DRAFTPERATURAN MENTERI KESEHATAN RIStandar Pelayanan LaboratoriumTuberkulosis

DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN …………………………………………………………… iKATA PENGANTAR DIREKTUR BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN …………………… iiTiIM PENYUSUN DAN KONTRIBUTOR …………………………………………………………………………………………………. iiiDAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ……………………………………………………………………………………………………. ivDAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No. …………………………………………………………………

TENTANG STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM TUBERKULOSIS

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA No. …………………………………………………..

TENTANG STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM TUBERKULOSIS

v

1

4

I PENDAHULUAN ……………………………………………………………………………………………………………………. 4A. LATAR BELAKANG ……………………………………………………………………………………………………………. 4B. TUJUAN …………………………………………………………………………………………………………………………. 4C. RUANG LINGKUP……………………………………………………………………………………………………………….. 5D. PENGERTIAN DAN BATASAN………………………………………………………………………………………………… 5

II PERAN LABORATORIUM DALAM MENDUKUNG PENGENDALIAN TB ………………………………………………….. 6A. KEBIJAKAN………………………………………………………………………………………………….............................. 6

1. Kebijakan Program Penanggulangan TB Nasional …………………………………………………………………….. 62. Kebijakan Pelayanan Laboratorium TB …………………………………………………………………………………. 8

B. STRATEGI…………………………………………………………………………………………………................................ 8C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TB………………………………………………………………………………………… 9

1. Pemeriksaan Mikroskopis BTA… …………………………………………………………………………………………. 82. Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaaan ………………………………………………………………………………… 93. Pemeriksaan M. tuberculosis lain …………………………………………………………………………………………… 9

III STANDAR UMUM PELAYANAN LABORATORIUM TB ………………………………………………………………………. 10A. TUJUAN………………………………………………………………………………………………........................................ 10B. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN………………………......................................................................................... 11C. STAF DAN PIMPINAN…………………………………………………………………………………………………………… 11D. FASILITAS DAN PERALATAN……………………......................................................................................................... 12E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR…………………………………………………………………………………………………. 12F. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN........................................................................................... 16G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU …………………………………………………………………………………… 16

IV STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB …………………………………………………………….. 17A. KETENAGAAN………………………………………………………………………………………………............................. 17B. SARANA DAN PRASARANA………………………........................................................................................................ 17C. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI……………………………………………………………………………………. 18D. METODE PEMERIKSAAN……………………............................................................................................................... 19E. PEMANTAPAN MUTU……….. 20

V STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN ………………………………………………… 21A. KETENAGAAN……………………………………………………………………………………………................................. 21B. SARANA DAN PRASARANA………………………........................................................................................................ 21C. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI …………………………………………………………………………………… 25D. PROSEDUR PEMERIKSAAN…………………….......................................................................................................... 29E. PENANGANAN LIMBAH ………………………………………………………………………………………………………. 29F. PEMANTAPAN MUTU…………………………………………………………………………………………………………… 30

VI PEMERIKSAAN LABORATORIUM TB LAINNYA ……………………………………………………………………………… 31A. PEMERIKSAAN ASAM NUKLEAT…………………………………………………………………...................................... 31B. PEMERIKSAAN ANTIBODI TERHADAP M. Tuberculosis………………………............................................................ 32C. PEMERIKSAAN INTERFERON ………………………………………………………………………………………………... 34

VII PENUTUP …………………………………………………………………………………………………………………………… 35

DAFTAR PUSTAKA

TIM PENYUSUN

Kementerian Kesehatan RI

Agus SusantoA.W Praptiwi

Ira IriantiEva Dian Kurniawati

Irfan EdiyantoSri Widyastuti

Wahyuni PrabayantiWiwi Ambarwati

Retno Kusumadewi

Kelompok Kerja Laboratorium TBAgus Sjahrurrachman

Endang WoroEndriyana SHarini JaniarIsak SolihinLia IswaraLisa Dewi

Ning RintiswatiRoni ChandraTintin Gartinah

KONTRIBUTOR

Dalwani BLK YogyakartaFransisca S RSP. Rotinsulu BandungLia Kusumawati RSUP Adam MalikNasrum MassiAndriansjah RukmanaKoesprijaniIta Andayani

Laboratorium NHCR MakassarMikrobiologi FK UIBBLK SurabayaBBLK Surabaya

Wahyu Dian M BBLK JakartaTina Kusumaningrum KNCV/TBCARE

Sekretariat :Subdit Bina Pelayanan Mikrobiologi dan ImunologiDirektorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan

Lampiran

Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor :

Tanggal:

STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM TUBERKULOSIS

I. PENDAHULUANA. LATAR BELAKANG

Penyakit tuberkulosis (TB) merupakan penyakit infeksi kronis dan menjadimasalah kesehatan masyarakat yang utama, sehingga di tingkat global telahdikembangkan rencana penanggulangan yang terprogram danberkesinambungan.

Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS danlaboratorium mempunyai peran penting untuk menegakkan diagnosis,pemantauan dan evaluasi pengobatan.

Tantangan di masa mendatang terhadap pelayanan laboratorium TB adalahkasus MDR dan XDR, ko-infeksi TB-HIV, serta pelayanan laboratoriumuntuk daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauan. Pada seseorang yangterinfeksi TB, maka ko-infeksi dengan HIV akan meningkatkan risikoprogresivitas menjadi TB aktif. Peningkatan prevalensi HIV di Indonesiamenjadi peluang untuk peningkatan metode pemeriksaan TB-HIV. Selain ituprogram pemerintah untuk daerah terpencil, perbatasan, dan kepulauanagar mendapat pelayanan yang bermutu perlu mendapat prioritas karenasituasi yang berbeda dengan daerah lain, menyangkut infrastruktur dangeografis.

Oleh karena itu, setiap laboratorium TB yang memberikan pelayananpemeriksaan TB baik yang paling sederhana yaitu pemeriksaan apusandahak secara mikroskopis maupun pemeriksaan baku standar yaitu biakandan uji kepekaan haruslah bermutu. Untuk menjamin pelaksanaanpemeriksaan laboratorium yang bermutu, perlu disusun suatuacuan/standar pelayanan laboratorium TB.

B. TUJUAN

Tujuan Umum:Sebagai acuan pelaksanaan peningkatan dan pengendalian mutu pelayananlaboratorium TB di setiap fasilitas pelayanan kesehatan.Tujuan Khusus:- Sebagai acuan pelaksanaan peningkatan dan pengendalian mutu

pelayanan laboratorium mikroskopis TB.

- Sebagai acuan pelaksanaan peningkatan dan pengendalian mutupelayanan laboratorium biakan dan uji kepekaan TB.

- Sebagai acuan pelaksanaan peningkatan dan pengendalian mutupelayanan laboratorium biomolekuler TB.

C. RUANG LINGKUP DAN SASARAN

Ruang lingkup Standar Pelayanan Laboratorium TB ini dibatasi padapelayanan pemeriksaan laboratorium TB secara mikroskopis, biakan, ujikepekaan M. Tuberkulosis dan pemeriksaan biomolekuler TB yang meliputiKetenagaan, Sarana dan Prasarana, Peralatan, Bahan habis pakai, Metodepemeriksaan, Pemantapan Mutu.

Sasarannya adalah seluruh laboratorium yang memberikan pelayananpemeriksaan TB secara mikroskopis, biakan, uji kepekaan dan biomolekulerM. tuberkulosis.

D. PENGERTIAN DAN BATASAN

BSCBTADOTS

:::

Biosafety CabinetBatang Tahan AsamDirectly Observed Treatment Shortcourse

ISTC

IUATLD

Jejaringlaboratorium TB

K3Laboratorium TB

:

:

:

::

International Standard for Tuberculosis Care,Standar Internasional PenangananTuberkulosisInternational Union Against Tuberculosis andLung DiseasesSistem yang menggambarkan kerja sama danalur rujukan di antara berbagai laboratoriumTBKesehatan dan Keselamatan KerjaLaboratorium yang melakukan pemeriksaanM. tuberculosis

MDRPemantapan mutulaboratorium

::

Multi Drug Resistancesuatu sistem yang dirancang untukmeningkatkan dan menjamin mutu sertaefisiensi pemeriksaan laboratorium secaraberkesinambungan sehingga hasilnya dapatdipercaya

PRMPPMSPOSupervisi

Tes panel

Uji silang

::::

:

:

Puskesmas Rujukan MikroskopisPuskesmas Pelaksana MandiriStandar Prosedur Operasional, prosedur bakukegiatan monitoring langsung dan pembinaanuntuk mempertahankan kompetensi standarmelalui on the job trainingkegiatan PME untuk menilai kinerja sebuahlaboratorium oleh laboratorium rujukan yangmempunyai kewenangan dan kompetensikegiatan pemeriksaan kembali hasil

XDR :

pemeriksaan oleh laboratorium rujukan ujisilang yang telah ditunjuk terhadap sediaandahak yang telah diperiksa oleh laboratoriumdiagnostik TBExtensively Drug Resistance

II. PERAN LABORATORIUM DALAM MENDUKUNG PROGRAM PENGENDALIANTBA. KEBIJAKAN

1. Kebijakan Program Penanggulangan TB Nasional

- Penanggulangan TB dilaksanakan sesuai dengan asas desentralisasiyaitu kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program yangmeliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi sertamenjamin ketersediaan sumber daya manusia, sarana, danprasarana.

- Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan strategiDOTS serta pengembangan strategi DOTS untuk peningkatan mutupelayanan, kemudahan akses, penemuan dan pengobatan sehinggamampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB-MDR.

- Penanggulangan TB dilaksanakan oleh seluruh fasilitas pelayanankesehatan, meliputi puskesmas, Rumah Sakit Umum pemerintah danswasta, Rumah Sakit Paru, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat(BBKPM), Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM), klinikpengobatan lain serta Dokter Praktik Swasta (DPS).

- Peningkatan kemampuan laboratorium di berbagai tingkat pelayananditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan dan jejaring.

2. Kebijakan Pelayanan Laboratorium TB

Program penanggulangan penyakit TB di Indonesia dilaksanakan denganmenerapkan strategi DOTS yang mencakup lima komponen kunci diantaranya adalah pemeriksaan mikroskopis dahak untuk diagnosis TB.Sedangkan untuk monitoring dan evaluasi pengobatan serta deteksi dinipada kasus kekebalan ganda obat anti TB, diperlukan pemeriksaanbiakan dan uji kepekaan kuman TB terhadap obat anti TB.

Seiring dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)kedokteran, iptek pemeriksaan laboratorium TB juga mengalamiperkembangan. Adanya alternatif pemeriksaan laboratorium TB sepertirapid (immuno assay), rapid biakan, dan lain-lain masih perlu divalidasiterlebih dahulu oleh ahli laboratorium di Indonesia dan ditetapkan olehpemerintah sebelum digunakan secara luas.

a. Organisasi Laboratorium TB

Bagan struktur organisasi laboratorium TB dapat berdiri sendiri ataumerupakan bagian dari pelayanan laboratorium yang sesuai denganbagan struktur organisasi fasilitas pelayanan kesehatan.

b. Jejaring Laboratorium TB

Pelayanan laboratorium TB umumnya merupakan bagian daripelayanan laboratorium atau terintegrasi di fasilitas pelayanankesehatan masing-masing, untuk itu jejaringnya mengacu pada SKMenkes No. 364/Menkes/SK/V/2009 tentang PedomanPenanggulangan Tuberkulosis.

Penjelasan mengenai implementasi peran dan fungsi laboratorium TB dalamsetiap jenjang pelayanan secara lebih rinci terdapat di dalam Pedoman Jejaringdan Pemantapan Mutu Mikroskopis TB.

c. Upaya Penguatan Jejaring Laboratorium TB

1) Upaya penguatan jejaring laboratorium TB dilaksanakan melaluikerja sama pusat dan daerah, sesuai tugas pokok dan fungsiinstitusi dengan melibatkan ahli dalam bidang terkait.

2) Upaya peningkatan SDM teknis laboratorium dilaksanakan melaluipendidikan dan pelatihan, kalakarya, supervisi dengan melibatkanberbagai institusi di dalam dan luar negeri.

: Pembinaan & pengawasan mutu

: Rujukan pelayanan

: mekanisme rujukan

LABORATORIUM RUJUKAN TBSUPRA NASIONAL

PUSAT MIKROSKOPIS TB : PRM, PPM Rumah Sakit Laboratorium Swasta

PUSAT FIKSASI SEDIAAN TB :

Puskesmas Satelit (PS)

LAB. RUJUKAN TB PROVINSI

LAB. RUJUKAN CROSS CHECK

(Intermediate TB Laboratory)

LABORATORIUM RUJUKAN TBNASIONAL

LABORATORIUM RUJUKAN TBSUPRA NASIONAL

3) Pemantapan mutu laboratorium TB dilaksanakan secaraberjenjang dan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan setempat.

B. STRATEGI

Pelayanan laboratorium untuk mendukung program penanggulangan TBnasional diperlukan strategi yaitu:

1. Meningkatkan koordinasi dan kerja sama Pusat dan daerah, lintasprogram dan sektor terkait termasuk organisasi profesi dan asosiasilaboratorium.

2. Menerapkan sistem rujukan laboratorium mikroskopis TB, biakan, danuji kepekaan sesuai standar.

3. Memperkuat sumber daya manusia dalam pemeriksaan mikroskopis,biakan, dan uji kepekaan.

4. Penetapan laboratorium rujukan uji silang pertama, provinsi dannasional untuk laboratorium TB.

5. Pelaksanaan kesehatan dan keselamatan kerja laboratorium sesuaistandar pada seluruh laboratorium yang menyelenggarakanpemeriksaan laboratorium TB.

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium TB.7. Penerapan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

sesuai standar.8. Penyelenggaraan sertifikasi laboratorium TB.9. Validasi dan penapisan metode baru pemeriksaan laboratorium TB.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM TB

Diagnosis TB merupakan diagnosis mikrobiologi atas kasus yang secaraklinis menjadi tersangka TB. Secara teoritis, pemeriksaan laboratoriumuntuk TB dapat berupa:

1. Pemeriksaan mikroskopis BTASelain dengan pewarnaan ZN, pemeriksaan mikroskopis dapat jugadengan menggunakan mikroskop fluoresen dengan pengecatan auramin.

Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresen dapat dilakukan padalaboratorium dengan beban kerja yang tinggi (mengerjakan lebih dari20-30 spesimen/orang/hari), tetapi memerlukan keterampilan khusus,bahan dan peralatan yang lebih mahal, serta pengelolaan limbah yanglebih rumit. Selain itu, sistem pemantapan mutu pemeriksaaan inibelum tersedia di Indonesia.

2. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaanPemeriksaan ini dapat menggunakan media padat dan cair.

3. Pemeriksaan biomolekuler M. TuberculosisPemeriksaan biomolekuler contohnya: pemeriksaan asam nukleat M.tuberculosis

4. Pemeriksaan serologi M. tuberculosis

Pemeriksaan serologi contohnya: pemeriksaan respon imun terhadapinfeksi M. tuberculosis

Agar pelayanan kesehatan bermutu tinggi, jenis pemeriksaan yang benaradalah pemeriksaan yang sudah divalidasi dengan luas dan terbuktihasilnya baik.

III. STANDAR UMUM PELAYANAN LABORATORIUM TB

A. TUJUAN

Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium TB di fasilitas pelayanankesehatan melalui penerapan strategi DOTS secara optimal denganmengupayakan penegakan diagnosis serta evaluasi pengobatan secarabermutu.Kriteria:

1. Setiap pelayanan laboratorium TB dengan strategi DOTS bagi pasien TBberdasarkan standar pelayanan yang telah ditetapkan oleh ProgramPenanggulangan Tuberkulosis Nasional.

2. Setiap pelayanan laboratorium TB juga berdasarkan InternationalStandard for Tuberculosis Care (ISTC) atau Standar InternasionalPenanganan Tuberkulosis terbaru.

B. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium TB menggunakan sistemadministrasi dan pengelolaan organisasi serta dokumen yang terkendali dandievaluasi.Kriteria:

1. Bagan organisasi laboratorium TB dapat berdiri sendiri atau merupakanbagian dari pelayanan laboratorium.

2. Uraian tugas setiap pelaksana pelayanan pemeriksaan laboratorium TBmemuat tugas, kewenangan dan hubungan kerja dengan unit pelayananlain. Bagan organisasi dan uraian tugas ini diketahui oleh setiap tenagapelaksana.

3. Rencana kegiatan pelayanan laboratorium TB disusun oleh penanggungjawab bersama tenaga teknis minimal sekali tiap tahun dan meliputiperencanaan dan pengembangan pelayanan, kebutuhan bahan, media,reagen, obat, pelatihan internal maupun eksternal.

4. Hasil pemeriksaan laboratorium TB dilaporkan dengan format bakupada Buku Pedoman Penanggulangan TB Nasional.

5. Ada pencatatan harian yang akurat dan lengkap.6. Ada pencatatan harian tentang spesimen yang diterima dan dikirim.

Pencatatan berisi informasi sebagai berikut:

a. nomor urut laboratorium, nomor rekam medik, dan identifikasi lainb. identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)c. tanggal spesimen diambild. tanggal spesimen diterima/dikirim

e. kualitas spesimen yang diterimaf. tanggal spesimen diperiksag. nama pemeriksah. pemeriksaan atau prosedur pelaporan

7. Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan laboratorium TB sesuai denganprosedur baku (Standar Prosedur Operasional/SPO), dengankomputerisasi arsip atau hardcopy berupa log book.

C. STAF DAN PIMPINAN

Laboratorium yang melakukan pelayanan pemeriksaan TB mempunyaitenaga teknis dan penanggung jawab.Penanggung jawab dapat dirangkap oleh pimpinan laboratorium ataufasilitas pelayanan kesehatan.1. Uraian tugas:

a. Penanggung jawab laboratorium TB mempunyai tugas:- menjamin tersedianya perencanaan kegiatan laboratorium TB

meliputi sarana prasarana, tenaga, dan prosedur tetap.- menjamin terlaksananya kegiatan pemeriksaan laboratorium TB

sesuai prosedur tetap.- melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan pemeriksaan

laboratorium TB.- melakukan upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan

laboratorium TB.- mendorong partisipasi staf lain dalam pengembangan laboratorium

TB.- menjamin peningkatan pengetahuan dan keterampilan petugas.- menjamin pelaksanaan keselamatan dan kerja (K3) laboratorium

TB.b. Tenaga teknis laboratorium TB mempunyai tugas:

- menerapkan prosedur tetap pemeriksaan laboratorium TB.- mengikuti pelatihan dan kalakarya tentang laboratorium TB.- melakukan rekapitulasi data.- melaksanakan K3 laboratorium TB.

2. Kriteria:

a. Diadakan pertemuan rutin untuk menjamin adanya hubungan baikdalam pelayanan laboratorium TB maupun dengan unit pelayanan laindari fasilitas pelayanan kesehatan.

b. Kualifikasi tenaga berdasarkan pendidikan.c. Jumlah tenaga teknis yang dibutuhkan tergantung pada besarnya

beban kerja.

D. FASILITAS DAN PERALATAN

Pelayanan laboratorium TB menggunakan sarana dan prasarana yangmemenuhi persyaratan untuk melakukan pemeriksaan yang bermutu.Kriteria:

1. Ruang kerja ditata dengan baik sehingga memaksimalkan kinerja danmenjamin dan keselamatan kerja.

2. Tersedia sarana pengelolaan limbah.

3. Tersedia sumber air bersih mengalir.4. Tersedia sumber listrik yang baik dan aman, voltase yang stabil dan

dapat dimonitor.5. Tersedia meja kerja laboratorium yang adekuat.6. Bahan-bahan yang berbahaya harus disimpan sesuai prosedur.

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Pelayanan laboratorium TB dilakukan berdasarkan kebijakan dan prosedurbaku/SPO untuk setiap kegiatan secara keseluruhan sejak persiapanspesimen, pemeriksaan spesimen, sampai dengan pelaporan hasilpemeriksaan, serta menggunakan metode yang memenuhi persyaratanmutu untuk memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium TB yang dapatdipercaya dan tepat waktu serta bermanfaat untuk pengelolaan pasien.

Dalam menetapkan kebijakan dan prosedur, seluruh tenaga pelaksana ikutberperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah-langkah dasar,keputusan dan peraturan, serta pelayanan laboratorium TB yang sesuaidengan strategi DOTS dan ISTC.

Kriteria:

1. Adanya kebijakan dan prosedur tertulis yang menjadi acuan pokok bagisemua tenaga pelaksana dalam melaksanakan tugas sehari-hari.

2. Kebijakan dan prosedur dapat ditinjau kembali sesuai denganstandar/pedoman yang berlaku.

3. Kebijakan mutu pelayanan dengan melaksanakan pemantapan mutuinternal (PMI), mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME),dan melaksanakan peningkatan mutu.

a. Pemantapan Mutu Internal dilaksanakan dengan melakukan antaralain:

- Penjaminan ketersediaan alat, reagensia yang berkualitas danmelakukan uji fungsi.

- Pemakaian bahan kontrol yaitu sediaan BTA positif dan negatifserta kuman kontrol.

- Penjaminan SDM yang terlatih, terampil dan patuh terhadapprotap pelayanan setempat.

- Pemantauan kinerja dan pemberian koreksi atas kesalahanlaboratorium oleh pimpinan.

b. Pemantapan Mutu Eksternal terdiri dari:

- Uji silang atau cross check metode LQAS (Lot Quality AssuranceSystem).

- Uji/tes panel atau proficiency test.- Supervisi atau on site evaluation.

c. Peningkatan Mutu

Peningkatan mutu dilaksanakan secara yang terus menerus olehlaboratorium sebagai tindak lanjut evaluasi hasil PMI dan PME untukmemperbaiki kinerja laboratorium.

4. Prosedur terdiri dari:a. Prosedur pendaftaran

- Pendaftaran pasien pada laboratorium TB menggunakan formatbaku.

- Ada prosedur tertulis mengenai cara mengumpulkan spesimenuntuk menjamin mutu spesimen.

- Pengambilan spesimen harus diambil secara benar denganmemperhatikan waktu, lokasi, volume, cara, dan wadah spesimen.

- Pemberian identitas pasien dan/atau spesimen merupakan halyang penting.

b. Prosedur penanganan spesimen

- Petugas penerimaan spesimen harus memeriksa kesesuaianantara spesimen yang diterima dengan formulir permintaanpemeriksaan dan mencatat kondisi spesimen tersebut pada saatditerima antara lain volume, warna, dahak/ludah dan lain-lain.

- Spesimen yang tidak sesuai atau tidak memenuhi syarathendaknya ditolak.

- Jika spesimen yang diterima tidak memenuhi syarat, maka perludicatat dalam buku penerimaan spesimen dan menginformasikankembali menggunakan formulir hasil pemeriksaan.

c. Prosedur pemeriksaan

Semua pemeriksaan yang dilakukan pada pelayanan laboratorium TBharus dilakukan oleh petugas yang terlatih dan terampil denganmenggunakan prosedur yang telah ditetapkan.

d. Prosedur verifikasi hasil

Verifikasi merupakan tindakan pencegahan terjadinya kesalahandalam melakukan kegiatan laboratorium mulai dari tahap pra analitiksampai dengan melakukan pencegahan ulang setiap tindakan/prosespemeriksaan (ketelusuran/pembuktian hasil).

e. Prosedur pemeliharaan dan perbaikan alat

- Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan(Instruction manual) yang disediakan oleh pabrik yangmemproduksi alat tersebut. Petunjuk penggunaan tersebut padaumumnya memuat cara operasional dan hal-hal lain yang harusdiperhatikan.

- Cara penggunaan atau cara pengoperasian masing-masingjenis peralatan laboratorium harus ditulis dalam instruksi kerja.

- Pada setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan sesuaidengan petunjuk penggunaan, yaitu semua kegiatan yangdilakukan agar diperoleh kondisi yang optimal, dapat beroperasi

dengan baik dan tidak terjadi kerusakan. Kegiatan tersebut harusdilakukan secara rutin untuk semua jenis alat.

- Untuk itu setiap alat harus mempunyai kartu pemeliharaan yangdiletakkan pada atau di dekat alat tersebut yang mencatat setiaptindakan pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-kelainanyang ditemukan. Bila ditemukan kelainan, maka hal tersebutharus segera dilaporkan kepada penanggung jawab alat untukdilakukan perbaikan.

- Peralatan laboratorium harus diuji dan dikalibrasi secara berkalaoleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) dan/atauinstitusi pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang.

f. Prosedur pengadaan dan penyimpanan bahan-bahan laboratoriumPengadaan bahan laboratorium harus mempertimbangkan hal-halsebagai berikut:

1) Tingkat persediaanPada umumnya tingkat persediaan harus selalu sama denganjumlah persediaan yaitu jumlah persediaan minimum ditambahjumlah safety stock.

Tingkat persediaan minimum adalah jumlah bahan yangdiperlukan untuk memenuhi kegiatan operasional normal, sampaipengadaan berikutnya dari pembekal atau ruang penyimpananumum.

Safety stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus adauntuk bahan-bahan yang dibutuhkan atau yang sering terlambatditerima dari pemasok.

Buffer stock adalah stok penyangga kekurangan reagen dilaboratorium.

Reserve stock adalah cadangan reagen/sisa.

2) Perkiraan jumlah kebutuhan

Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasarkan jumlahpemakaian atau pembelian bahan dalam periode 6 - 12 bulanyang lalu dan proyeksi jumlah pemeriksaan untuk periode 6 - 12bulan untuk tahun yang akan datang. Jumlah rata-ratapemakaian bahan untuk satu bulan perlu dicatat.

3) Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan (deliverytime)

Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampaibahan diterima dari pemasok perlu diperhitungkan, terutamauntuk bahan yang sulit didapat.

Prosedur penyimpanan

Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secaracermat dengan mempertimbangkan:

1) Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah:- Pertama masuk -pertama keluar (FIFO - first in first out), yaitu

bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harusdigunakan lebih dahulu.

- Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu (FEFO – first expiredfirst out), hal ini untuk menjamin barang tidak rusak akibatpenyimpanan yang terlalu lama.

2) Tempat penyimpanan3) Suhu/kelembaban4) Sirkulasi udara5) Incompatibility/bahan kimia yang tidak boleh bercampur

g. Prosedur audit internal

Tim pengendali mutu melakukan audit internal secara periodikminimal sekali dalam 1 tahun.Hasil audit dilaporkan ke atasan, kemudian dibuat rencana/jadwaltindakan perbaikan.Tindakan perbaikan dilakukan sesuai dengan rencana.

h. Prosedur sistem pengendalian dokumen

Semua SPO diberi nomor dan disahkan oleh pimpinan.SPO didistribusikan kepada petugas terkait. Jika ada perubahanprosedur harus didokumentasikan, direvisi atau ditarik/diganti yangbaru sehingga semuanya terkendali.

i. Prosedur pengamanan pada keadaan darurat

1) Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)2) Sistem tanda bahaya3) Sistem evakuasi4) Alat komunikasi darurat baik di dalam atau ke luar laboratorium5) Sistem informasi darurat6) Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat7) Alat pemadam kebakaran, masker, pasir dan sumber air terletak

pada lokasi yang mudah dicapai8) Tersedia alat seperti kampak, palu, obeng, tangga dan tali9) Nomor telepon ambulan, pemadam kebakaran dan polisi di

setiap ruang laboratorium.

j. Prosedur penanganan limbah

1) Ada prosedur pemisahan limbah infeksius dan non infeksius,baik padat maupun cair dan prosedur penanganan limbah.

2) Ada pencatatan dan pelaporan pemusnahan limbah.

k. Prosedur tindakan perbaikan

Kondisi-kondisi yang perlu diperhatikan dalam rangka pencegahanterjadinya kesalahan di laboratorium adalah dengan melaksanakanpraktik laboratorium yang benar, meliputi:- Perencanaan- Pelaksanaan

- Pengumpulan data- Analisis data- Identifikasi masalah- Tindakan pemecahan masalah- Pemantauan yang berkesinambungan

F. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pimpinan laboratorium atau pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan selalumenunjukkan komitmen dalam mendukung pendidikan berkelanjutan(continuing professional development) khusus bagi petugas laboratorium TB,baik mengenai pelatihan manajemen maupun teknis laboratorium TB.Kriteria:

1. Ada analisis kebutuhan pelatihan manajemen, teknis dan pendidikandalam rangka pengembangan pelayanan laboratorium TB yang dibuatsecara periodik.

2. Ada program pendidikan berkelanjutan sesuai kebutuhan pelayananlaboratorium TB serta menyediakan kepustakaan yang baik.

3. Petugas teknis yang bekerja di laboratorium TB harus sudah mendapatpelatihan yang tersertifikasi.

G. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Penilaian kinerja pelayanan laboratorium TB dilakukan berdasarkanprosedur baku evaluasi dan pemantapan mutu.

Pemantapan mutu pelayanan laboratorium TB merupakan suatu sistemyang disusun secara berkesinambungan untuk meningkatkan reliabilitas,dan efisiensi pemeriksaan sebagai alat diagnostik dan pemantauan hasilpengobatan.

Pemantapan mutu laboratorium TB sangat diperlukan agar diagnosispenyakit TB dapat dipertanggungjawabkan mutunya.

Pemantapan mutu internal dievaluasi oleh tim pengendali mutulaboratorium yang bersangkutan.Kriteria:

1. Evaluasi mutu pelayanan dengan pemantapan mutu.Pemantapan mutu internal mencakup semua aspek laboratorium dandidokumentasikan.Semua laboratorium TB mengikuti program pemantapan mutu eksternalyang telah diakui untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan.Kegiatan peningkatan mutu laboratorium TB didokumentasikan.

2. Evaluasi cakupan pelayananHal ini dilakukan untuk mengetahui sejauh mana rujukan yangditerima dan spesimen yang dirujuk oleh bagian laboratorium TB,jumlah dan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan.

3. Evaluasi efektivitas dan efisiensi pelayananAdanya kontrol sosial dengan menyediakan kotak saran atau kuesionerpelayanan laboratorium TB.

IV. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB

A. KETENAGAAN

- Dipimpin oleh 1 (satu) orang minimal D3 kesehatan sebagai penanggungjawab.

- Petugas teknis adalah analis kesehatan yang telah terlatih mikroskopislaboratorium TB, jumlah tenaga disesuaikan dengan beban kerja 15-20slide/orang/hari.

- Petugas teknis di puskesmas satelit minimal SMAK/SMU yang terlatih.- Petugas administrasi minimal SMU/sederajat.

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Tata Ruang

a. Lokasi

Laboratorium pemeriksaan mikroskopis TB sebaiknya terpisah daribagian laboratorium pemeriksaan lainnya, apabila hal itu tidakdimungkinkan setidaknya tersedia area khusus yang terpisah untukpemeriksaan mikroskopis TB. Area tersebut harus cukup lapangdengan dinding, langit-langit dan lantai yang terbuat dari bahanyang tidak berpori, mudah dibersihkan dan didesinfeksi serta tahanterhadap bahan-bahan kimiawi yang digunakan dalam pemeriksaanTB.

b. Ventilasi

Laboratorium pemeriksaan mikroskopis TB mempunyai ventilasi yangbaik untuk mencegah tertularnya petugas laboratorium dari dropletnuclei di udara.

Luas ventilasi = 1/3 x luas lantai.

Letak jendela/lubang angin tidak menyebabkan turbulensi aliranudara di dalam ruangan, tetapi angin yang masuk langsungmembawa udara ke luar.

Jika menggunakan AC dianjurkan tetap menggunakan exhaust fan.

c. Infrastruktur

Ketersediaan dan ketentuan infrastruktur sesuai dengan pedomanK3.

Tersedia air bersih mengalir, listrik, sanitasi dan pengolahan limbahdan penyediaan peralatan yang diperlukan dalam laboratorium TB,termasuk alokasi sumber daya listrik.

Bak cuci tangan diletakkan dekat pintu ruang laboratorium dan tidakboleh dipakai untuk pembuangan limbah infeksius dan pencucianalat.

d. Pintu laboratorium TB jangan dibiarkan dalam keadaan terbuka.

2. Jenis ruangan laboratorium mikroskopis TB:

a. Ruangan pengambilan dahak

Pengambilan dahak atau tindakan induksi dahak untuk pasien-pasien dengan risiko tinggi sebaiknya dilakukan di tempat khususatau ruang terbuka jauh dari lalu lalang orang. Sebaiknya mendapatsinar matahari langsung pada jam-jam pengambilan spesimen dahak.Disediakan pula sarana cuci tangan dengan pasokan air mengaliryang cukup dan sabun cair pencuci tangan.

b. Ruang pemeriksaan mikroskopis TB ditata sebagai berikut:

1) area bersih

Merupakan tempat kegiatan administrasi.

2) area setengah kotor

Merupakan tempat penerimaan spesimen dan pembacaanmikroskopis.

3) area kotor

Merupakan tempat pembuatan sediaan dahak, pengecatan, danpengelolaan sementara limbah infeksius.

Tabel 1. Persyaratan minimal bangunan laboratorium mikroskopis TB

NO JENIS KELENGKAPAN SYARAT MINIMAL1 Gedung Permanen2 Ventilasi 1/3 x luas lantai3 Penerangan (listrik) Ada4 Air mengalir bersih Ada5 Tata Ruang/Area :

a. Ruang tunggub. Ruang pengambilan dahakc. Ruang administrasid. Ruang kerja

Ada

Ada

Ada

Ada6 Tempat penampungan/pengolahan Ada

sementara limbah cair/padat

B. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

- Mikroskop binokuler- Bak pewarnaan dan rak

pengering- Pinset- Sulut api- Lampu spiritus- Timer- Kotak sediaan- Pot dahak- Reagensia ZN- Rak penyimpanan reagen ZN

- Lemari mikroskop dengan lampu5W

- Kaca sediaan (frosted end slide)- Tissu- Kertas lensa- Minyak imersi- Eter alkohol- Pensil/marker- Lidi bambu- Kertas saring

Puskesmas satelit tidak perlu tersedia mikroskop, bak pewarnaan dan rakpengering.

Bahan dan reagen yang digunakan untuk pemeriksaan laboratorium harusmempunyai kualitas yang baik untuk memperoleh hasil pemeriksaan yangcepat, tepat, dan dapat dipercaya.

Bahan dan reagen tersebut harus sesuai dengan metode yang dipilih.

Reagen untuk pemeriksaan mikroskopis TB adalah reagen Ziehl Neelsendengan bahan baku reagen sebagai berikut :

- fuchsin for microscopy certified for staining- hydrochloric acid fuming 37%- phenol p.a- methylene blue for microscopy certified for staining- ethanol 96% p.a- aquadest

D. METODE PEMERIKSAAN

Spesimen dahak diperiksa 3 kali berturut-turut dengan dahak diambil 3kali yaitu dahak sewaktu (S), dahak pagi (P), dan dahak sewaktu (S) dalamjangka waktu 2 hari berturut-turut.

Spesimen cairan dapat berupa dahak dan dapat pula berupa :

- cairan pleura - cairan serebrospinal

- bilasan bronkus - bilasan lambung

- urin - bilasan bronko alveolar

- faeces

- jaringan biopsi (termasuk biopsi aspirasi jarum halus)

Pemeriksaan apusan dahak dan spesimen lain secara mikroskopis langsungdilakukan dengan pengecatan Ziehl Neelsen. Pembacaan sediaan dahakdilakukan dengan menggunakan skala IUATLD.

Tabel 2. Pembacaan skala IUATLD

Pembacaan InterpretasiTidak ditemukan BTA dalam 100 lapangpandang

Negatif

Ditemukan 1 - 9 BTA dalam 100 lapang pandang ScantyDitemukan 10 – 99 BTA dalam 100 lapangpandang

1+

Ditemukan 1 – 10 BTA dalam 1 lapang pandang,periksa minimal 50 lapang pandang

2+

Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang,periksa minimal 20 lapang pandang

3+

E. PEMANTAPAN MUTU

Pemantapan Mutu Internal (PMI) harus dilakukan dengan:

- Penjaminan pelaksanaan pemeriksaan sesuai prosedur tetap- Uji mutu reagen- Penyediaan bahan kontrol- Pengadaan dan pemeliharaan alat

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) diikuti oleh semua laboratoriummikroskopis TB dengan uji silang berkala, tes panel dan supervisi.

V. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN

A. KETENAGAAN

Laboratorium TB yang melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaanharus memiliki sumber daya laboratorium yang memungkinkan proseskegiatan praktik laboratorium dapat berjalan lancar, berkualitas dan amanbagi pekerja serta lingkungan.

Sumber daya manusia disusun berdasarkan kompetensi teknis/latarbelakang pendidikan dan beban kerja.

1. Penanggung Jawab:

1 (satu) orang Dokter Spesialis Patologi Klinik/Mikrobiologi Klinik

2. Tenaga Teknis:

DIII Ahli Madya Analis Kesehatan terlatih laboratorium TB

a. Jumlah tenaga teknis untuk pembuatan media 1 orang, dibantu oleh 1orang tenaga pekarya.

b. Jumlah tenaga teknis untuk biakan dan identifikasi disesuaikandengan beban kerja 20 biakan/orang/hari.

c. Jumlah tenaga teknis untuk uji kepekaan disesuaikan dengan bebankerja 10 pasien/orang/hari.

3. Petugas pencatatan dan pelaporan:1 (satu) orang, minimal SLTA

B. SARANA DAN PRASARANA1. Tata Ruang

Laboratorium biakan dan uji kepekaan TB mempunyai beberapa ruangyang saling berhubungan sebagai berikut:

a. Vestibule weatherRuang yang difungsikan sebagai penghalang udara dari luar ke dalamlaboratorium. Ruang ini harus dikosongkan dari berbagai macamperalatan. Ukuran Vestibule weather ± 10 m2.

b. AnteroomRuang yang memisahkan lingkup kegiatan pemeriksaan dan aksesdengan ruang kegiatan laboratorium yang lain. Ukuran anteroom ±10 -15 m2.

Vestibule weather dan anteroom hanya dipersyaratkan untuklaboratorium yang melakukan pemeriksaan uji kepekaan.c. Ruang kerja utama

Ukuran ruang kerja utama laboratorium biakan cukup 50 m2,sedangkan laboratorium uji kepekaan 80 m2.Peletakan alat-alat pada ruang kerja utama, dengan memperhatikanarea bersih dan kotor sebagai berikut:

1) area bersih: Lemari penyimpanan mikroskop Lemari penyimpanan BHP (bahan habis pakai) Refrigerator untuk reagen dan media steril Meja pemeriksaan mikroskopis Lemari dokumen peralatan dan hasil pemeriksaan

2) Area kotor: Inkubator Sentrifus BSC (rekomendasi WHO: untuk biakan dan uji kepekaan

menggunakan BSC klas IIa dengan timbal duct untukmembuang udara kotor dari ruangan laboratorium)

Refrigerator tempat spesimen Otoklaf Timbangan untuk uji kepekaan LJ Bak pewarnaan Freezer -70°C tempat penyimpanan isolat Xpert MTB/RIF (jika ada) MGIT (jika ada)

Gambar 1. Contoh Denah laboratorium sederhana untuk biakan dan ujikepekaan M. Tuberculosis

Keterangan:A : Vestibule weatherB : AnteroomC : Ruang Kerja UtamaW : WastafelAC: Air ConditionEXT: Exhaust fanPT: Pass Through

1. Meja spesimen/spesimen2. Lemari penyimpanan BHP (bahan habis pakai)3. Refrigerator untuk reagen dan media steril (bersih)4. Lemari penyimpanan mikroskop5. Meja pemeriksaan mikroskopis6. Lemari dokumen peralatan dan hasil pemeriksaan7. Bak pewarnaan8. Deep Freezer -70°C9. Sentrifus10.BSC

11.Timbangan untuk uji kepekaan LJ12.BSC13.Otoklaf14.Refrigerator tempat spesimen15.Inkubator16.Inkubator17.Eye washer18.Meja kerja pembacaan pembacaan biakan dan uji kepekaan19.Xpert MTB/RIF20.MGIT

Untuk laboratorium pemeriksa biakan, otoklaf dapat diletakkan di luarruang laboratroium, namun harus memperhatikan akses transportasipembuangan limbah (wadah tertutup dan aman selama transportasidari laboratorium menuju otoklaf).

Sedangkan pada laboratorium uji kepekaan, peletakan otoklaf harus didalam ruang laboratorium.

Catatan: Perlu ada pembatasan akses keluar masuk ruang laboratoriumpemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis.

Dengan bagan tata ruang seperti di atas diharapkan kegiatan di laboratoriumbiakan dan uji kepekaan M. tuberculosis dilaksanakan dengan mudah danmenjamin keselamatan dan kerja. Jika petugas laboratorium kidal, pengaturandapat ditata seperti bayangan kaca.

Pembagian ruangan laboratorium yang berbentuk memanjang dapat dilakukanseperti contoh berikut:

Gambar 2. Contoh Denah laboratorium biakan dan uji kepekaan denganbentuk memanjang

Keterangan:A : Vestibule weatherB : AnteroomC : Area bersihD : Area kotor

Catatan: Modifikasi rancangan ruang laboratorium dapat saja dilakukansepanjang kaidah-kaidah keselamatan dan kerja di laboratorium diperhatikan.

2. Ventilasi

Infeksi oleh M. tuberculosis bersifat airborne, maka pengaturan aliranudara menjadi sangat penting. Udara harus mengalir dari tempat yangpaling bersih dan dikeluarkan dari tempat paling kotor/tercemar.

Udara yang dikeluarkan dari laboratorium ke lingkungan sebaiknya telahmelalui filter bakteri dengan arah menjauhi tempat berkumpul orangbanyak, pemukiman dan lalu lalang. Sirkulasi udara di laboratoriumharus dilakukan melalui pertukaran udara minimal 6 - 12 kali per jam,dengan cara ini 99% partikel akan dibuang dalam 30 - 45 menit.

Jika menggunakan AC dianjurkan tetap menggunakan exhaust fan yangmempunyai kapasitas minimal 23,6 liter per detik.

Penempatan AC harus memperhatikan aliran udara yang keluar dari AC,agar tidak mengganggu tirai udara yang terdapat dalam BSC.

3. InfrastrukturKetersediaan dan ketentuan infrastruktur sesuai dengan pedoman K3.Tersedia air bersih mengalir, listrik, sanitasi dan pengolahan limbah danpenyediaan peralatan yang diperlukan dalam laboratorium TB, termasukalokasi sumber daya listrik.Bak cuci tangan diletakkan dekat pintu keluar dari ruang laboratoriumdan tidak boleh dipakai untuk pembuangan limbah infeksius danpencucian alat.

Ruang laboratorium biakan dan uji kepekaan TB harus memenuhi syaratsebagai berikut:

1. LantaiTidak mempunyai sambungan, dengan demikian tidak memakai bahankeramik. Sebaiknya memakai bahan epoksi yang tahan asam dan basakuat. Pertemuan lantai dan dinding tidak bersudut.

2. DindingTerbuat dari bahan yang mudah dibersihkan, permukaan rata, catdinding berwarna terang, tidak mengkilat. Pertemuan antar dindingtidak bersudut agar mudah dibersihkan.

3. PintuDilengkapi dengan alat yang dapat otomatis menutup pintu, dibuat daribahan yang mudah dibersihkan dan tidak boleh terbuat dari kayu.Letak pintu harus mempertimbangkan kemudahan evakuasi dalamkeadaan darurat.

Ukuran pintu dibuat dengan memperhatikan kemudahan memasukkanalat-alat laboratorium, ± 2,5 x 1,5 m2.

Pintu yang membatasi vestibule weather, anteroom dan ruang kerjautama dibuat dengan sistem interlocking, sehingga hanya satu pintuyang dapat terbuka pada waktu bersamaan.

4. TanggaBila ruang laboratorium TB terletak di lantai atas, maka tangga harusaman untuk dilalui orang (pegangan pada kedua sisi, tidak licin, ruangtangga terang dan dapat dilalui paling sedikit oleh 2 orang secaraberdampingan).

5. Bak cuci alatBak ini harus cukup besar dan dalam untuk menampung alat-alat yangsedang dicuci (panjang 1 m, lebar 75 cm, dalam 50 cm), dibuat daribahan yang kuat agar tidak mudah bocor (porselin, stainless),permukaan rata dan mudah dibersihkan.

6. Bak pewarnaanBak ini khusus dipakai untuk proses pewarnaan sediaan BTA darispesimen langsung dan sediaan dari isolat untuk identifikasi M.tuberculosis.Kedalaman bak 30-50 cm, sehingga mencegah percikan air keluar.Dibuat dari bahan yang tidak mudah bocor, kuat dan mudahdibersihkan dengan permukaaan yang rata tanpa sambungan dan tidakbersudut.

7. Eye washerAlat ini harus ditempatkan di dalam ruang kerja laboratorium TB,digunakan untuk melakukan netralisasi bila terjadi kecelakaan kerjaberupa percikan larutan asam atau basa kuat dan bahan infeksius padamata.

8. Meja kerjaDibuat permanen dari beton, lebar 80 cm, tinggi 75 cm dari lantai,permukaan rata, tidak mempunyai sambungan, tidak menyerap air atautumpahan, sebaiknya dibuat dari epoksi.

9. KursiRangka terbuat dari bahan logam yang tidak mudah berkarat dandudukan dari bahan yang mudah dibersihkan dan tidak menyerapcairan (plastik/ kulit), bersifat ergonomik.

10.Lemari penyimpan bahan media dan reagensiaDiletakkan di area bersih, terbuat dari logam yang tidak mudah berkaratdan kaca.

C. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAIPeralatan yang penting untuk laboratorium biakan yang menggunakanmedia padat dengan beban kerja 6000 bahan per tahun tertera dalam tabelberikut ini:

Tabel 3. Peralatan laboratorium biakan dan uji kepekaan dengan mediapadat untuk beban kerja 6000 uji/tahun (dihitung berdasarkan beban kerjamaksimal 1 petugas = 20 pemeriksaan per hari, 20 hari kerja per bulandalam 1 tahun)

No Alat Spesifikasi/ penggunaan Jumlah

No Alat Spesifikasi/ penggunaan Jumlah

1 Biological Safety Cabinet Kelas II dan sesuai standarinternasional

1

2 Dessicator Untuk menyimpan bahanhigroskopis

2

3 Destilator/water purifier Destilator tidak menggunakan“metal type “. Sumber airmemenuhi persyaratan.

1

4 Disposable5 Dry sterilizer Suhu mencapai 200oC. Tidak

mutlak ada1

6 Freezer -20oC 17 Freezer -70oC 18 Homogenizer Untuk homogenisasi telur, alat

dapat diotoklaf/ disterilkan1

9 Inkubator Rak dari alumunium atau stainlesssteel. Jika beban kerja tinggi makadigunakan “ walk in incubator “dengan kipas pengatur udara

1

( walk inincubator)

10 Inspisator/hot ovendouble blower

Pengatur suhu pada 80-85oCKapasitas tergantung beban kerja,

1

11 Laminary airflow Untuk membuat media 112 Magnetic stirrer Untuk mempermudah pelarutan 213 Mikroskop Binokuler, pembesaran total 1000

kali. Dianjurkan menggunakanlensa anti jamur dan kondensorbukan plastik. Sediaan lampucadangan

1

14 Otoklaf “mixed load pressure cooker type“atau “gravity displacement type “dengan pembuangan uap otomatik

1

15 Penangas air Dilengkapi dengan termometer dantermostat

2

16 Refrigerator Suhu 2-8oC 117 Sentrifus Biocontained type ( rotor miring,

bertutup rapat ) dengan daya endapminimal 3000 g. Lebih disukai yang

“ refrigerated “

1

18 Timbangan teknis Top loading, untuk membuat media 119 Timbangan analitik Kepekaan mencapai minimal 0,1

mg (4 desimal)1

20 Vortex 3

Tabel 4. Alat pendukung dan Bahan Habis Pakai

No Alat Spesifikasi/penggunaan Jumlah

1 Batang pengaduk Gelas 52 Botol Mc Cartney 30 ml, diameter 28 mm 90003 Botol pewarna Gelas berwarna gelap 34 Botol reagensia Kapasitas 50-1000 ml @ 255 Corong Gelas, 45-60 mm dan 90-125 mm

garis tengahnya@ 2

6 Electric pipet Kultur dan DST @ 2

7 Forsep Stainless steel, 15 cm 28 Gelas objek frosted end 7009 Gelas ukur 25,100,250 dan 1000 ml @ 210 Glass beads Diameter 1,5 - 3 mm 500 g11 Gunting Stainless steel, 25 cm 412 Kaca pembesar 113 Keranjang Stainless steel 214 Kotak pipet Tempat sterilisasi pipet 515 Kotak sediaan 2016 Labu 100,250,500,1000 ml @ 517 Labu aspirator 5-10 L untuk aquadest 118 Labu erlenmeyer 250 dan 500 ml @ 219 Mangkok gerusan 30 x 50 cm 420 Nampan limbah Stainless steel atau polipropilen 321 Ose 15 cm, garis tengah 5 mm,

nichrome500

22 Pencuci pipet 123 Pipet Pasteur 50024 Pipet Volume 1,5 dan 10 ml @ 1025 Rak botol biakan Kapasitas 50 botol 1026 Rak gelas objek Plastik, kapasitas 25 slide 427 Rak pewarnaan 228 Rak tabung Kapasitas 48 tabung, polipropilen

atau metal5

29 Rak untuk inspisasi 1030 Spatula Stainless steel 431 Stopwatch 0-60 menit 232 Tabung reaksi Gelas, 16 x 152 mm 20033 Tabung sentrifus Tutup ulir bukan logam, 15 ml dan

50 ml@ 7000

34 Termometer Air raksa (refrigerator, incubator,inspisator, Hot Air Oven, water bath)

5

35 Tutup tabung Alumunium/ acrilic, berulirhorizontal di dalam dan vertikalpada bagian di luar (untukmemudahkan membuka)

600

36 Alas kaki Tertutup, bahan karet37 Baju lab Bagian depan tertutup, bukaan di

belakang, panjang di bawah lutut,lengan panjang dengan mansetkaret/ elastis

2 perorang

38 Buku register 2-439 Cotton wool Absorben 2 kg40 Desinfektan Lisol 5% atau hipoklorit 5% 40 l41 Formulir laporan 700042 Formulir permintaan

pemeriksaan7000

43 Kertas aluminium Yang kuat (heavy duty) 8 gulung44 Kertas indikator otoklaf 12 gulung45 Kertas lensa Untuk membersihkan lensa

mikroskop1 kotak

46 Kertas saring Diameter 15 mm, Whatman no 4,no1.

@ 4 kotak

47 Kertas tisu 2 gulung48 Label Untuk pot dahak 700049 Masker N95 untuk pemakaian maksimal 2

jam, harus dilakukan fitting test400

50 Pot dahak Bening, diameter minimal 5 cm,bertutup ulir

6000

51 Sarung tangan Sekali pakai, bahan latex 40052 Wadah limbah Tahan tusuk, tidak mudah bocor,

bertutup2

53 Rifampisin Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol54 Isoniazid Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol55 Ethambutol Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol56 Streptomycin Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol57 Kanamycin Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol58 Ofloxacin Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol59 Amikacin Khusus untuk uji kepekaan in vitro 1 botol

Khusus untuk peralatan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan metode cair(MGIT), diperlukan ruangan dengan suhu 16 – 20°C selama 24 jam.

Spesifikasi dan jumlah pemakaian bahan habis pakai untuk laboratoriumbiakan dan uji kepekaan dengan media cair mengikuti petunjukpenggunaan alat MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube).

D. METODE PEMERIKSAAN

Hasil pemeriksaan biakan dan uji kepekaan M. tuberculosis sangatbergantung pada kualitas spesimen yang diterima oleh laboratorium. Mutuspesimen harus diperhatikan mulai dari pengambilan, pengemasan,pengiriman sampai spesimen diterima laboratorium. Pengiriman harusmampu mempertahankan mutu spesimen, dengan menggunakan rantaidingin. Sebaiknya tidak memakai pengawet CPC lagi karena sulit didapat,proses pengawetannya tidak mudah dan pengelolaan spesimen yangdiawetkam dengan CPC memerlukan keahlian khusus.

Dahak dan spesimen lainnya harus sampai di laboratorium secepatnya.Jika diperkirakan akan terjadi penundaan pemeriksaan, dahak disimpanpada suhu 4oC. Spesimen dahak untuk pemeriksaan biakan dan ujikepekaan harus sesegera mungkin sampai di laboratorioum dengan suhudingin (2ºC – 10ºC).

Pemberian pengawet pada dahak hanya boleh untuk pemeriksaan biakanpada media padat Lowenstein Jensen (LJ), tidak diperbolehkan untukpemeriksaan biakan media cair (MGIT).

Identifikasi M. tuberculosis pada pemeriksaan biakan dengan media padatLJ, minimal dilakukan dengan pemeriksaan makroskopis, mikroskopis(pewarnaan ZN), tes niacin dan tes PNB, namun bagi laboratorium yangmampu menyediakan tes MPT64, dapat menggunakan tes MPT64 untukmenggantikan tes PNB yang memerlukan waktu terlalu lama untukmengeluarkan hasil. Identifikasi M. tuberculosis pada biakan cair (MGIT)diawali dengan konfirmasi menggunakan pewarnaan ZN kemudiandilakukan uji identifikasi minimal dengan dua tes diantara: tes niacin(diambil dari biakan dengan media padat LJ), tes PNB (MGIT), tes MPT64.

Pemeriksaan uji kepekaan dilakukan dengan metode proporsional padamedia Lowenstein Jensen (LJ), atau dengan metode proporsionalmenggunakan media cair (MGIT).

E. PENANGANAN LIMBAH

1. Limbah infeksius dan tidak infeksius, baik padat maupun cair harusdikumpulkan pada tempat terpisah dalam wadah yang tidak bocor.Wadah untuk limbah tajam harus kuat terhadap tusukan.

2. Aplikator bambu, lidi lancip, wadah dahak dan tutupnya, kaca sediaanyang sudah tak terpakai dan limbah padat lain harus direndam dalamlarutan hipoklorit 1% atau desinfektan lain selama minimal 12 jam.

3. Untuk sterilisasi dengan otoklaf dibutuhkan suhu 121ºC dengantekanan udara 1,5 - 2 atmosfer selama 20 menit (perhitungan waktudimulai saat suhu dan tekanan udara tersebut tercapai; janganmembuka otoklaf jika belum dingin benar dan jangan mengisi airberlebihan). Jika menggunakan pemanasan kering, lakukan pada suhu160ºC selama minimal 30 menit. Jika belum ada otoklaf, dapatdigunakan pressure cooker pada suhu didih selama 20 menit.

4. Limbah cair dibuang melalui sistem IPAL.5. Insinerasi merupakan pembuangan limbah akhir setelah melalui proses

sterilisasi dengan cara mengolah limbah dengan pembakaran padatemperatur sangat tinggi (>800ºC). Insinerasi idealnya dilakukan padaalat dengan dua ruang bakar, di mana pada ruang bakar pertama suhumencapai 800ºC dan pada ruang bakar kedua mencapai 1000ºC. Wakturetensi gas dalam ruang bakar kedua minimal 0,5 detik. Insineratoryang hanya memiliki satu ruang bakar kurang efektif untuk menanganibahan infektif. Jika memakai carbonizer pakailah sesuai petunjukpemakaian.

6. Untuk membuang limbah tabung media cair, dimasukkan ke dalamkantong plastik khusus otoklaf, kemudian diotoklaf dan selanjutnyadihancurkan dalam insinerator.

7. Untuk membersihkan tumpahan dahak, petugas harus memakai sarungtangan dan selanjutnya tutupi dahak dan wadah yang pecah tersebutdengan kain atau kertas. Tuang larutan hipoklorit 1% fresh sampaimembasahi semua kertas/kain dan biarkan selama 10 -15 menit dalamkeadaan basah. Setelah itu, kumpulkan wadah yang pecah, tempatkandalam wadah tertutup dan sterilkan. Selanjutnya pel lantai dengandesinfektan. Jika percikan terjadi dalam biosafety cabinet, janganmatikan blower-nya. Biarkan tetap menyala agar filter HEPA dapatmembantu mengurangi cemaran dan tindakan desinfeksi dilakukanseperti di atas.

8. Bila terjadi tumpahan atau tabung pecah dalam alat pemeriksaanbiakan media cair (MGIT), segera matikan alat, kosongkan ruangan daripetugas selama 1 jam dan beri tulisan “SPILL” di alat dan pinturuangan, kemudian bersihkan tumpahan dengan desinfektan setelahberkonsultasi dengan teknisi alat MGIT dari perusahaan resmi.

F. PEMANTAPAN MUTU

Kebijakan mutu pelayanan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan TBdilakukan dengan pemantapan mutu internal dan eksternal.

1. Pemantapan Mutu Internal (PMI) pada pemeriksaan biakan dan ujikepekaan TB media padat dilakukan mulai dari persiapan penderita,pengambilan dan penanganan spesimen sampai selesai:

a. penyusunan protapb. pengujian kualitas reagen/media (uji visual, uji sterilitas dan uji

kesuburan dengan M. fortuitum)c. penggunaan kuman kontrol untuk pemeriksaan uji kepekaand. pencatatan dan pelaporan sesuai standare. melakukan pendatan dan menganalisis indikator kinerja

Persentase kontaminasi pemeriksaan biakan media padat LJ yang dapatditerima adalah 3 - 5%. Jika kurang dari 3% berarti prosesdekontaminasi berlebihan sehingga banyak biakan yang tidak tumbuh.Jika kontaminasi lebih dari 5% berarti proses dekontaminasi tidak baik.

2. Pemantapan Mutu Internal (PMI) pada pemeriksaan biakan dan ujikepekaan TB media cair:

1. Penanganan spesimen (pengambilan, pengiriman dan penyimpanan)2. SPO (Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan, Pencatatan dan

Pelaporan, dan Keselamatan Kerja, Pengelolahan Limbah)3. Kontrol reagen (larutan NaOH-NALC, larutan buffer)4. Positivity Rate, Contamination Rate, TTD (Time To Detection)5. Menggunakan kuman kontrol setiap melakukan uji kepekaan6. melakukan pendataan dan menganalisis indikator kinerja

Persentase kontaminasi pemeriksaan biakan media cair (MGIT) yangdapat diterima adalah 5 - 8%. Jika kurang dari 5% berarti prosesdekontaminasi berlebihan sehingga banyak biakan yang tidak tumbuh.Jika kontaminasi lebih dari 8% berarti proses dekontaminasi tidak baik.

Pemantapan mutu eksternal untuk biakan dan uji kepekaan pada dasarnyasama dengan pemantapan mutu eksternal pemeriksaan mikroskopislangsung.

PME biakan dan uji kepekaan diselenggarakan oleh Laboratorium RujukanTB Nasional untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan TB.

1. Uji panel untuk menyatakan kelulusan dengan galur yang polaresistensinya telah dibakukan.

2. Uji silang rutin untuk menjaga mutu.Yang diutamakan adalah galur resisten. Total isolat 10% dari jumlahpemeriksaan.

3. Supervisi jika ketidaksesuaian hasil INH dan rifampisin masing-masing>10% dan/atau etambutol dan streptomisin masing-masing >15%.

Uji kepekaan TB hanya boleh dilakukan oleh laboratorium yang sudahtersertifikasi melalui proses tes panel uji kepekaan TB.

VI. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM BIOMOLEKULER TB

Pada bulan Desember 2010, WHO merekomendasikan penggunaan alat yangmenggunakan metode nucleic acid amplification test (NAAT) untuk deteksiTuberkulosis (TB) serta sifat resistensinya terhadap rifampisin yang disebutXpert MTB/RIF. Alat tes tersebut dapat meningkatkan pelayanan danpengendalian TB dengan memberikan diagnosis yang akurat bagi pasien dalamwaktu sekitar 100 menit, dibandingkan dengan uji kepekaan menggunakanmetode konvensional yang membutuhkan waktu hingga tiga bulan sampaimemperoleh hasil.

Berdasarkan rekomendasi dari dokumen pra publikasi WHO yang diterbitkanpada Oktober 2013, Xpert MTB/RIF memiliki sensitivitas 95% dan spesifisitas98% dalam mendeteksi sifat resistensi MTB terhadap rifampisin sertasensitivitas 79% dan spesifisitas 86% dalam mendeteksi TB pada ODHA jikadibandingkan dengan biakan dan uji kepekaan sebagai gold standard.

Sistem Xpert MTB/RIF adalah sistem real-time PCR (Polymerase ChainReaction) otomatis yang mendeteksi DNA kompleks MTB pada sputum denganhasil mikroskopis BTA positif dan negatif. Secara bersamaan mengidentifikasimutasi pada gen rpoB yang berhubungan dengan resistensi terhadaprifampisin. Sistem Xpert MTB/RIF terdiri dari mesin Xpert, komputer, barcodescanner dan memakai cartridge Xpert MTB/RIF tunggal sekali pakai yang berisireagen.

Secara umum, cara kerja Xpert MTB/RIF adalah memurnikan danmengkonsentrasikan basil MTB dari spesimen dahak, mengisolasi materigenetik melalui sonikasi dan memperbanyak genom DNA dengan cara PCR.Identifikasi sifat resisten dilakukan dengan menggunakan penanda floresensyang disebut “molecular beacons”. Sistem Xpert MTB/RIF didukung olehperangkat lunak yang secara otomatis bekerja pada seluruh tahapan termasukpengolahan spesimen, amplifikasi asam nukleat, deteksi target sekuen sampaipada tahap interpretasi hasil. Pemeriksaan menggunakan Xpert MTB/RIFtidak membedakan antara bakteri hidup dan mati sehingga hanya dapatdigunakan untuk diagnosis, tidak dapat digunakan untuk follow-up. SistemXpert MTB/RIF dapat dijalankan pada tingkat biohazard yang rendahsetingkat dengan pemeriksaan mikroskpis dan hanya membutuhkan pelatihanteknis sederhana untuk dapat mengoperasikan alat.

A. KETENAGAAN1. Petugas teknis adalah analis kesehatan yang telah terlatih

melaksanakan pemeriksaan Xpert MTB/RIF, jumlah tenaga disesuaikandengan beban kerja.

2. Petugas teknis dapat merangkap sebagai petugas pencatatan danpelaporan hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF.

B. SARANA DAN PRASARANA

Tata Ruang

1. Lokasi

Laboratorium Xpert MTB/RIF dapat diletakkan pada ruang kerja utamalaboratorium TB, apabila hal itu tidak dimungkinkan setidaknya tersediaarea khusus untuk pengolahan spesimen dan penempatan instrumenXpert MTB/RIF.

2. Ventilasi

Ruang pengolahan spesimen pada laboratorium pemeriksaan XpertMTB/RIF mempunyai ventilasi baik yang memiliki exhaust fan untukmencegah tertularnya petugas laboratorium dari droplet nuclei di udara.Letak jendela/lubang angin tidak menyebabkan turbulensi aliran udaradi dalam ruangan, tetapi angin yang masuk langsung membawa udarake luar.

3. Infrastruktur

Ruang penempatan instrumen amplifikasi harus dilengkapi dengan airconditioning (AC), memiliki pasokan listrik yang stabil dan didukungdengan adanya generator/genset. Tersedia air bersih mengalir, sanitasidan pengolahan limbah dan penyediaan peralatan yang diperlukandalam laboratorium TB.

4. Jenis ruangan laboratorium pemeriksaan Xpert MTB/RIF :

a. Ruangan pengambilan dahak

Pengambilan dahak atau tindakan induksi dahak untuk pasien-pasien dengan risiko tinggi sebaiknya dilakukan di tempat khusus(sputum booth) atau ruang terbuka jauh dari lalu lalang orang.Sebaiknya mendapat sinar matahari langsung pada jam-jampengambilan spesimen dahak. Disediakan pula sarana cuci tangandengan pasokan air mengalir yang cukup, sabun cair pencuci tangandan tempat sampah yang telah dipakai.

b. Ruang pemeriksaan Xpert MTB/RIF ditata sebagai berikut :1) Area pengolahan spesimen

- Memiliki sistem pengendalian infeksi yang baik (mengacu padaPedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis).

- Memiliki pencahayaan yang baik

2) Area penempatan instrumen ampilifikasi asam nukleat- Mesin tidak secara langsung berada dibawah AC atau jendela

(tidak terkena matahari langsung).- Ditempatkan pada meja kerja yang stabil, tidak terdapat

sentrifugasi di dekat mesin Xpert MTB/RIF.- Jarak antara instrumen dan tembok 10-15 cm.- Instrumen diletakkan dekat dengan sumber listrik.- Temperatur ruang terkontrol (15-25ºC).

3) Area penyimpanan reagenReagen disimpan pada suhu 2-28ºC.

Tabel 5. Persyaratan minimal bangunan laboratorium Xpert MTB/RIF

NO JENIS KELENGKAPAN SYARAT MINIMAL1 Gedung Permanen2 Ventilasi 1/3 x luas lantai3 Listrik dan generator Ada4 Air mengalir bersih Ada5 Air conditioning (AC) Ada6 Tata Ruang/ Area :

Area pengolahan spesimen

Area penempatan instrumen

Area penyimpanan reagen

Ada

Ada

Ada7 Tempat penampungan/pengolahan

sementara limbah cair/padatAda

C. PERALATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI

Peralatan dan bahan habis pakai yang diperlukan dalam melakukanpemeriksaan Xpert MTB/RIF:

1. Instrumen Xpert MTB/RIF2. Tabung dahak standar, steril3. Sarung tangan sekali pakai4. Masker5. Wadah limbah infeksius dan non infeksius6. Pencatat waktu (timer)7. Larutan desinfektan8. Label atau spidol permanen9. Kit Xpert MTB/RIF

D. METODE PEMERIKSAAN1. Spesimen

Setiap spesimen harus diberi identitas dengan benar. Identitas ini harusdicatat pada formulir permintaan dan register laboratorium terkait.

a. Kriteria spesimen

- Dahak dengan volume minimal 1 ml.- Spesimen yang mengandung makanan atau partikel padat yang

lain harus diperhatikan benar pengolahannya supaya partikeltidak masuk ke dalam cartridge. Partikel sisa makanan dapatmenggangguu proses deteksi.

b. Penyimpanan spesimen

Bila proses uji tidak dapat segera dilakukan, spesimen dapatdisimpan pada suhu ruang (dapat bertahan selama 3 hari) atau padasuhu 4C (dapat bertahan selama 4-10 hari).

2. Penyimpanan dan perlakuan terhadap alat dan bahana. Simpan cartridge dan reagen pada suhu 2–28ºC.b. Jangan gunakan reagen atau cartridge yang kadaluarsa.c. Jangan gunakan cartridge yang basah.d. Cartridge stabil sampai 7 hari setelah kemasan dibuka.

3. Pembacaan Hasil Pemeriksaan

Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan secara otomatis oleh mesin.

Tabel 6. Pembacaan hasil pemeriksaan Xpert MTB/RIF

Pembacaan InterpretasiMTB NOT DETECTED NegatifMTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Rifampisin sensitifMTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Rifampisin resisten

MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED

Rifampisinindeterminate (sifatresistensi tidak dapatditentukan)

INVALID InvalidERROR ErrorNO RESULT No Result

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Hasil pemeriksaan dituliskan pada register laboratorium (TB 04).2. Hasil pemeriksaan dituliskan pada form TB 05 dalam kolom yang sesuai

sebagai bahan untuk pelaporan.

F. PENGELOLAAN LIMBAH

1. Setiap hari pada akhir jam kerja, kantong penampung alat/bahaninfeksius (pot dahak, pipet dan cartridge) disegel dan diinsenerasisesegera mungkin.

2. Kantong berisi limbah infeksius dalam wadah sampah yang aman,tertutup sampai saat pemusnahan.

3. Di laboratorium yang memiliki otoklaf, limbah infeksius dikumpulkandalam kantong yang dapat disterilisasi dengan otoklaf sebelumdilakukan insenerasi.

VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEROLOGI TB

A. Pemeriksaan Antibodi terhadap M. tuberculosis

M. tuberculosis membawa berbagai jenis antigen. Ada antigen yang samaatau hampir sama dengan spesies Mycobacterium lain, ada pula antigenyang spesifik untuk beberapa spesies bahkan ada yang spesifik untukspesies tertentu.

Infeksi oleh M. tuberculosis secara teoritis akan merangsang pembentukanantibodi terhadap antigen tersebut. Respon pembentukan antibodi padainfeksi M. tuberculosis terjadi lambat. Kadar antibodi akan mencapaimaksimum setelah beberapa bulan. Khusus antibodi dari kelas IgM,umumnya kadarnya sangat rendah. Respon antibodi juga bervariasi antarindividu, tidak semua penderita TB mempunyai profil antibodi yang yangsama terhadap antigen M. tuberculosis.

Di samping itu kinetika pembentukan antibodi terhadap antigen M.tuberculosis juga dipengaruhi oleh berbagai faktor, di antaranya ko-infeksidengan HIV, paparan terhadap antigen NTM/MOTT, sistim HLA populasidan sebagainya. Karena itu sebaiknya validitas pemeriksaan serologi jugadilakukan pada berbagai etnis/geografi yang berbeda.

Karena itu sensitivitas pemeriksaan dipengaruhi antara lain oleh lamanyainfeksi, respon individual, ko-morbid, paparan terhadap NTM/MOTT.Sedangkan spesifisitasnya dipengaruhi oleh jenis antigen dan tingkatkemurnian antigen yang dipakai serta karakteristik “captured antibody”yang dipakai dalam kit pemeriksaan.

Kajian meta analisis terhadap berbagai kit deteksi komersial yang luastelah dilakukan. Di antaranya oleh Steingardt pada tahun 2007, yangmenganalisis 68 hasil penelitian. Sebagai pembanding dipakaipemeriksaan BTA mikroskopis dan atau biakan. Di antaranya kit: Anda(memakai antigen 60), ICT (antigen 28 kda), Mycodots (antigen LAM), PPlus (antigen 38 kda dan antigen 16 kda), TbiG (antigen Kp-90) dan TBGL(antigen glikolipid). Fakta yang didapat adalah :

1. Kinerja keseluruhan kit komersial sangat bervariasi.2. Sensitivitasnya lebih tinggi pada kasus BTA mikroskopis positif

dibandingkan kasus BTA mikroskopis negatif.3. Spesifisitasnya lebih tinggi pada orang sehat/bukan penderita TB.4. Akurasinya untuk kasus BTA mikroskopis negatif, anak-anak dan

kasus HIV tidak mencukupi untuk dianalisis dengan tingkatkepercayaan yang tinggi.

5. Kit komersial yang diuji tidak mempunyai peran untuk diagnosis TBekstra pulmonal.

Kajian lain dilakukan oleh WHO dan mencakup kit dari 19 perusahaan, diantaranya kit Mycodots 9 Easy Step, TB Rapid Screen Test, TB-STAT PAKII, Immune Sure TB Plus, SD TB Tapid test, TB-Spot Versi 2.0, TB Rapidtest, dBest One Step TB Test, BIOLINE Tuberkulosis test, dan sebagainya.Bahan pemeriksaan diambil dari kasus TB(+) HIV(+); TB(+) HIV(-); TB(-)HIV(+); TB(-) HIV(-) dan berasal dari daerah endemis serta non endemis.

Yang dianalisis adalah sensitivitas, spesifisitas, tingkat reprodusibilitas,dan sebagainya. Hasilnya menunjukkan :

1. Sensitivitas keseluruhan bervariasi antara 1% sampai 60% dan lebihtinggi pada kasus dengan BTA mikroskopis positif.

2. Sebagian besar produk mempunyai spesifisitas rendah (< 80%) jikadigunakan pada bahan yang berasal dari daerah endemis. Kit yangmempunyai spesifisitas tinggi (> 90%), hanya mampu mendeteksikurang dari 30% kasus TB paru.

3. Infeksi HIV menurunkan kinerja kit.4. Beberapa kit menunjukkan tingkat keberulangan buruk, baik untuk

tingkat keberulangan antara lot yang berbeda (lot to lot variation),kejadian pemeriksaan yang berbeda (run to run variation), pemeriksayang berbeda (operator to operator variation), pembaca yang berbeda(inter reader variation).

Dan disimpulkan bahwa tidak satu pun kit yang diuji dapat menggantikanpemeriksaan BTA mikroskopis. Kombinasi antara pemeriksaan BTAmikroskopis dengan serologi juga tidak dapat dipakai, mengingat tingkatpositif palsunya yang tinggi (mencapai 42%). Sehingga WHO tidakmerekomendasikan penggunaan metode serologi untuk tujuan diagnosisTB paru dan ekstra paru.

B. Pemeriksaan Interferon

Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs) merupakan tes darah untukdiagnosis infeksi Mycobacterium tuberculosis. Tes tersebut tidak dapatmembedakan infeksi TB laten dari infeksi TB yang aktif.

Prinsip kerja IGRA yaitu, pengukuran reaktivitas imun penderita terhadapM. tuberculosis. Sel darah putih dari hampir seluruh penderita yang telahterinfeksi oleh M. tuberculosis akan melepaskan interferon-gamma (IFN-γ) saat dicampurkan dengan antigen yang berasal dari M. tuberculosis.Tes dilakukan dengan cara mencampurkan spesimen darah segar pasiendengan antigen dan kontrol.

Interferon dapat diukur kadarnya dengan 2 cara:

1. Cara langsung

Kadar interferon langsung diukur dari serum penderita.serum dapat diinduksi oleh berbagai infeksi termasuk infeksi TB.

2. Cara tidak langsung

Sel T terlebih dahulu diisolasi dari darah tepi dan selanjutnyadipaparkan pada antigen.

Upaya mengkorelasikan infeksi M. tuberculosis dan kadar interferon serumgagal karena sangat dipengaruhi oleh berbagai infeksi lainnya. Upayapengukuran kadar interferon kemudian diarahkan pada pengukuran kadar

interferon dari sel T yang diisolasi dari darah tepi dan dipaparkan terhadapantigen M. tuberculosis.

Kadar interferon yang dihasilkan sangat bergantung kepada:

1. Jenis antigen yang dipakai

Agar dapat diinterpretasikan dengan baik, induksi harus dilakukandengan antigen yang hanya dimiliki oleh M. tuberculosis dan tidakdimiliki oleh mycobacterium non TB atau kuman lain.

2. Endemisitas infeksi TB di wilayah tersebut

Pada wilayah dengan endemisitas TB tinggi, kadar interferon akanlebih tinggi daripada pada wilayah dengan endemisitas lebih rendah.

Yang perlu diperhatikan adalah antigen yang dipakai sebagai perangsangpembentukan interferon tersebut. Antigen yang berupa PPD (PurifiedProtein Derivates) juga dimiliki oleh vaksin BCG dan banyak spesies NTM.Terdapat pula kit yang berisi antigen yang tidak dimiliki oleh BCG dansebagian besar NTM.

Pada saat ini telah beredar berbagai jenis kit komersial untuk itu. Terdapatdua jenis IGRA yang telah diakui oleh U.S Food and DrugAdministration (FDA), yaitu Quanti FERON– TB dan Gold In-Tube test(QFT-GIT) dan SPOT TB test (T-Spot) (Centers for Disease Control andPrevention, 2011).

Keunggulan dan Kelemahan IGRASecara umum, penggunaan IGRA dalam mendiagnosis infeksi TBmemilikibeberapa keunggulan, antara lain: Hanya membutuhkan satu kali kunjungan pasien untuk menjalankan

tes. Hasil tes dapat ditentukan dalam waktu 24 jam. Vaksinasi dengan BCG (Bacille Calmette-Guerin) tidak

menyebabkan hasil positif palsu (false-positive) tes IGRA.(Centers for Disease Control and Prevention, 2011; James dkk., 2013)

Namun, tes IGRA juga memiliki beberapa kelemahan, diantaranya: Spesimen darah harus segera diproses dalam waktu 8-30 jam

setelah pengambilan darah, selama lekosit masih dapat dideteksi. Kesalahan dalam mengambil atau memindahkan spesimen darah atau

dalam menjalankan dan menginterpretasi hasil uji dapatmenurunkan akurasi hasil IGRA.

Tidak dapat membedakan antara infeksi laten dan penyakit TB. Sedikitnya data tentang penggunaan IGRA untuk memprediksi

progres pengeliminasian infeksi TB di waktu yang akan datang(data penggunaan IGRA pada anak-anak dibawah usia 5 tahun,individu yang baru terpapar oleh M. tuberculosis, individu dengansistem imun yang lemah, dan data pengujian berseri).

Biaya yang dibutuhkan untuk pengujian masih cukup tinggi.(Centers for Disease Control and Prevention, 2011)

Jadi metode pemeriksaan laboratorium TB yang diperbolehkan adalah:mikroskopis BTA, biakan dan uji kepekaan, Xpert MTB/RIF dengan metodeCBNAAT.

VII. PENUTUP

Standar Pelayanan Laboratorium Tuberkulosis ini diharapkan bermanfaat dandigunakan sebagai acuan pelaksanaan peningkatan dan pengendalian mutupelayanan laboratorium TB di setiap fasilitas pelayanan kesehatan, sehinggamenjamin pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang bermutu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Agus Sjahrurachman, Modul Kultur dan Uji Kepekaan M. tuberculosisTerhadap Obat Anti Tuberkulosis Lini Pertama, Depkes, 2008.

2. CDC, Recommendation on the Use of Nucleic Acid Amplification Test forDiagnosis of Tuberculosis, 2009.

3. Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1267/Menkes/SK/XII/2004, Standar Pelayanan Laboratorium DinasKabupaten/ Kota, 2007.

4. Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1333/Menkes/SK/XII/1999, Standar Pelayanan Rumah Sakit, edisi ke-2,cetakan ke-5, 1999.

5. Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1647/Menkes/SK/XII/2005, Pedoman Jejaring Pelayanan LaboratoriumKesehatan, 2006.

6. Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009,Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis, 2009.

7. Depkes RI, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 831/Menkes/SK/IX/2009,Standar Reagen Ziehl Neelsen, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik,2009.

8. Depkes RI, Pedoman Jejaring Laboratorium TB dan Pemantapan Mutu(Quality Assurance) Pemeriksaan Mikroskopis Tuberkulosis, 2008.

9. Depkes RI, Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan di Rumah Sakit, 2008.

10. Depkes RI, Pedoman Sistem Pengkajian Mutu Eksternal (External QualityAssessment System) Laboratorium Mikroskopis TBC di Indonesia, 2002.

11. Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Manajerial Pelayanan TuberkulosisDengan Strategi DOTS di Rumah Sakit, 2010.

12. Post Graduate Medical Journal, 2007.

13. Quick Reference Guide Tuberculosis, National Institute for Health and ClinicalExcellence, UK, 2006.

14. WHO, Evaluation of Serological Assays, 2008.

15. WHO, Improving Diagnosis of Smear Negative Pulmonary and ExtrapulmonaryTuberculosis, 2007.

16. WHO, Policy Statement on Molecular Line Probe Assay for Rapid Screening ofPatients at Risk of MDR TB, 2008.