PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi

Emerging Infectious d) 2011

• Pedoman surveilans infeksi

• Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

• Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS

• Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO

• Pedoman PPI utk Tb

REGULASI RS

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan

• Penggunaan APD

• Peralatan perawatan pasien

• Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk

• Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease

b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI

c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg melibatkan

Tim PPI kadaluwarsa, single use – reuse

d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

e. Kebijakan pelaksanaan surveilans

f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg melibatkan Tim PPI termasuk

Kebijakan renovasi bagunan

g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan

h. Kebijakan penanganan KLB

i. Kebijakan penempatan pasien

j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman manajerial dan buku pedoman pencegahan

dan pengendalian infeksi RS

SPO BERKENAAN DENGAN PPI

1. SPO kebersihan tangan

2. SPO penggunaan APD

3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien

4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan Penangan limbah infeksius dan non infeksius ;

benda tajam & jarum, darah dan komponen darah

5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry

6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

7. SPO penempatan pasien

8. SPO hygiene respirasi/etika batuk

9. SPO praktik menyuntik yg aman

10. SPO praktik untuk lumbal punksi

11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)

13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum

14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

15. SPO Surveillance dan KLB

16. SPO single use reuse

17. SPO penanganan makanan

18. SPO pengambilan spesimen

CONTOH INDIKATOR

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

• Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih

sesuai standar

• Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh

rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)

dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam

• Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan

• Periode Analisa tiap bulan

• Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

• Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

• Sumber Data Rekam medis

• Standar ≤ 1,5 %

• Penanggung jawab Pengumpulan data

• Ketua komite medik/komite mutu/tim mu

PROGRAM PPI

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

PROGRAM PPI

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

• Melaksanakan Surveilans PPI 6

• Melakukan Investigasi outbreak PPI 6

• Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI

7.1 sd PPI 7.5

• Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1

• Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1

• Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use

• Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh

• Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

• Monitoring Area kamar mayat dan post mortem

• Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum

• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum

• Monitoring penggunaan ruang Isolasi

• Monitoring kepatuhan Hand hygiene

• Diklat

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

TKP

Regulasi RS:

• HBL

• Renstra

• RKA/RBA

• Kebijakan Pelayanan RS

• Panduan Pelayanan/SPO

Regulasi Unit Kerja:

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

• Pedoman Pengorganisasian

• Panduan Pelayanan

• SPO

• Program PMKP

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

Na

ma

sTD

P.P

yg berlaku

(Y/T)

Jika Ya

Nama P.P

Ringkasan P.P

Bagaimana

kaitannya

dengan standar

Apakah isi P.P

Lebih ketat dari

Standar

( ya/tidak )

Apakah ada badan

Regulator yang

melakukan

inspeksi on-site

untuk menilai

kepatuhan

melaksana

kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.

APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama

Instansi

Pemerintah,

Badan

Regulator,

atau

Evaluator

yang

melakukan

Inspeksi/au

dit setempat

(on-site)

tgl

Audit

Setem-

Pat

Apakah ada

Rekomendasi

Ya/Tidak

Jika ya,

Departemen

mana yang

teridentifikasi

dalam

laporan

(Contoh,

Dapur,

Farmasi,

Kamar ,

Operasi,

Laboratorium

)

Berapa lama

dibutuhkan

mencapai

standar

(contoh, 9

hari, 6 bulan)

Kapan

standar

dicapai ?

Apakah

auditor

harus

kembali

untuk

validasi

data

Ya/Tidak

Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb :

1. Kebijakan Pelayanan

2. Pedoman pengorganisasian

3. Pedoman pelayanan

4. Panduan pelayanan SPO

5. Program PMKP

PEDOMAN PENGORGANISASIAN

I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS

III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan persyaratan jabatan

VII. Tata hubungan kerja

VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil

IX. Kegiatan orientasi

X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan

1. Latar belakang

2. Tujuan Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan

4. Batasan Operasional

5. Landasan hukum

II. Standar Ketenagaan

1. Kualifikasi SDM

2. Distribusi Ketenagaan

3. Pengaturan jaga

III. Standar fasilitas

1. Denah ruangan

2. Standar fasilitas

IV. Tata laksana pelayanan

V. Logistik

VI. Keselamatan Pasien

VII. Keselamatan Kerja

VIII. Pengendalian Mutu

IX. Penutup

PANDUAN PELAYANAN

• I. DEFINISI

• II. RUANG LINGKUP

• III. TATA LAKSANA

• IV DOKUMENTASI

PANDUAN PENILAIAN KINERJA UNIT

• I. DEFINISI

• II. RUANG LINGKUP

• III. TATA LAKSANA

• IV DOKUMENTASI

PANDUAN PENILAIAN KINERJA INDIVIDU

• I. DEFINISI

• II. RUANG LINGKUP

• III. TATA LAKSANA

• IV DOKUMENTASI