Dokumen Kualifikasi 2015 JS-6

Click here to load reader

  • date post

    13-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    54
  • download

    7

Embed Size (px)

description

sssssa

Transcript of Dokumen Kualifikasi 2015 JS-6

  • Kementerian Perhubungan

    Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

    (DOKUMEN KUALIFIKASI)

    Pengadaan Pekerjaan Konstruksi :Pekerjaan Pembangunan Pangkal / Pilar

    BH 243 Km. 240+451 bentang 15 m Antara Masaran Sragen

    Metode e-Lelang umumdengan Prakualifikasi Tidak Mengikat

    KEGIATAN PENGEMBANGAN PERKERETAAPIAN JAWA TENGAHBALAI TEKNIK PERKERETAAPIAN WILAYAH JAWA BAGIAN TENGAH

    TAHUN ANGGARAN 2015

  • 2D O K U M E N K U A L I F I K A S INomor : 04/Dok-Pra/JS-6/V/2015Tanggal : 25 Mei 2015

    untukPengadaan

    Pekerjaan Pembangunan Pangkal / PilarBH 243 Km. 240+451 bentang 15 m Antara Masaran Sragen

    Paket : JS-6

    Kelompok Kerja Pengadaan Jasa KonstruksiPada Pejabat Pembuat Komitmen

    Kegiatan Pengembangan Perkeretaapian Jawa TengahBalai Teknik Perkeretaapian Wilayah Jawa Bagian Tengah

    Kementerian PerhubunganTahun Anggaran 2015

  • 1BAB I. UMUM

    A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentangPengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya.

    B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai berikut:

    PekerjaanKonstruksi

    : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan pelaksanaankonstruksi bangunan atau pembuatan wujud fisik lainnya;

    HPS : Harga Perkiraan Sendiri;

    Kemitraan/Kerja SamaOperasi(KSO)

    : kerja sama usaha antar penyedia yang masing-masing pihakmempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelasberdasarkan perjanjian tertulis;

    LDK : Lembar Data Kualifikasi;

    Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakanPemilihan Penyedia Barang/Jasa;

    LPSE : Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit kerja K/L/D/Iyang dibentuk untuk menyelenggarakan sistem pelayananPengadaan Barang/Jasa secara elektronik;

    AplikasiSPSE

    : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapatdiakses melalui website LPSE;

    Form IsianElektronik

    : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi komponenisian yang dapat diinput oleh pengguna aplikasi;

    Form IsianElektronikDataKualifikasi

    : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yangdigunakan penyedia barang/jasa untuk menginputkan danmengirimkan data kualifikasi;

    E-Lelang : Proses pelelangan umum/terbatas/sederhana/ pemilihan langsungdengan tahapan sesuai Perpres 54/2010 dan perubahannya sertapetunjuk teknisnya yang disesuaikan dengan teknis operasionalpengadaan secara elektronik sebagaimana diatur dalam Perka18/2012. Semua istilah pelelangan pada dokumen ini merujukpada pengertian e-lelang;

  • 2C. Pelelangan umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimanayang tercantum dalam LDK .

    D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan usahaatau kemitraan/KSO.

    E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Pelelangan umum dengan prakualifikasi melaluiwebsite Kementerian Perhubungan, papan pengumuman resmi untuk masyarakat danPortal Pengadaan Nasional melalui LPSE.

    F. Pelelangan ini adalah Pelelangan Tidak Mengikat dengan ketentuan apabila dananya tidaktersedia atau tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaranyang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka proses pengadaan yang telah dilakukan bataldemi hukum dan peserta pelelangan tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

  • 3BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI

    Pengumuman pelelangan tercantum dalam pada aplikasi SPSE

  • 4BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

    A. UMUM

    1. Peserta Kualifikasi 1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semuapeserta pengadaan yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau kemitraan/KSO.

    1.2 Dalam hal peserta akan atau sedang melakukan kemitraan/KSO, baik dengan perusahaan nasional maupun asingmaka peserta harus memiliki perjanjian Kemitraan/KerjaSama Operasi yang memuat persentase kemitraan/KSOdan perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO tersebut.

    1.3 Peserta kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi.

    2. Larangan Korupsi,Kolusi, danNepotisme (KKN),Persekongkolanserta Penipuan

    2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengantidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP dalam

    bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginanpeserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/ atau peraturan perundang-undangan;

    b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain untukmengatur hasil pelelangan sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan persaingan yangsehat dan/ataumerugikan pihak lain; dan/atau

    c. membuat dan/ atau menyampaikan dokumen dan/ atauketerangan lain yang tidak benar untuk memenuhipersyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini.

    2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimanadimaksud pada angka 2.1 di atas dikenakan sanksi sebagaiberikut:

    a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proseskualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;

    b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

    2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh pokja ULP kepadaPA/KPA

    3. LaranganPertentanganKepentingan

    3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi danperannya, menghindari dan mencegah pertentangankepentingan para pihak yang terkait, baik secara langsungmaupun tidak langsung.

    3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud padaangka 3.1 di atas antara lain meliputi:a. dalam suatu badan usaha, anggota direksi atau dewan

    komisaris merangkap sebagai anggota direksi atau

  • 5dewan komisaris pada badan usaha lainnya yangmenjadi peserta pada Pelelangan yang sama;

    b. konsultan perencana/ pengawas bertindak sebagaipelaksana Pekerjaan Konstruksi yang direncanakannya/diawasinya, kecuali dalam pelaksanaan KontrakPengadaan Pekerjaan Terintegrasi;

    c. konsultan manajemen konstruksi berperan sebagaiKonsultan Perencana dan/ atau Konsultan Pengawas;

    d. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atauanak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikutiPengadaan dan bersaing dengan perusahaan lainnya,merangkap sebagai anggota Pokja ULP atau pejabatyang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan;

    e. PA, KPA, PPK, anggota Pokja ULP dan/atau pejabat lainyang berwenang, baik langsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta;

    f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang dikendalikan,baik langsung maupun tidak langsung oleh pihak yangsama yaitu lebih dari 50% (lima puluh perseratus)pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnyasama.

    3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluartanggungan K/L/D/I.

    4. Satu DataKualifikasi untuksetiap Peserta

    Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggotakemitraan/KSO hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satuData Kualifikasi.

    5. BerlakunyaKualifikasi

    Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebutdalam LDK.

    6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikutikualifikasi ini.

    6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab atas kerugian apapunyang ditanggung oleh peserta.

    B. Dokumen Kualifikasi

    7. Isi DokumenKualifikasi

    7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi:a. Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;c. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas (untuk KSO);f. Isian Data Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. [surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila

    peserta berbentuk Kemitraan/KSO)].

  • 67.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi DokumenKualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan keterangan yangdisyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakanrisiko peserta.

    8. BahasaDokumenKualifikasi

    Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proseskualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

    9. PerubahanDokumenKualifikasi

    9.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifikasi denganmenetapkan Adendum, berdasarkan informasi baru yangmempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi.

    9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepadasemua peserta.

    9.3 Pokja ULP dapat mengumumkan Adendum Dokumen kualifikasidengan cara mengunggah (upload) file adendum dokumenkualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 2 (dua) harisebelum batas akhir pemasukan dokumen kualifikasi. ApabilaPokja ULP akan mengunggah (upload) file adendum DokumenKualifikasi kurang dari 2 (dua) hari sebelum batas akhirpemasukan kualifikasi, maka Pokja ULP wajib mengundurkanbatas akhir pemasukan Data kualifikasi.

    9.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum DokumenKualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE.

    9.5 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhir waktu pemasukan/penyampaian Data Kualifikasi apabila ada adendum DokumenKualifikasi.

    C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

    10. Bentuk DataKualifikasi

    Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data Kualifikasiyang telah diisi pada form isian elektronik data kualifikasi pada aplikasiSPSE.

    11. PaktaIntegritas

    11.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukandan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme(KKN) serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan, dan profesional.

    11.2 Dengan mendaftar sebagai peserta lelang pada suatu paketpekerjaan melalui aplikasi SPSE, maka peserta telahmenandatangani Pakta Integritas, kecuali untuk penyedia barang/jasa yang melakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO),badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan/Kerja SamaOperasi (KSO) wajib menyampaikan pakta integritas melaluifasilitas unggahan lainnya pada form isian elektronik datakualifikasi di aplikasi SPSE.

  • 712. PengisianDataKualifikasi

    12.1 Pengisian Data Kualifikasia. Data kualifikasi disampaikan melalui form isian elektronik

    kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;b. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada

    aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yangdisyaratkan Pokja ULP, maka data kualifikasi tersebutdiunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yangtersedia pada aplikasi SPSE;

    c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,peserta menyetujui pernyataan sebagai berikut:1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam

    pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan;

    2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidakmasuk dalam daftar hitam;

    3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidaksedang dalam menjalani sanksi pidana;

    4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika dikemudianhari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikantidak benar dan ada pemalsuan, maka direkturutama/pimpinan perusahaan, atau kepala cabang, ataupejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhakmewakili badan usaha yang bekerja sama dan badanusaha yang diwakili bersedia dikenakan sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secarapidana kepada pihak berwenang sesuai denganketentuan peraturan perundang undangan;

    5) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagaipegawai K/L/D/I atau pimpinan dan pengurus badanusaha sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang mengambilcuti diluar tanggungan K/L/D/I; dan

    6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yangtercantum dalam dokumen pengadaan.

    d. Untuk peserta yang berbentuk konsorsium/ kemitraan/bentukkerjasama lain, pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badanusaha yang ditunjuk mewakili konsorsium/ kemitraan/ bentukkerjasama lain.

    12.2 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta Integritas danmengisi form isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasiSPSE.

    12.3 Dengan mengirimkan data kualifikasi maka Pakta Integritas danData Kualifikasi dianggap telah disetujui dan ditandatangani olehpeserta pengadaan, kecuali untuk penyedia barang/jasa yangmelakukan Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) PaktaIntegritas dan dan Data Kualifikasi ditandatangani oleh pejabatyang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhakmewakili Kemitraan/KSO.

  • 8D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

    13. PenyampaianData Kualifikasi

    13.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSEkepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkan.

    13.2 Apabila berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi, Pokja ULPmenganggap ada kekurangan data kualifikasi maka Pokja ULPmeminta kepada peserta untuk melengkapi kekurangan datatersebut dan peserta memenuhi permintaan Pokja ULP tersebutpaling lambat sebelum batas akhir pemasukan data kualifikasi.

    13.3 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasisebagaimana dimaksud pada angka 13.2 melalui fasilitaspengiriman data kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE.

    14. Data KualifikasiTerlambat

    14.1 Data Kualifikasi harus disampaikan melalui aplikasi SPSEkepada Pokja ULP paling lambat pada waktu yang ditentukanoleh Pokja ULP.

    14.2 Aplikasi SPSE menolak setiap file penawaran yang dikirimkansetelah batas akhir waktu pemasukan penawaran.

    E. EVALUASI KUALIFIKASI

    15. PembukaaanDataKualifikasi

    Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi diterima PokjaULP pada aplikasi SPSE.

    16. EvaluasiKualifikasi

    16.1 Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metodepenilaian sistem gugur.

    16.2 Untuk peserta yang melakukan Kemitraan/KSO, Pakta Integritastelah diisi ditandatangani oleh pejabat yang menurut perjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSOsebelum dilakukan evaluasi.

    16.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIIIDokumen Kualifikasi ini.

    16.4 Pelelangan Umum, apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 3 (tiga) maka pelelangan dinyatakan gagal.

    16.5 Pokja ULP menginputkan hasil evaluasi kualifikasi pada aplikasiSPSE.

    17. PembuktianKualifikasi

    17.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang lulusevaluasi kualifikasi.

    17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar aplikasi SPSE (offline).

    17.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumenasli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh pihak yangberwenang, dan meminta rekamannya.

  • 917.4 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja ULP tidak perlumeminta seluruh dokumen kualifikasi apabila penyediabarang/jasa sudah pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenisdan/atau data kualifikasi penyedia sudah terverifikasi dalamSistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

    17.5 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/ atau verifikasi kepadapenerbit dokumen, apabila diperlukan.

    17.6 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuandata, peserta digugurkan, badan usaha dan/atau pengurusnyadimasukkan dalam Daftar Hitam serta dilaporkan Kepolisian atasperbuatan pemalsuan tersebut.

    17.7 Pelelangan Umum, apabila peserta yang lulus pembuktiankualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka pelelangan umum dinyatakangagal.

    F. HASIL KUALIFIKASI

    18. Penetapan HasilKualifikasi

    Pokja ULP menginputkan pada aplikasi SPSE seluruh Peserta yanglulus pembuktian kualifikasi dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi.

    19. PengumumanHasil Kualifikasi

    20. SanggahanKualifikasi(apabiladiperlukan)

    Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULP disampaikan kepadasemua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh Pokja ULP melaluiaplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDK.

    Sesuai Peraturan Presiden No. 4 tahun 2015 pasal 109 ayat 7 dalampelelangan E-Tendering dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :huruf b. Tidak diperlukan Sanggahan Kualifikasi.

    21. KualifikasiUlang

    21.1 Pelelangan Umum, apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 3 (tiga), maka dilakukan pengumuman ulangprakualifikasi.

    21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang lulusprakualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULPmelanjutkan proses pelelangan.

    22. Pengunduhan(download)DokumenPemilihan

    Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi dapatmengunduh (download) Dokumen Pemilihan untuk memasukkanpenawaran.

  • 10

    BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

    Lembar Data Kualifikasi (LDK)

    A. LingkupKualifikasi

    Nama Pokja ULP :Kelompok Kerja Pengadaan Jasa Konstruksi Pada PejabatPembuat Komitmen Kegiatan Pengembangan PerkeretaapianJawa Tengah Balai Teknik Perkeretaapian Wilayah Jawa BagianTengah Tahun Anggaran 2015

    Alamat Pokja ULP : Jl. Kawi Raya No. 37C Semarang 50232

    Website : www.dephub.go.id

    Website LPSE Perhubungan : http://lpse.dephub.go.id

    Nama Paket Pekerjaan :Pekerjaan Pembangunan Pangkal / Pilar BH 243 Km. 240+451bentang 15 m Antara Masaran Sragen

    B. Jadwal Kualifikasi Sebagaimana yang tercantum dalam aplikasi SPSE

    C. PersyaratanKualifikasi

    Persyaratan Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan PresidenNo. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahbeserta perubahan dan aturan turunannya, serta Peraturan MenteriPerhubungan Nomor PM 79 Tahun 2015 Tentang PersyaratanPenyedia Barang/Jasa Di Lingkungan Kementerian Perhubungansebagai berikut :

    1. Memenuhi Ketentuan peraturan perundang-undangan untukmenjalankan kegiatan/usaha;

    2. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usahaJasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuaidengan klasifikasi dan kualifikasi yang dilelangkan, dan TandaDaftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku :a. Klasifikasi :

    Bidang : Bangunan SipilSub Bidang : Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan

    Layang, Terowongan dan Subway, kode : SI004b. Kualifikasi : Usaha Menengah (Subkualifikasi : M1, M2) atau

    Usaha Besar (Subkualifikasi : B1, B2)

    3. Memiliki keahlian, pengalaman, kemampuan teknis dan manajerialuntuk menyediakan Barang/ Jasa;

    4. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memilikiSertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

    5. Memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyediaBarang/jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalamansubkontrak;

  • 11

    6. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada nomor 5, dikecualikan bagipenyedia barang/jasa yang berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

    7. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

    8. Dalam hal penyedia barang/jasa akan melakukan kemitraan,penyedia barang/ jasa harus mempunyai perjanjian kerja samaoperasi/ kemitraan yang memuat persentase kemitraan danperusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;

    9. Memiliki pengalaman pada sub bidang pekerjaan yang sesuai yaituJembatan dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesarRp 2.829.000.000,00 (dua milyar delapan ratus dua puluh sembilanjuta rupiah);

    10.Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bankpemerintah/ swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaankonstruksi paling kurang 10 % (sepuluh perseratus) dari nilai totalHPS. Dalam hal kemitraan yang menyampaikan surat dukungankeuangan hanya lead firm;

    11.Memiliki Sisa Kemampuan Paket (SKP) sesuai dengan kualifikasipekerjaan yang dilelangkan;

    12.Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atasnama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

    13.Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhikewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan, SPT 2014)serta laporan bulanan Pph Pasal 21, Pph Pasal 23 (bila adatransaksi), Pph Pasal 25/ Pasal 29 dan PPn (Bagi Pengusaha KenaPajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalanyaitu Februari 2015, Maret 2015, dan April 2015;

    14.Secara hukum mempunyai kapasitas mengikatkan diri pada kontrak;

    15.Tidak masuk dalam daftar hitam;

    16.Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasapengiriman (dibuktikan dengan Surat keterangan DomisiliPerusahaan dari kelurahaan yang di tandatangani oleh Lurah dandiketahui oleh Camat);

    17.Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian :a. Project Manager (PM), Jumlah : 1 Orang

    Pendidikan : S1-T. SipilPengalaman : pengalaman sesuai sub bidang 10 tahun,

    5 tahun diantaranya sebagai ProjectManager dibuktikan dalam Curiculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

  • 12

    b. Design Manager (DM), Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan jembatan

    minimal 7 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

    c. Tim Quality Control (QC)/ Tim Quality Assurance (QA),Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T.SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan prasarana

    kereta api minimal 5 tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli K3 KonstruksiSertifikat Keahlian : SKA Ahli K3 Konstruksi

    d. Site Manager (SM), Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan jembatan

    minimal 5 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

    18. Memiliki Tenaga Teknis/Terampil dengan kualifikasi kemampuan :a) Tim Quality Control (QC)/ Tim Quality Assurance (QA),

    Jumlah : 1 OrangPendidikan : D3-T.SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan prasarana

    kereta api minimal 5 tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    Sertifikat : SKT Quantity Surveyor

    b) Administrasi, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 semua jurusanPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    administrasi minimal 3 Tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    Sertifikat : Ketrampilan dibidang pengoperasianKomputer/Autocad

    c) Keuangan, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 AkuntansiPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    keuangan minimal 3 Tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    d) Logistik, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan logistik

    minimal 3 Tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

  • 13

    e) Juru Ukur, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    pengukuran minimal 3 tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    Sertifikat : SKT Juru Ukur

    f) Tukang Pasang Batu, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan pasang

    batu minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Tukang Pasang Batu

    g) Tukang Kayu, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan kayu

    minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Tukang Kayu

    h) Train Watcher, Jumlah : 1 OrangPendidikan : SMA/STMPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan train

    watcher minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : Train Watcher

    i) Tukang Besi Beton, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan besi

    beton minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Tukang Besi Beton

    j) Tukang Cor Beton, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan cor beton

    minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Tukang Cor Beton

    k) Operator Dump Truck, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK MesinPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan operator

    dump truck minimal 3 tahun dibuktikandalam Curiculum Vitae

    Sertifikat : SKT Operator Dump Truck

  • 14

    19. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/ peralatan/perlengkapan untuk melaksanakan Pekerjaan ini, yaitu:

    No. Jenis Peralatan Volume Satuan1 Pompa Air 4 unit2 Concrete Pump 4 unit3 Concrete Vibrator 4 unit4 Dump Truck 5 unit5 Theodolit 1 unit6 Bar Bender 2 set7 Bar Cutter 2 unit8 Molen 2 unit9 Genset + Lampu Penerangan 2 set10 Hammer Test 1 unit11 Stamper 2 unit12 Peralatan K3 :

    - Sarung Tangan 15 set- Sepatu Keselamatan 15 set- Helm Keselamatan 15 buah- Safety Line 1 set- Rompi Keselamatan 15 buah- Handy Talky (HT) 3 unit

    Keterangan :Semua Peralatan yang digunakan masih berfungsi dengankondisi minimal 70 % (tujuh Puluh persen). Theodolit danHammer Test kondisi sudah dikalibrasi, masa kalibrasi masihberlaku sampai dengan selesainya pekerjaan, harus dilengkapibukti dokumen kalibrasi. Semua peralatan tersebut diatasharus disertai bukti kepemilikan sebagai berikut :1. Bukti Milik;2. Sewa Beli;3. Sewa Jangka Panjang;4. Sewa Jangka Pendek.

    D. SanggahanKualifikasi(apabiladiperlukan)

    Sesuai Peraturan Presiden No. 4 tahun 2015 pasal 109 ayat 7 dalampelelangan E-Tendering dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :huruf b. Tidak diperlukan Sanggahan Kualifikasi.

  • 15

    BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

    [Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

    Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telahmenyetujui dan menandatangani pakta integritas

  • 16

    [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

    PAKTA INTEGRITAS

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

    No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

    Jabatan : __________________________

    Bertindakuntuk danatas nama

    : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yangsesuai dan cantumkan nama]

    2. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]

    No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

    Jabatan : __________________________

    Bertindakuntuk danatas nama

    : PT/CV/Firma/Koperasi ___________________ [pilih yangsesuai dan cantumkan nama]

    3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota kemitraan/KSO]

    dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuaidengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

    1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

    2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesionaluntuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

    3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

    __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

    [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

    [tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

    [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  • 17

    BAB VI. ISIAN DATA KUALIFIKASI

    Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/KSO berbentukForm Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE

  • 18

    FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KEMITRAAN/KSO

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : _________________[nama wakil sah jika badan usaha]

    NomorIdentitas

    : _________________(diisi dengan nomorKTP/SIM/Paspor)

    Jabatan : _____________ [diisi sesuai jabatan]

    Bertindakuntukdan atas nama

    : ___________________________[diisi nama badan usaha]

    Alamat : ___________________________________

    Telepon/Fax : ___________________________________

    Email : ___________________________________

    menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

    1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas namaperusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan _______________ [aktapendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi,disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/suratkuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi];

    2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cutidiluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawaiK/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

    3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

    4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parapihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;

    5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan;

    6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masukdalam Daftar Hitam;

    7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

  • 19

    A. Data Administrasi

    1. Nama Badan Usaha : _____________________

    2. Status :

    3.

    Alamat Kantor Pusat : __________________________________________

    No. Telepon : _____________________No. Fax : _____________________E-Mail : _____________________

    4.

    Alamat Kantor Cabang : __________________________________________

    No. Telepon : _____________________No. Fax : _____________________E-Mail : _____________________

    B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

    1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasia. Nomor : _______________b. Tanggal : _______________c. Nama Notaris : _______________d. Nomor Pengesahan

    Kementerian Hukum danHAM (untuk yang berbentukPT)

    : _______________

    2. Akta/Anggaran DasarPerubahan Terakhira. Nomor : _______________b. Tanggal : _______________c. Nama Notaris : _______________

    C. Pengurus Badan Usaha

    No. Nama No. Identitas Jabatan dalam BadanUsaha

    Pusat Cabang

  • 20

    D. Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha

    ________ : _______Tanggal ______

    2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha : __________4. Kualifikasi Usaha : ___________

    5. Klasifikasi Usaha : ___________

    E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

    1. No. Surat Izin _________ : _____________ Tanggal ________2. Masa berlaku izin : _______________3. Instansi pemberi izin : _______________

    F. Data Keuangan

    1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untukCV/Firma)

    No. Nama No. Identitas Alamat

    Persentase

    2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________b. Bukti Laporan Pajak Tahun

    terakhir (SPT Tahunan, SPT2014)

    : No.__________tanggal__________

    c. Bukti Laporan bulanan (tigabulan terakhir: Februari 2015,Maret 2015, April 2015) :1) PPh Pasal 212) PPh Pasal 233) PPh Pasal 25/Pasal 294) PPN

    :

    No.__________tanggal__________No.__________tanggal__________No.__________tanggal__________No.__________tanggal__________

    G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

    No Nama Tgl/bln/thnlahir

    TingkatPendidika

    n

    Jabatandalam

    pekerjaan

    PengalamanKerja (tahun)

    Profesi/keahlian

    TahunSertifikat/

    Ijazah1 2 3 4 5 6 7 8

  • 21

    H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

    No.Jenis

    Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

    Jumlah

    Kapasitasatau

    outputpada saat

    ini

    Merkdantipe

    Tahunpembuatan

    Kondisi(%)

    LokasiSekarang

    StatusKepemilikan/Dukungan

    Sewa

    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    I. Data Pengalaman Perusahaan(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalamkurun waktu 10 tahun terakhir)

    J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

    No.NamaPaket

    Pekerjaan

    Ringkasan

    LingkupPekerjaa

    n

    Lokasi

    Pemberi Tugas /Pejabat Pembuat

    KomitmenKontrak

    Tanggal SelesaiPekerjaan

    Berdasarkan

    Nama Alamat/TeleponNo /

    Tanggal Nilai KontrakBA

    SerahTerima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

    No.NamaPaket

    Pekerjaan

    Bidang/SubBidang

    PekerjaanLokasi

    Pemberi Tugas/ PejabatPembuatKomitmen

    Kontrak Progres Terakhir

    Nama Alamat/TeleponNo /

    Tanggal NilaiKontrak

    (rencana)%

    PrestasiKerja

    %1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    No.NamaPaket

    Pekerjaan

    SubBidang

    Pekerjaan

    RingkasanLingkup

    PekerjaanLokasi

    Pemberi Tugas/ PejabatPembuatKomitmen

    KontrakTanggal Selesai

    PekerjaanBerdasarkan

    Nama Alamat/TeleponNo /

    Tanggal Nilai KontrakBA

    SerahTerima

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

  • 22

    L. Modal Kerja

    Surat dukungan keuangan dari Bank:

    Nomor : __________Tanggal : __________Nama Bank : __________Nilai : __________

    Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang sayawakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidanakepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

    __________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

    PT/CV/Firma/Koperasi__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

    [rekatkan meterai Rp 6.000,-dan tanda tangan](nama lengkap wakil sah badan usaha)[jabatan pada badan usaha]

  • 23

    BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

    I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan/KSO mengikuti petunjuk danpenggunaan aplikasi SPSE (User Guide)

    II. Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing masingkualifikasi badan usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasisebagai berikut:

    A. Data Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/ koperasi) peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang

    dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang

    dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

    B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian

    perusahaan/anggaran dasar koperasi serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari KementerianHukum dan HAM.

    2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahanterakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jikaterdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, padaPembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikansalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telahdiajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

    C. Pengurus Badan UsahaDiisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan usaha.

    D. Izin Usaha(Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan peraturan perundangundangan, contohnya: izin usaha di bidang konstruksi adalah izin usaha JasaKonstruksi(IUJK), izin galangan kapal.

    Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia Asing disesuaikan dengan praktekbisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia)

    Tabel izin usaha:1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.4. Diisi dengan Kualifikasi Usaha5. Diisi dengan Klasifikasi Usaha

    E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

  • 24

    F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik saham/pesero,

    dan persentase kepemilikan saham/pesero.2. Pajak

    a. Diisi dengan NPWP badan usaha.b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT

    Tahunan.c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

    1) PPh Pasal 21;2) PPh Pasal 23 (apabila ada transaksi);3) PPh Pasal 25/ Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak);

    d. PPN.3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan untuk

    penyedia asing (khusus untuk International competitive Bidding).].

    G. Data PersonaliaDiisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan, lamapengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Surat Keterangan Ahli/SuratKeterangan Terampil dan tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenagaahli/teknis/terampil yang diperlukan.

    H. Data Fasilitas/Peralatan/PerlengkapanDiisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,merek dan tipe, tahun pembuatan (diisi tahun pembuatan peralatan, dan untuk alatukur ditambah keterangan masa berlaku kalibrasi), kondisi (dalam persentase),lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungansewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/ perlengkapan yang diperlukan. Buktidokumen kalibrasi, dan bukti status kepemilikan harus dapat ditunjukkan padawaktu Pembuktian Kualifikasi.

    I. Data Pengalaman PerusahaanDiisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan,ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dannilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggalBerita Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10(sepuluh) tahun terakhir. Data ini digunakan untuk menghitung Kemampuan Dasar(KD) pada paket pekerjaan usaha non kecil.

    J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun TerakhirDiisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempatpelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/PejabatPembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paketpekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita Acara Serah Terima (PHO),untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yangbaru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

    K. Data Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan dan lokasitempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberitugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, sertapersentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data inidigunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP).

  • 25

    L. Modal KerjaDiisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungankeuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilaitotal HPS.

  • 26

    LAMPIRAN A - BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMAOPERASI (KSO)

    SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO)

    Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ________________ yang pembukaanpenawarannya akan dilakukan di ________________ pada tanggal ________ 20__,maka kami:______________________________ [nama peserta 1]______________________________ [nama peserta 2]______________________________ [nama peserta 3]______________________________ [dan seterusnya]bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

    Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:1. Secara bersama-sama:

    a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah________________

    b. Menunjuk ____________________________ [nama peserta 1] sebagaiperusahaan/koperasi utama (leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakiliserta bertindak untuk dan atas nama kemitraan/KSO.

    c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baiksecara bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuaiketentuan dokumen kontrak.

    2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan/koperasi dalam kemitraan/KSOadalah:_______________ [nama peserta 1] sebesar _____ % (___________ persen)_______________ [nama peserta 2] sebesar _____ % (___________ persen)_______________ [nama peserta 3] sebesar _____ % (___________ persen)_________________________________ [dst]

    3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian sesuaisharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugiandari kemitraan/KSO.

    4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selama masapenawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulisterlebih dahulu dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersamasecara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

    5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjiansubkontrak, surat-menyurat, dan lain-lain.

  • 27

    6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO diberikankepada _________________________ [nama wakil peserta] dalam kedudukannyasebagai direktur utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi_________________________ [nama peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulisdari seluruh anggota kemitraan/KSO.

    7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.

    8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangantidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.

    9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ____ (_______) yang masing-masingmempunyai kekuatan hukum yang sama.

    DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkan tandatangan di _________ pada hari __________ tanggal __________ bulan____________, tahun ________________________

    [Peserta 1] [Peserta 2]

    (_______________) (________________)

    [Peserta 3] [dst

    (________________) (________________)]

    Catatan:Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat diatas kertassegel/bermaterai.

  • 28

    BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

    A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagaiberikut:1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan/Kerja Sama

    Operasi disampaikan oleh pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/KerjaSama Operasi berhak mewakili Kemitraan/KSO;

    2. Memiliki ijin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;

    3. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalampengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedangdihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaantidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

    4. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam Daftar Hitam;

    5. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajibanperpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan, SPT 2014) serta laporan bulananPph Pasal 21, Pph Pasal 23 (bila ada transaksi), Pph Pasal 25/ Pasal 29 danPPn (Bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhirdalam tahun berjalan yaitu Februari 2015, Maret 2015, dan April 2015;

    6. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurunwaktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak;

    7. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada nomor 6 (enam), dikecualikan bagipenyedia barang/jasa yang berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

    8. Memiliki pengalaman pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;

    9. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;

    10. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swastauntuk mengikuti pengadaan Pekerjaan Konstruksi paling kurang 10%(sepuluh perseratus) dari nilai total HPS;

    11. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO:a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/ kemitraan

    yang memuat persentase kemitraan/KSO dan perusahaan yangmewakili kemitraan/KSO tersebut;

    b. evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 10 dilakukanuntuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan/ KSO;

    12. Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sesuai yaitujembatan dan kompleksitas yang setara, dengan ketentuan:a. KD = 3 NPt

    NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yangsesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;

    b. dalam hal kemitraan/KSO yang diperhitungkan adalah KD dariperusahaan yang mewakili kemitraan/KSO;

  • 29

    c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan yang sesuai,

    nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontraksebelumnya;

    e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaansekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

    NPs =Nilai pekerjaan sekarangNpo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila

    ada) saat serah terima pertamaIo = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah

    terima pertamaIs = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi

    (apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linierberdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

    Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponenterbesar dari pekerjaan;

    13. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:a. SKP = KP jumlah paket yang sedang dikerjakan

    KP = Kemampuan menangani paket pekerjaanuntuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 NN = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani

    pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahunterakhir;

    b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semuaperusahaan yang bermitra/KSO;

    14. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki SertifikatManajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

    15. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usahaJasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai denganklasifikasi dan kualifikasi yang dilelangkan, dan Tanda Daftar Perusahaan(TDP) yang masih berlaku. Dengan klasifikasi, Bidang : Bangunan Sipil,Sub Bidang : Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan Layang,Terowongan dan Subway, (kode : SI004), Kualifikasi : Usaha Menengah(Subkualifikasi : M1, M2) atau Usaha Besar (Subkualifikasi : B1, B2);

    16. Secara hukum mempunyai kapasitas mengikatkan diri pada kontrak;

    17. Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasapengiriman (dibuktikan dengan Surat keterangan Domisili Perusahaan darikelurahaan yang di tandatangani oleh Lurah dan diketahui oleh Camat);

    18. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personilyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;(i) memiliki personil yaitu Tenaga Ahli dan Tenaga Teknis/ terampil sebagai

    berikut :a. Project Manager (PM), Jumlah : 1 Orang

    Pendidikan : S1-T. Sipil

    29

    c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan yang sesuai,

    nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontraksebelumnya;

    e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaansekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

    NPs =Nilai pekerjaan sekarangNpo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila

    ada) saat serah terima pertamaIo = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah

    terima pertamaIs = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi

    (apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linierberdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

    Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponenterbesar dari pekerjaan;

    13. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:a. SKP = KP jumlah paket yang sedang dikerjakan

    KP = Kemampuan menangani paket pekerjaanuntuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 NN = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani

    pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahunterakhir;

    b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semuaperusahaan yang bermitra/KSO;

    14. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki SertifikatManajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

    15. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usahaJasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai denganklasifikasi dan kualifikasi yang dilelangkan, dan Tanda Daftar Perusahaan(TDP) yang masih berlaku. Dengan klasifikasi, Bidang : Bangunan Sipil,Sub Bidang : Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan Layang,Terowongan dan Subway, (kode : SI004), Kualifikasi : Usaha Menengah(Subkualifikasi : M1, M2) atau Usaha Besar (Subkualifikasi : B1, B2);

    16. Secara hukum mempunyai kapasitas mengikatkan diri pada kontrak;

    17. Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasapengiriman (dibuktikan dengan Surat keterangan Domisili Perusahaan darikelurahaan yang di tandatangani oleh Lurah dan diketahui oleh Camat);

    18. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personilyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;(i) memiliki personil yaitu Tenaga Ahli dan Tenaga Teknis/ terampil sebagai

    berikut :a. Project Manager (PM), Jumlah : 1 Orang

    Pendidikan : S1-T. Sipil

    29

    c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan yang sesuai,

    nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontraksebelumnya;

    e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaansekarang (present value) menggunakan perhitungan sebagai berikut:

    NPs =Nilai pekerjaan sekarangNpo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (apabila

    ada) saat serah terima pertamaIo = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan serah

    terima pertamaIs = Indeks dari BPS pada bulan penilaian prakualifikasi

    (apabila belum ada, dapat dihitung dengan regresi linierberdasarkan indeks bulan-bulan sebelumnya)

    Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan komponenterbesar dari pekerjaan;

    13. Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:a. SKP = KP jumlah paket yang sedang dikerjakan

    KP = Kemampuan menangani paket pekerjaanuntuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 NN = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani

    pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahunterakhir;

    b. dalam hal kemitraan/KSO, yang diperhitungkan adalah SKP dari semuaperusahaan yang bermitra/KSO;

    14. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) dan/atau memiliki SertifikatManajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

    15. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usahaJasa Konstruksi (SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai denganklasifikasi dan kualifikasi yang dilelangkan, dan Tanda Daftar Perusahaan(TDP) yang masih berlaku. Dengan klasifikasi, Bidang : Bangunan Sipil,Sub Bidang : Jasa Pelaksana Konstruksi Jembatan, Jalan Layang,Terowongan dan Subway, (kode : SI004), Kualifikasi : Usaha Menengah(Subkualifikasi : M1, M2) atau Usaha Besar (Subkualifikasi : B1, B2);

    16. Secara hukum mempunyai kapasitas mengikatkan diri pada kontrak;

    17. Memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan jasapengiriman (dibuktikan dengan Surat keterangan Domisili Perusahaan darikelurahaan yang di tandatangani oleh Lurah dan diketahui oleh Camat);

    18. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personilyang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;(i) memiliki personil yaitu Tenaga Ahli dan Tenaga Teknis/ terampil sebagai

    berikut :a. Project Manager (PM), Jumlah : 1 Orang

    Pendidikan : S1-T. Sipil

  • 30

    Pengalaman : pengalaman sesuai sub bidang 10 tahun,5 tahun diantaranya sebagai Project Managerdibuktikan dalam Curiculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

    b. Design Manager (DM), Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan jembatan

    minimal 7 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

    c. Tenaga Ahli Untuk Tim Quality Control (QC)/ Tim QualityAssurance (QA), Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T.SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan prasarana

    kereta api minimal 5 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Profesi/keahlian : Ahli K3 KonstruksiSertifikat Keahlian : SKA Ahli K3 Konstruksi

    d. Site Manager (SM), Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1-T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan jembatan

    minimal 5 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Profesi/keahlian : Ahli Teknik JembatanSertifikat Keahlian : SKA Ahli Teknik Jembatan

    e. Tenaga Teknis/Terampil Untuk Tim Quality Control (QC)/ TimQuality Assurance (QA),Jumlah : 1 OrangPendidikan : D3-T.SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan prasarana

    kereta api minimal 5 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Quantity Surveyor

    f. Administrasi, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 semua jurusanPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    administrasi minimal 3 Tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : Ketrampilan dibidang pengoperasianKomputer/Autocad

    g. Keuangan, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 AkuntansiPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    keuangan minimal 3 Tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

  • 31

    h. Logistik, Jumlah : 1 OrangPendidikan : S1/ D3 T. SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan logistik minimal

    3 Tahun dibuktikan dalam Curiculum Vitae

    i. Juru Ukur, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan di bidang

    pengukuran minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Juru Ukur

    j. Tukang Pasang Batu, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan pasang batu

    minimal 3 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Sertifikat : SKT Tukang Pasang Batu

    k. Tukang Kayu, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan kayu minimal

    3 tahun dibuktikan dalam Curiculum VitaeSertifikat : SKT Tukang Kayu

    l. Train Watcher, Jumlah : 1 OrangPendidikan : SMA/STMPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan train watcher

    minimal 3 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Sertifikat : Train Watcher

    m. Tukang Besi Beton, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan besi beton

    minimal 3 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Sertifikat : SKT Tukang Besi Beton

    n. Tukang Cor Beton, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK SipilPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan cor beton

    minimal 3 tahun dibuktikan dalam CuriculumVitae

    Sertifikat : SKT Tukang Cor Beton

    o. Operator Dump Truck, Jumlah : 1 OrangPendidikan : STM/SMK MesinPengalaman : pernah melaksanakan pekerjaan operator dump

    truck minimal 3 tahun dibuktikan dalamCuriculum Vitae

    Sertifikat : SKT Operator Dump Truck

  • 32

    (ii) memiliki peralatan sebagai berikut :

    No. Jenis Peralatan Volume Satuan1 Pompa Air 4 unit2 Concrete Pump 4 unit3 Concrete Vibrator 4 unit4 Dump Truck 5 unit5 Theodolit 1 unit6 Bar Bender 2 set7 Bar Cutter 2 unit8 Molen 2 unit9 Genset + Lampu Penerangan 2 set

    10 Hammer Test 1 unit11 Stamper 2 unit12 Peralatan K3 :

    - Sarung Tangan 15 set- Sepatu Keselamatan 15 set- Helm Keselamatan 15 buah- Safety Line 1 set- Rompi Keselamatan 15 buah- Handy Talky (HT) 3 unit

    Keterangan :Semua Peralatan yang digunakan masih berfungsi dengan kondisiminimal 70 % (tujuh Puluh persen). Theodolit dan Hammer Test kondisisudah dikalibrasi, masa kalibrasi masih berlaku sampai denganselesainya pekerjaan, harus dilengkapi bukti dokumen kalibrasi.Semua peralatan tersebut diatas harus disertai bukti kepemilikansebagai berikut :1. Bukti Milik;2. Sewa Beli;3. Sewa Jangka Panjang;4. Sewa Jangka Pendek.

    B. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada DokumenKualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSEdalam hal:1. kelengkapan Data Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

    C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidakdigugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuanperaturan perundangan-perundangan.

  • 33

    D. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULPdapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namuntidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah dikirmkan melaluiaplikasi SPSE.

    E. Evaluasi Kualifikasi belum merupakan kompetisi, maka data kualifikasi yangkurang masih dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukanData Kualifikasi.

    Kelompok Kerja Pengadaan Jasa Konstruksi PadaPejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pengembangan

    Perkeretaapian Jawa Tengah Balai Teknik PerkeretaapianWilayah Jawa Bagian Tengah Tahun Anggaran 2015

    Ketua,

    TTD