5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

1/12

NOMOR

KELASTERAPI

PERESEPANMAKSIMAL KODEPABRIK HARGASATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2 ANTIHORMON

1 TamoksifenUntuk kanker payudara yang hormon dependen

(ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan

post menopause

1. tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamoplex Comb 2.100,00

Tamoxifen Ebewe 20 Ferr 2.100,00Tamofen Kalb 2.197,00

2 Medroksi Progesteron AsetatUntuk kanker endometrium

1. tab 500 mg 30 tab / bln Veraplex Comb 30.700,00

27.3 SITOTOKSIK1 Asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 925.000,00

2 BleomisinUntuk squamous cell carcinoma pada daerah

kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis,

testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin

Limfoma, plerodesis

1. serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Blenamax Comb 345.000,00Sulfat) Bleocin Kalb 350.000,00

3 DakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik,

sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. 200 mg/20 ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00

Dacarbazin DBL Temp 385.100,00

4 Doksorubisin Dosis kumulatifmaksimum

(seumur hidup):

500 mg/m2

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl) Doxorubicine Kalbe Kalb 69.000,00

Doxorubicin Actavis Acta 69.182,00Adricin Nove 70.000,00

Doksorubisin Ebewe Ferr 70.000,00

Doxorubin, RTUS Comb 70.000,00

Doxotil Dipa 70.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl) Doksorubisin Ebewe Ferr 325.000,00

Doxorubicin Actavis Acta 330.000,00

Doxorubicine Kalbe Kalb 343.000,00

Doxotil Dipa 343.000,00

Adricin Nove 343.000,00

Doxorubin, RTUS Comb 343.000,00

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIKDAN RESTRIKSI PENGGUNAAN NAMA DAGANG

69

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

2/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

5 EtoposidUntuk kanker testis, kanker paru, germ cel l

tumor, retinoblastoma, neuroblastoma,

sarkoma dan limfoma maligna

100 mg/m/hr

selama 3 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5 ml. Posyd RTUS Comb 98.800,00Etoposide Ebewe Ferr 100.000,00

Etopul Nove 103.000,00

6 FluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,

payudara, leher rahim dan kanker serviks1000 mg/m

2/hari

selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial Curacil Kalb 23.100,00

2. inj. 500 mg/vial Curacil Kalb 34.600,00

Fluracedyl RTUS Comb 34.600,00

7 Kalsium FolinatUntuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj. 50 mg/ml, vial Calcium Folinat Ebewe Ferr 220.000,00

DBL Leucovorine Temp 220.000,00

Leucovorin Kalbe Kalb 220.000,00

Rescovulin RTUS Comb 220.000,00

8 Kalsium Levofolinat

Untuk pencegahan efek toksik metotreksat danmemperkuat efek 5-fluorourasil.

1. inj 100 mg Calcium Levofolinate

Ebewe

Ferr 600.000,00

9 MetotreksatSediaan injeksi :

- Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,

payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,

retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,

limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai

imunosupresan

12 ribu mg/m/hr

- Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) Emthexate RTUS Comb 1.270,00Untuk nyeri sendi/artritis Methotreksat Ebewe Ferr 1.270,00

2.serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial Emthexate RTUS Comb 33.000,00

(sbg.garam Na) Methotreksat Ebewe Ferr 33.000,00

3. serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial

Emthexate RTUS Comb 45.100,00

Methotrexate Kalbe Kalb 45.100,00

70

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

3/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

10 SiklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum,

leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan

sebagai imunosupresan

1. tab.salut 50 mg Cyclophosphamide Kalb 4.000,00

2. serb. Inj. 200 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 109.000,00

Endoxan Tmin 109.000,00

3. serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 256.200,00

Endoxan Tmin 256.200,00

4. serb.inj.1000 mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Kalb 320.000,00Cyclovid Nove 330.000,00

Endoxan Tmin 344.000,00

11 Cisplatin infus i.v100 mg/m2/hr

dosis tunggal 20

mg/m2/hr

5 hari berturut-

turut

1. serb. inj. 10 mg/vial Platosin, RTUS Comb 32.000,00

Cisplatin Kalb 33.000,00

Cisplatin Ebewe Ferr 33.000,00

2. serb. inj. 50 mg/vial Platosin, RTUS Comb 153.000,00Cisplatin Pfiz 154.000,00

Cisplatin Kalb 154.000,00

Cisplatin Ebewe Ferr 154.000,00

12 CitarabinUntuk leukemia akut dan limfoma maligna

1. serb. inj.100 mg/vial Alexan Ferr 73.700,00

2. serb. Inj.500 mg/10 ml Alexan Ferr 259.350,00

3. serb. Inj.1000 mg. Cytarabin Temp 500.000,00

13 VinblastinHanya untuk indikasi Limfoma Malignum

(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut

(termasuk germ cells carcinoma), kanker

kandung kemih , histiositosis dan melanoma

2 minggu sekali

atau 12x

pemberian per 6

bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) Vinblastine Comb 246.000,00

Vinblastin Temp 247.500,00

2000 mg/m2/hr

selama 3 hari

berturut-turut

71

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

4/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

14 VinkristinUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non

Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan

Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic

ganas dan multiple myeloma

1,2 mg/m2 setiap

5 hari. Kecuali

untuk leukemia

maks 3 tahun.

1. serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) Vincristine DBL Temp 76.000,00

Vincristine Kalbe Kalb 76.000,00

Vincristine RTUS Comb 76.000,00

2. serb. inj.2 mg/vial Vincristine DBL Temp 115.000,00

Vincristine Kalbe Kalb 115.000,00

Vincristine RTUS Comb 115.000,00

15 Carboplatin

1. inj. 50 mg/5 ml. Carboplatin Ebewe Ferr 214.500,00

2. inj. 150 mg/15 ml. Actoplatin Acta 275.000,00Carboplatin Ebewe Ferr 285.000,00

Carboplatin Temp 294.500,00

Carboplatin Kalb 295.000,00

Carbosin Comb 295.000,00

3. inj. 450 mg/45 ml. Carboplatin Ebewe Ferr 699.000,00

Actoplatin Acta 700.000,00

Carboplatine DBL Temp 739.500,00

Carboplatin Pfiz 740.000,00

Carboplatin Kalbe Kalb 740.000,00

Carbosin RTUS Comb 740.000,00

16 Epirubicin Dosis kumulatifmaks 750 mg/m

2

1. serb.inj. 10 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr 160.000,00

Epirubicin Kalbe Kalb 160.000,00

Episindan Acta 160.000,00

Farmorubicin Pfiz 160.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial Epirubicin Ebewe Ferr 835.000,00Episindan Acta 840.000,00

Epirubicin Kalbe Kalb 855.000,00

Farmorubicin Pfiz 855.000,00

17 Mitomicin C

1. serb.inj. 10 mg/vial Mitomycin C Wida 660.000,00

Tergantung AUC

(Area Under the

Curve)

72

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

5/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

18 PaclitaxelUntuk kanker kepala dan leher, kanker

payudara, kanker ovarium dan kanker

endometrium, kanker paru non small cell,

kanker kandung kemih dan melanoma.

175 mg/m2/kali

setiap 3 minggu

1. inj 30 mg/vial Ebetaxel Ferr 496.000,00Sindaxel Acta 500.000,00

Anzatax Temp 515.000,00

Paxus Kalb 515.000,00

2. inj 100 mg/vial Ebetaxel Ferr 1.550.000,00

Sindaxel Acta 1.550.000,00

Paxus Kalb 1.600.000,00

3. inj 300 mg/vial Ebetaxel Ferr 4.800.000,00

4. inj 150 mg/vial Anzatax Temp 2.150.000,00

19 CapecitabineUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna

dan payudara2500 mg/m

2/hr

selama 2 minggu

1. tab 500 mg Xeloda Roch 31.680,00

20 Hidroksi UreaUntuk leukemia granulositik kronik,

trombositosis esensial, polisitemia vera, dan

thalasemia

40 mg/kgBB/hari

selama 30 hari

1. tablet 500 mg Cytodrox Comb 6.250,00

Hydroxyurea Medac Dipa 6.250,00

21 Disodium Clodronate TetrahydrateUntuk hiperkalsemia akibat keganasan dan

metastase tulang

1. inj. 300 mg/ amp 5 ml Actabone Acta 125.400,00Bonefos Bayr 157.000,00

22 IfosfamideDiberikan bersama mesna

1. inj. 1000 mg/vial Holoxan Tmin 1.250.000,00

23 Docetaxel- Untuk kanker kepala dan leher, paru,

payudara, ovarium dan prostat

- Untuk terapi lini kedua pada kanker leher

rahim.

1. inj. 20 mg/vial Brexel Kalb 1.300.000,00

Taxotere Aven 1.300.000,00

2. inj. 80 mg/vial Brexel Kalb 4.000.000,00

Taxotere Aven 4.000.000,00

Dosis kumulatif

maks 1500 mg

selama 5 hari

5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu

75 mg/m2

setiap 3

minggu untuk

kombinasi. 100

mg/m2setiap 3

minggu untuk

monoterapi.

73

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

6/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

24 GemcitabineUntuk kanker pankreas, paru, payudara

metastatik, ovarium dan kandung kemih

1000

mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial Gemtavis Acta 440.000,00Gemzar Elly 535.000,00

2. inj. 1.000 mg/vial Gemtavis Acta 2.000.000,00Gemzar Elly 2.460.000,00

25 VinorelbineUntuk kanker payudara second line dan paru

non small cell

1. inj. 10 mg/vial Navelbine Tmin 1.120.000,00

26 AnastrozoleUntuk kanker payudara post menopause

dengan pemeriksaan reseptor estrogen/

progesteron positif

30 tab/ bln

1. tab. 1 mg Arimidex Asca 41.180,00

27 LetrozolUntuk kanker payudara dengan pemeriksaan

reseptor estrogen/progesteron positif dengan

status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 2,5 mg Femara Nova 41.180,00

28 ExemestanUntuk kanker payudara dengan pemeriksaan

reseptor estrogen/ progesteron positif dengan

status post menopause

30 tab/ bln

1. tab. 25 mg Aromasin Pfiz 41.052,00

29 Leuprorelin Acetate

1. inj 1.88 mg/vial Tapros 1,88 Take 750.000,00- Untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bulan.

- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;

Maksimal 6 vial/

kasus

2. inj.3,75 mg/vial Endrolin Kalb 785.000,00- Untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bulan. Tapros 3,75 Take 1.105.000,00

- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;

Maksimal 6 vial/

kasus

3. inj 11.25 mg/vial 1 vial /3 bln Tapros 3M Take 2.950.000,00Untuk kanker prostat

74

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

7/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

30 Goserelin Acetate

1. inj 3.6 mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00- Untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bulan.

- Untuk endometriosis 1 vial/bulan;

Maksimal 6 vial/

kasus

2. inj 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.986.000,00Untuk kanker prostat

31 Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian

1. inj 50 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr 1.540.000,00Rexta Kalb 1.545.000,00Eloxatin Sano 1.550.000,00Oxaliplatin Actavis Acta 1.550.000,00Oxali latin Medac Di a 1.550.000,00

2. inj 100 mg Oxaliplatin Ebewe Ferr 3.095.000,00

Eloxatin Sano 3.100.000,00

Oxaliplatin Actavis Acta 3.100.000,00

Oxaliplatin Medac Dipa 3.100.000,00

32 Irinotecan HClUntuk kanker saluran cerna

1. inj 40 mg/2ml Campto Pfiz 685.325,00

2. inj 100 mg/5 ml Campto Pfiz 1.592.567,00

33 TrastuzumabUntuk kanker payudara metastase dengan hasil

pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH

positif

8x pemberian

1. inj 440 mg/20 ml Herceptin Roch 19.608.034,00

34 Rituximab.Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH)

dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

8 x pemberian

1. inj. 100 mg / 10 ml. Mabthera Roch 3.164.805,00

2. inj. 500 mg / 50 ml. Mabthera Roch 15.824.026,00

35 Asam ZoledronatUntuk kanker yang mengalami bone metastase

dengan atau tanpa hiperkalsemia

1. inj. 4mg / 5ml 1 vial/bln Zometa Nova 2.500.000,00

75

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

8/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

36 Asam IbandronatUntuk kanker yang mengalami bone metastase

dengan gangguan fungsi ginjal

1. Inj. 6 mg 1 vial/bln Bondronat Roch 2.500.000,00

37 Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab

dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2)

positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi

dengan obat kemoterapi

1. tab salut 250 mg Tykerb Gski 80.294,00

38 CetuximabHanya untuk :

- kanker kolorektal metastatik dengan hasil

pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

- kanker kepala dan leher tipe squamosa dan

dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/vial 12 x pemberian Erbitux Merc 3.657.500,00

39 Eritropoetin-AlfaSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor

3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang

Pelayanan HD, yaitu :

- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani

HD lebih dari 3 bulan

- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

Eprex 2000 John 168.000,00

Epotrex Nove 170.000,00

2. Prefilled Syringe 3000 IU/ml Hemapo 3000 Kalb 170.000,00

40 Eritropoetin- BetaSesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor

3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang

Pelayanan HD, yaitu :

- Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani

HD lebih dari 3 bulan

- Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12

g/dl (terapi maintenance)

- Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. Prefilled Syringe 2000 IU Recormon Roch 180.000,00

1. Prefilled Syringe 2000 IU@0,5 ml

76

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

9/12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMAL

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

NAMA DAGANG

41 Bicalutamide- Untuk kanker prostat 30 tab./bulan

- Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin

Asetat

1. tab. 50 mg. Casodex Asca 59.600,00

42 Imatinib MesylatDiindikasikan pada:

- LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan

Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl

positif.

- GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117

positif

- Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans

(DFSP)

1. tab. 100 mg. 120 tab/bulan Glivec Nova 210.833,00

43 BevacizumabUntuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian

1. Inj. 100 mg/4 ml. Avastin Roch 4.803.967,00

44 DaunorubicinUntuk leukemia akut

1. inj 20 mg/vial Daunocin Nove 275.000,00

45 MelphalanUntuk multiple myeloma

1. tab. 1 mg. Alkeran Glax 12.210,00

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3

dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari

selama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml. Leucogen Kalb 550.000,00

Leukokine Nove 550.000,00

Neupogen Roch 550.000,00

2 Lenograstim

- Hanya untuk leukopenia berat pra dan pascakemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3

dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hariselama 5 hari

- Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. Injeksi 263 mcg/ml Granocyte Aven 550.000,00

77

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

10/12

NONAMA

GENERIKBENTUK SEDIAAN

KELAS

TERAPIALASAN

1 Pentoxyfillin Injeksi 15.1 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan

2 Klorokuin Tablet 6.5.2 Telah dinyatakan resisten berdasarkan studi

parasitologi di Seluruh Indonesia

3 Kloramfenikol Sediaan mata (salep mata

dan tetes mata)

19.2.2 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN

TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012

108

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

11/12

NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAANKELAS

TERAPI

1 Loratadine Kaplet 10 mg 3

2 Gabapentin Kapsul 100 dan 300 mg 5.2

3 Cefazolin Injeksi 1 gram 6.2.1

4 Kombinasi : Rifampicin 150 mg, Isoniazid 75 mg,

Pyrazinamide 400 mg, Ethambutol 275 mg

Tablet FDC 6.3.2

5 Tamsulosin Tablet 0,2 mg dan 0,4 mg 12.2

6 Perindopril Arginine Tablet 5 mg 14.3.1

7 Candesartan Cilexetil Tablet 8 mg dan 16 mg 14.3.4

8 Zinc Tablet 20 mg dan sirup 10

mg/ml, btl 100 ml

18.1

9 Larutan infus komb per L : Na 140 meq, K4 meq, Cl 109

meq, Ca 3 meq, Acetate 28 meq

Infus 500 mg 18.2

10 Moksifloksasin Tetes mata 0,5% 19.2.211 Methylphenidate HCl Tablet 10 mg dan 18 mg 22.5

12 Lorazepam Tablet 2 mg 22.1

13 Budesonide-Formoterol (Fixed Combination) 160/4.5 mcg/60 dosis 80/4.5

mcg/60 dosis

24

14 Calcium Levofolinat 100 mg/ampul 27.3

15 Asam Ibandronat Injeksi 6 mg 27.3

16 Daunorubicin Injeksi 20 mg/vial 27.3

17 Melphalan Tablet 1 mg 27.3

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU

DALAM DPHO EDISI XXXI TAHUN 2012

109

5/19/2018 DPHO 2012 Obat Kanker (2)(1)

12/12

NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAANKELAS

TERAPI

1 Faktor VIII (Konsentrat) Injeksi intravena 250 IU dan 500 IU 29.1

2 Gliclazide Tablet MR 30 mg 13.1.1

3 Lansoprazol Injeksi 30 mg 23.1

4 Amiodaron HCl. Injeksi 150 mg/ 3 ml 14.2

5 Fenobarbital Injeksi iv, im 200mg/2ml 5

6 Arthemether Injeksi 80 mg/ampul 6.5.2

7 Albumin serum normal Injeksi 5% 250ml dan 50 ml 29.2

8 Kombinasi : Parafin + Gliserin + Fenolftalein Sirup 60 ml 23.6

EDISI XXXI TAHUN 2012

12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO

110