dpmd.lebakkab.go.iddpmd.lebakkab.go.id/wp-content/uploads/2015/09/contoh... · Web viewCONTOH 9...

CONTOH 1 Surat Kepala Desa perihal Usulan formasi dan permohonan seleksi serentak

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAKKANTOR KEPALA DESA ………

KECAMATAN………………………………Jalan ……………………………………………………………………

………………, ……………………20….

K e p a d a

Nomor LampiranPerihal

:::

………..…..

Usulan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, permohonan fasilitasi Seleksi Penerimaan Perangkat Desa baru dan usulan persetujuan tertulis pengangkatan Perangkat Desa Baru

Yth. Camat ......................... di- ...........................

USULAN FORMASI KEBUTUHAN PERANGKAT DESADESA ..................... KECAMATAN ...................

NO JABATAN NAMA / NIP / NRPDes )* KETERANGAN)*

1 2 3 4

1 Sekretaris Desa Sudah terisi/ diusulkan

2 Kaur Umum Sudah terisi/ diusulkan

3 Kaur Keuangan Sudah terisi/ diusulkan

4Kaur Program (Dapat diisi apabila Sekdes berstatus PNS)

Diusulkan

5 Kasi Pemerintahan dan Trantib Sudah terisi/ diusulkan

6 Kasi Ekonomi Pembangunan Sudah terisi/ diusulkan

7 Kasi Kesejahtraan rakyat Diusulkan

Catatan : *) kolom 3 diisi dengan nama Perangkat Desa definitif dengan keterangan(kolom 4) diisi “Sudah Terisi”

Demikian usulan Formasi ini kami sampaikan dan sekaligus permohonan untuk fasilitasi seleksi peneriman Calon Perangkat Desa Baru, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa ……………,

…………………….

Tembusan :1. Yth. Ketua BPD

1

CONTOH 2 Surat Camat kepada Bupati perihal Usulan formasi dan permohonan seleksi serentak

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAKKANTOR KECAMATAN………....

Jalan …………………………………………………………………….

………………, …………………20….

K e p a d a


:::

………..….. 1 (satu) BerkasPermohonan Persetujuan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru

Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak di- Rangkasbitung

Menindaklanjuti Surat Kepala Desa sebagai berikut :1. Surat Kepala Desa .............. Nomor ............ Tanggal ............ Perihal

Usulan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, permohonan fasilitasi Seleksi Penerimaan Perangkat Desa baru dan usulan persetujuan tertulis pengangkatan Perangkat Desa Baru;

2. Surat Kepala Desa .............. Nomor ............ Tanggal ............ Perihal Usulan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, permohonan fasilitasi Seleksi Penerimaan Perangkat Desa baru dan usulan persetujuan tertulis pengangkatan Perangkat Desa Baru;

3. Surat Kepala Desa .............. Nomor ............ Tanggal ............ Perihal Usulan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, permohonan fasilitasi Seleksi Penerimaan Perangkat Desa baru dan usulan persetujuan tertulis pengangkatan Perangkat Desa Baru; dan

4. Dst..

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Persetujuan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, adapun Copy Surat Kepala Desa dan Rekapitulasi Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

CAMAT ...............

................................NIP. ...................

2

Lampiran Surat Camat ..................Nomor : ..........................Tanggal : ..........................Perihal : Permohonan Persetujuan Formasi

Kebutuhan Perangkat Desa Baru

REKAPITULASI USULAN FORMASI KEBUTUHANPERANGKAT DESA BARU

KECAMATAN ..........

NO NAMA DESA/JABATAN *) USULAN FORMASI JUMLAH

1 2 3 41 DESA ....................

Jabatan :1. ............................2. ............................3. ............................Dst ...

2 DESA ....................Jabatan :1. ............................2. ............................3. ............................Dst ...

3 Dst ...

Keterangan *) Kolom 2 diisi sesuai dengan hasil analisa kebutuhan.

CAMAT ...............

................................NIP. ...................

3

CONTOH 3 Surat Camat Surat Keputusan Tentang Penetapan Tim Seleksi


Jalan …………………………………………………………………….

KEPUTUSAN CAMAT KECAMATAN ..................

Nomor

Lampiran

:

:1 (satu) lembar

Tentang :

TIM SELEKSI PENERIMAAN CALON PERANGKAT DESA BARU

CAMAT KECAMATAN ............................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka seleksi perangkat desa baru perlu dilakukan pembentukan tim seleksi kecamatan;

b. bahwa untuk pembentukan sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan surat keputusan Camat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Desa.

5. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Memperhatikan : Surat persetujuan formasi kebutuhan perangkat desa dari Bupati Lebak nomor:...................tanggal ................. perihal..........

4

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

:

:

:

Mengangkat Tim Seleksi Penerimaan Calon Perangkat Desa Baru.(terlampir).

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan/atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di..................................PadaTanggal....................................

CAMAT

...........................................

Tembusan :

1. Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;

5

Nomor : .................Lampiran : -Perihal : Surat Keputusan Tim Seleksi Pengangkatan Calon Perangkat Desa Baru

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 Muspika Penanggung Jawab

2 Sekmat/Unsur Kecamatan/Unsur UPT KETUA

3 Kasi Pemerintahan dan Pertanahan SEKRETARIS

4 Kasi-kasi di kecamatan ANGGOTA

5 Unsur UPT di kecamatan ANGGOTA

6

Unsur akademisi, Pendamping Desa.

ANGGOTA

7 Dst.

CAMAT

...........................................

6

CONTOH 4 Pengumuman tentang Seleksi Peneriman Calon Perangkat Desa baru

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAKKANTOR KECAMATAN ……………………

Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMANNomor : ......................................

TENTANG :

PENERIMAAN CALON PERANGKAT DESA BARU TAHUN 2016

Berdasarkan Surat Bupati Lebak Nomor :............. tanggal............ Perihal Persetujuan Formasi Kebutuhan Perangkat Desa Baru, dengan ini diumumkan hal-hal sebagai berikut :

I. INFORMASI UMUM 1. Penerimaan pendaftaran pada tanggal ....................sd ................2. Tahapan Seleksi Perangkat Desa Baru :

a. Seleksi Administrasi dengan menggunakan kriteria tingkat pendidikan formal, pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan desa atau pengalaman menjadi pengurus lembaga kemasyarakatan desa;

b. Seleksi Tes Tertulis; danc. Seleksi Tes Wawancara;

3. Bagi yang dinyatakan Lulus Tes Tertulis,Tes Wawancara dan Seleksi Administrasi agar melengkapi Persyaratan Administrasi Calon Perangkat Desa.

4. Waktu dan Tempat pelaksanaan seleksi akan ditentukan kemudian. 5. Setiap pelamar hanya diperkenankan mendaftar pada satu formasi. 6. Pelaksanaan seleksi Tes Tertulis, Tes Wawancara dan Seleksi Administrasi

akan dilaksanakan berdasarkan jadwal dan akan diinformasikan kemudian.7. Perangkat Desa Baru diangkat dari warga Desa yang memenuhi

persyaratan sebagai berikut :a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;b. setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;c. berkelakuan baik, jujur, adil, dan terampil;d. tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan

yang menghianati Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945;

e. tidak sedang menjalankan pidana penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap;

f. sehat jasmani dan nyata-nyata tidak menunjukan kelainan jiwa;g. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau yang

sederajat; h. berusia 20 (dua puluh) tahun sampai dengan 42 (empat puluh dua)

tahun;i. terdaftar sebagai penduduk Desa dan bertempat tinggal di Desa paling

kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran, yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga; dan

j. lulus penjaringan dan penyaringan atau seleksi calon Perangkat Desa.

7

II. PERSYARATAN PENDAFTARAN1. Surat Lamaran;2. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak 2

lembar (menghadap ke depan dan kertas foto mengkilat/ bukan dop);3. Foto copy Kartu Tanda penduduk dan Kartu Keluarga Desa setempat;4. Foto copy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Menengah Umum

(SLTA/Sederajat) yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang dan memperlihatkan aslinya;

5. Foto Copy Surat Keputusan dari Pejabat yang berwenang tentang pengalaman kerja pada lembaga pemerintahan Desa atau Pengalaman menjadi pengurus lembaga kemasyarakatan Desa (LPM, TP-PKK, Kader Posyandu, Karang Taruna, RT/RW dan lain sebagainya) dengan memperlihatkan dokumen aslinya.

III. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN1. Tes Tertulis dan Tes Wawancara (tanggal ............ s/d .............)2. Tes Seleksi Administrasi (tanggal ............ s/d .............)

IV. DOKUMEN ADMINISTRASI CALON PERANGKAT DESA BARU YANG DINYATAKAN LULUS TES TERTULIS DAN TES WAWANCARA1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat

oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;2. Surat pernyataan setia dan taat pada Pancasila, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;

3. Berkelakuan baik yang dibuktian dengan Surat Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resort Lebak;

4. Surat pernyataan akan berperilaku jujur, adil, dan terampil yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;

5. Surat keterangan tidak pernah terlibat langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan yang menghianati Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945, yang diterbitkan oleh Pejabat Pemerintah Daerah yang menangani urusan kesatuan bangsa dan politik;

6. Surat keterangan tidak sedang menjalankan pidana penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri;

7. Surat keterangan sehat jasmani dan nyata-nyata tidak menunjukan kelainan jiwa dari dokter pada fasilitas kesehatan Pemerintah Daerah;

8. Foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir; dan9. Surat Keterangan Bertempat Tinggal paling kurang 1 Tahun yang

ditandatangani oleh Ketua Rukun Tetangga, Ketua Rukun Warga dan Kepala Desa.

V. RINCIAN KEBUTUHAN FORMASI

NO NAMA DESA/JABATAN JUMLAH FORMASI KETERANGAN

1 2 3 41 DESA ....................1 Sekretaris Desa2 Kaur Umum3 Kaur Keuangan4 Kaur Program5 Kasi Pemerintahan dan Trantib6 Kasi Ekonomi Pembangunan7 Kasi Kesejahtraan Rakyat2 DESA...................

Dst

8

VI. TATA CARA PENDAFTARAN 1. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri dengan tinta warna hitam

ditujukan kepada Camat; 2. Berkas lamaran dimasukkan dalam Stop Map, dengan ketentuan warna

pembeda: a. Warna merah untuk pelamar SLTA sederajatb. Warna Kuning untuk pelamar D-I, D-II dan D-IIIc. Warna biru untuk pelamar S-1 dan S-2

3. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana uraian di atas dinyatakan gugur dan berkas tidak dapat diambil kembali.

VII. TAHAPAN PENDAFTARAN1. Tahapan pendaftaran :

a. Pengumuman Pendaftaran seleksi Pengangkatan Perangkat Desa dapat dilihat di Kantor Desa atau di Kantor Kecamatan setempat;

b. Pelamar mengirim berkas ke Kantor Kecamatan; c. Hasil Seleksi administrasi dapat dilihat di Kantor Kecamatan setempatd. Panitia dapat mencetak kartu tanda peserta seleksi setelah dinyatakan

lulus seleksi administrasi. e. Proses dan Tahapan Seleksi Penerimaan Perangkat Desa Baru TIDAK

DIKENAKAN PUNGUTAN BIAYA DALAM BENTUK APAPUN terhadap Calon Peserta Seleksi.

2. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar telah memberikan data / keterangan tidak benar, maka Camat berhak membatalkan hasil seleksi.

VIII. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI PERANGKAT DESA BARU.Keputusan Panitia Seleksi Calon Perangkat Desa atas hasil penyaringan atau seleksi bersifat final dan mengikat (Perbup 19/2015 pasal 5 ayat (5)) dan akan diumumkan/dipublikasikan di Kantor Kecamatan atau di tempel di Papan Pengumuman Tingkat Kecamatan.

IX. PENUTUP Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui pelamar Calon Perangkat Desa Baru.

........................, ..................2016

Camat,

...................................... NIP

9

CONTOH 5 Kartu Peserta


Jalan …………………………………………………………………….

KARTU PESERTA SELEKSI PERANGKAT DESA BARU

TAHUN 2016

NOMOR PESERTA : ...........................................………………NAMA LENGKAP : ...........................................………………ALAMAT LENGKAP : ...........................................………………DESA : ...........................................………………KECAMATAN : ...........................................………………KABUPATEN : LEBAKPENDIDIKAN TERAKHIR : ...........................................………………

JABATAN YANG DILAMAR : ...........................................………………

HARI/TANGGAL : ...........................................………………TEMPAT : ...........................................………………WAKTU : ...........................................………………

Pas fotoUkuran 3 X 4

KetuaPanitia seleksi

Perangkat Desa Baru

.......................................NIP,

Catatan :Saat pelaksanaan pengisian/ujian harap membawa Alat Tulis Sendiri.

10

CONTOH 6 Berita Acara Hasil Seleksi


Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA HASIL SELEKSI SERENTAK PENERIMAAN PERANGKAT DESA BARU TAHUN 2016

DESA : ..................................

Nomor : 141/BA. ...../DS. ...../ /2016

Pada hari ....................... tanggal ................ tahun ................. telah dilakukan Rapat penentuan hasil Seleksi Perangkat Desa Baru Desa .............. Kecamatan ..................... Dengan hasil seleksi sebagai berikut :

A. FORMASI SEKDES

No. Peserta Nama Skor Seleksi

AdministrasiSkor Test Tertulis

Skor Test Wawancara

Jumlah Skor Rangking

B. FORMASI KEPALA URUSAN/SEKSI .......................



Skor Test Wawancara


C. FORMASI ........................



Skor Test Wawancara


Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh Panitia Seleksi Perangkat Desa.

PANITIA SELEKSI PERANGKAT DESA

1. ...............................(Ketua)

( )

2. ...............................(Sekretaris)

( )

3. ...............................(Anggota)

( )

11

4. ...............................(Anggota)

( )

5. ...............................(Anggota)

( )

LAMPIRAN I

BERITA ACARA SELEKSILEMBAR PENILAIAN SELEKSI ADMINISTRASI CALON PERANGKAT

DESA …...........….. KECAMATAN …...................

NO NAMA PENDIDIKAN FORMAL

PENGALAMAN KERJA DI LEMBAGA

PEMERINTAHAN DESA

PENGALAMAN MENJADI PENGURUS

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

DESA

JUMLAH SKOR

Petunjuk Pengisian Penilaian : 1. Pendidikan Formal berdasarkan Ijazah terakhir

a. SLTA / sederajat skor 25b. D.I , D.II, D.III skor 50c. Strata I skor 75d. Strata II skor 100

2. Pengalaman Kerja di lembaga Pemerintahan Desaa. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

3. Pengalaman Kerja di lembaga Kemasyarakatan Desa (LPM,Karang Taruna, RT/RW,Posyandu, PKK, dsb)a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100


1. ...............................(Ketua)

( )

2. ...............................(Sekretaris)

( )

3. ...............................(Anggota)

( )

4. ...............................(Anggota)

( )

5. ...............................(Anggota)

( )

12

LAMPIRAN II

BERITA ACARA SELEKSISKOR TES TERTULIS PERANGKAT DESA BARU

DESA …...........….. KECAMATAN …...................

NO NAMA JUMLAH JAWABAN BENARJUMLAH SKOR

(Jumlah Jawaban Benar dikalikan 3)


1. ...............................(Ketua)

( )

2. ...............................(Sekretaris)

( )

3. ...............................(Anggota)

( )

4. ...............................(Anggota)

( )

5. ...............................(Anggota)

( )

14

LAMPIRAN III

BERITA ACARA SELEKSISKOR TES WAWANCARA PERANGKAT DESA BARU

DESA …........... KECAMATAN ................

NO NAMASKOR

PENGETAHUAN UMUM

SKOR PENGETAHUAN PEMERINTAHAN

DESA

SKOR KEMAMPUAN TEKNIS

JUMLAH SKOR

Catatan pengisian skor :1. Skor Pengetahuan Umum :

- Sangat Rendah = 20- Rendah = 40- Sedang = 60- Tinggi = 80- Sangat Tinggi = 100

2. Skor Pengetahuan Desa- Sangat Rendah = 20- Rendah = 40- Sedang = 60- Tinggi = 80- Sangat Tinggi = 100

3. Skor Kemampuan Teknis- Tidak mempunyai kemampuan Teknis = 0- 1 Kemampuan Teknis = 20- 2 Kemampuan Teknis = 40- 3 Kemampuan Teknis = 60- 4 Kemampuan Teknis = 80- 5 Kemampuan Teknis atau Lebih = 100


1. ...............................(Ketua)

( )

2. ...............................(Sekretaris)

( )

3. ...............................(Anggota)

( )

4. ...............................(Anggota)

( )

5. ...............................(Anggota)

( )

15

CONTOH 7 Pengumuman hasil Seleksi Peneriman Calon Perangkat Desa baru


Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMANNomor : ......................................

TENTANG :

HASIL SELEKSI PENERIMAAN CALON PERANGKAT DESA BARU

DESA ………….. KECAMATAN …………

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Penerimaan Perangkat Desa Baru tanggal ............, dengan ini diumumkan hasil seleksi sebagai berikut :

A. FORMASI SEKDES



Skor Test Wawancara


B. FORMASI KEPALA URUSAN/SEKSI .......................



Skor Test Wawancara


C. FORMASI ........................



Skor Test Wawancara


Kepada Peserta yang memperoleh skor tertinggi agar melengkapi berkas persyaratan Calon Perangkat Desa Baru paling lambat tanggal ..................... 2016.

........................, ..................2016

Camat,

17

...................................... NIP

18

CONTOH 8 Usulan Penerbitan Nomor Register Perangkat Desa Baru

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAKKANTOR KECAMATAN ………

Jalan ……………………………………………………………………

……………, ……………………20….

K e p a d a


:::

………..….. 1 (satu) berkasLaporan Hasil Seleksi Perangkat Desa Baru dan Usulan Penerbitan Nomor Register Perangkat Desa Baru,

Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak di- ...........................

Dihaturkan dengan hormat, bersama ini kami laporkan Hasil

Seleksi Perangkat Desa Baru di Tingkat Kecamatan .......... yang

dilaksanakan pada tanggal ................ sebagaimana terlampir.

Untuk menindak lanjuti hasil seleksi tersebut di atas, bersama

ini kami usulkan penerbitan Nomor Register Perangkat Desa

(NRPDes) bagi Peserta Seleksi yang telah dinyatakan Lulus dan

telah melengkapi pemberkasan, sebagaimana daftar nama terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan

terima kasih.

CAMAT ...............,

...................................... NIP

19

Lampiran Surat Camat ...............Nomor : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Perihal : Laporan Hasil Seleksi Perangkat

Desa Baru dan Usulan Penerbitan Nomor Register Perangkat Desa Baru.

USULAN PENERBITAN NOMOR REGISTER PERANGKAT DESA BARU DI KECAMATAN .................

No. NamaTempat Tanggal

LahirJenis

Kelamin Pendidikan Alamat Lengkap Jabatan Telp

/ HP Ket

CAMAT ...............,

......................................NIP

20

CONTOH 9 Surat Rekomendasi Tertulis Camat pengangkatan Perangkat Desa Baru


Jalan …………………………………………………………………….

……………, ……………………20….

K e p a d a


:::

………..…..

Rekomendasi Tertulis Pengangkatan Perangkat Desa Baru.

Yth. Kepala Desa ............... di- Tempat

Berdasarkan surat keputusan Bupati Lebak

Nomor : ................ tanggal ................... tentang Penetapan Nomor

Register Perangkat Desa (NRP-Des) tahun 2016. Dengan ini kami

rekomendasikan agar nama-nama perangkat desa yang sudah

mendapatkan Nomor Register sesuai Keputusan Bupati

Nomor…………..tanggal………..tentang………….. untuk diangkat

menjadi perangkat desa dengan Surat Keputusan Kepala Desa.

(daftar terlampir)

Demikian rekomendasi tertulis kami terbitkan, untuk

dijadikan dasar dalam pengangkatan Perangkat Desa.

CAMAT ……………,

……………………..........Pangkat/NIP

21

LAMPIRAN SURAN CAMAT ...............Nomor :Tanggal :Perihal : Rekomendasi Tertulis Pengangkatan

Perangkat Desa Baru.

No NAMA NRPDes JABATAN

(1) (2) (3) (4)123

Dst.

CAMAT ……………,

……………………..........Pangkat/NIP

22

CONTOH 10 SK pengangkatan Perangkat Desa

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A KKECAMATAN............

KANTOR KEPALA DESA............. Jalan....................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DESA ....………..

Nomor

Lampiran

:

: 1 (satu) lembar

Tentang :

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA BARU

An. ................... dkk

KEPALA DESA ............................,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pengisian jabatan perangkat desa perlu dilakukan pengangkatan;

b. bahwa untuk pengangkatan sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);


3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Desa


Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Lebak Nomor ………… tanggal …….. tentang Penetapan Nomor Register Perangkat Desa;

2. Surat Camat ……………… Nomor ………….. Tanggal ……..... 2016 perihal Rekomendasi Tertulis Pengangkatan Perangkat Desa Baru.

MEMUTUSKAN

MenetapkanPERTAMA

KEDUA

::

:

Mengangkat Perangkat Desa yang namanya tersebut dalam lajur 2, dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 4.

Segala biaya sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa …….. Tahun Anggaran 2016.

23

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di .............................PadaTanggal ............................

KEPALA DESA ....................,

................................

Tembusan :1. Yth. Bupati Lebak

Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;2. Yth. Camat ………….………;3. Yth. Ketua BPD Desa ....................

24

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………….Nomor TanggalTentang

::: Pengangkatan Perangkat Desa

Baru An. .......................dkk.

No NAMA NRPDes JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1

2

3

Dst.

KEPALA DESA ....................,

......................................

25

P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A KKECAMATAN............

KANTOR KEPALA DESA............. Jalan....................................................................................

P E T I K A N

KEPUTUSAN KEPALA DESA………..

Nomor :

Tentang :

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA BARU

An. .................... DKK

KEPALA DESA ................

Menimbang : Dst

Mengingat : Dst

Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Lebak Nomor …………tanggal……..tentang Penetapan Nomor Register Perangkat Desa

2. Surat Camat ……………… Nomor ………….. Tanggal ……..... 2016 perihal Rekomendasi Tertulis Pengangkatan Perangkat Desa ……………

MEMUTUSKAN

Menetapkan :PERTAMA : Mengangkat Perangkat Desa yang namanya tersebut

dalam lajur 2, dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 3.

KEDUA : Segala biaya sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa……..

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.


KEPALA DESA ....................,

TTD

............................Petikan sah sesuai dengan aslinya KEPALA URUSAN UMUM

……………………

26

PETIKAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA …………

NOMOR : …….......………..

TANGGAL : ........……………

1 NO :

2 NAMA :

3 NRPDES :

4 JABATAN :


KEPALA DESA ....................,

TTD

............................Petikan sah sesuai dengan aslinya KEPALA URUSAN UMUM

……………………

27

CONTOH 11 Susunan Acara Pelantikan

PELANTIKAN PERANGKAT DESA

A. Susunan Acara Pelantikan Perangkat Desa

1. Pembukaan;2. Pembacaan Surat Keputusan;3. Pengambilan sumpah;4. Kata-kata Pelantikan;5. Sambutan Kepala Desa;6. Sambuatan unsur Kecamatan;7. Pembacaan doa;8. Penutup.

B. Pelantikan dilakukan oleh Kepala Desa

C. Undangan

Undangan terdiri dari : Camat, Danramil, Kapolsek, Pimpinan dan angota BPD, Perangkat Desa, Pendamping Desa, Pendamping lokal desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa (LPM, TP. PKK, Karang Taruna, Posyandu, Ketua RT/RW) dan Tokoh Masyarakat.

28

CONTOH 12 Surat Keterangan Telah Diambil Sumpah/Janji

SURAT KETERANGAN

TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : ...........................................................

JABATAN : Kepala Desa ..................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

NAMA : ......................................................................

NIP : .......................................................................

Berdasarkan Surat Keputusan ......................... Nomor : ...................................

tanggal ...................., telah diambil sumpah/janji dalam jabatan Sekretaris

Desa .......................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari isi

Surat Keterangan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Anggaran

Pendapatan Belanja Desa, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : .............................

Pada Tanggal : .............................

Kepala Desa..............................Yang Membuat Keterangan

..............................................

29

CONTOH 13 Kata-kata Pelantikan Perangkat Desa Dalam Jabatan Sekdes

KATA-KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA

Kepala Desa ........... Kecamatan ........

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : ............. Tanggal .......... Tentang

Pengangkatan Perangkat Desa yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)

dalam Jabatan Sekretaris Desa ......................

Nama : ............................

NIP : ........................................

Dengan ini kami lantik Saudara dalam jabatan ......................... dengan harapan

Saudara dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung

jawab.

Demikian semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan kemudahan dalam

pelaksanaan tugas-tugas Pemerintahan Desa.

30

CONTOH 14 Berita Acara Pengambilan Sumpah/Janji

BERITA ACARA

PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

Pada hari ..........., tanggal ..... bulan ........ tahun ...... menghadap

kami : ...........................................

Saudara/i : ...............................................

Yang dengan Keputusan : .........................................

Tanggal .......... bulan .............. tahun .............. Nomor : ......../....../2016. Terhitung mulai

tanggal ..... bulan ..... tahun ....

Diangkat menjadi ..........................................................................................................

Yang secara agamanya telah mengucapkan sumpah janji disaksikan oleh :

...................................... Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan

Sebagai berikut :

“Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Perangkat Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.

YANG MENGANGKAT SUMPAH

(...............................................)

YANG MENGAMBIL SUMPAH

(..............................................)

SAKSI :PENGUKUH SUMPAH/

ROKHANIAWAN

(.......................................................)

CONTOH 14 Surat Camat Surat Keputusan Tentang Penetapan Tim Seleksi

31


Jalan …………………………………………………………………….

KEPUTUSAN CAMAT KECAMATAN ..................

Nomor

Lampiran

:

:1 (satu) lembar

Tentang :

TIM SELEKSI PENERIMAAN CALON PERANGKAT DESA BARU

CAMAT KECAMATAN ............................

Menimbang : c. bahwa dalam rangka seleksi perangkat desa baru perlu dilakukan pembentukan tim seleksi kecamatan;

d. bahwa untuk pembentukan sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan surat keputusan Camat;

Mengingat : 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Provinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

7. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);


9. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Desa.


Memperhatikan : Surat persetujuan formasi kebutuhan perangkat desa dari Bupati Lebak nomor:...................tanggal ................. perihal..........

32

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

:

:

:

Mengangkat Tim Seleksi Penerimaan Calon Perangkat Desa Baru.(terlampir).

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan/atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalam penetapannya.

Ditetapkan di..................................PadaTanggal....................................

CAMAT

...........................................

Tembusan :

2. Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak;

33

Nomor : .................Lampiran : -Perihal : Surat Keputusan Tim Seleksi Pengangkatan Calon Perangkat Desa Baru

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 Camat Penanggung Jawab

2 Sekmat KETUA

3 Kasi Pemerintahan dan Pertanahan SEKRETARIS

4 Kasi-kasi di kecamatan ANGGOTA

5 UPT di kecamatan ANGGOTA

6

Unsur akadedemisi, Pendamping

desa. ANGGOTA

CAMAT

...........................................

34

dpmd.lebakkab.go.iddpmd.lebakkab.go.id/wp-content/uploads/2015/09/contoh... · Web viewCONTOH 9...

Documents

Transcript of dpmd.lebakkab.go.iddpmd.lebakkab.go.id/wp-content/uploads/2015/09/contoh... · Web viewCONTOH 9...