SURAT LEGALISASI PELAYANAN

Nama Pasien

No.Kartu BPJS

Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

I MADE DWIVAJANA

0001098506406

22 August 2007

Laki-laki

:

:

:

:

15070009484

Kacamata

Nomor Legalisasi

Jenis Legalisasi :

:

No SJP

PPK Asal SJP

Tanggal SJP

0192R00207150000140

RS ELIZABETH SITUBONDO

03 July 2015

:

:

:

( Abnes Apriani Sidabutar )

Legalisator BPJS Kesehatan

Tanggal, 03 July 2015

03/07/2015 03.40.01

Lensa

KacamataX

X Kiri Kanan

Cylindris

Spheris -1.00 -1.00

0.00 0.00

Keterangan : kacamata Rp 200.000, 00

Lensa

BPJS Kesehatan Cab. BANYUWANGI