Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi. Pengobatan secara operatif mempunyai 2 tujuan yaitu sebagai terapi definitif serta untuk mengurangi residif.

Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi, peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse, pasien dewasa atau lebih dari 2 tahun, serta terdapat penyebab invaginasi yang spesifik.. Invaginasi berulang 11% setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Bisanya reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan dengan larutan fisiologik. Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan.Pre Operasi

Sebelum dilakukan tindakan operatif perlu dilakuan perbaikan keadaan umum. Tindakan ini sangat menentukan prognosis, janganlah melakukan tindakan operasi sebelum terlebih dahulu keadaan umum pasien diperbaiki. Pasien baru boleh dioperasi apabila sudah yakin bahwa perfusi jaringan telah baik, hal ini di tandai apabila produksi urine sekitar 0,5 1 cc/kg BB/jam, nadi kurang dari 120x/menit, pernafasan tidak melebihi 40x/menit, akral yang tadinya dingin dan lembab telah berubah menjadi hangat dan kering, turgor kulit mulai membaik dan temperature badan tidak lebih dari 38o C. Biasanya perfusi jaringan akan baik apabila setengah dari perhitungan dehidrasi telah masuk, sisanya dapat diberikan sambil operasi berjalan dan pasca bedah. Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30 menit operasi.Suatu kesalahan besar apabila buru buru melakukan operasi karena takut usus menjadi nekrosis padahal perfusi jaringan masih buruk. Harus diingat bahwa obat anestesi dan stress operasi akan memperberat keadaan umum penderita serta perfusi jaringan yang belum baik akan menyebabkan bertumpuknya hasil metabolik di jaringan yang seharusnya dibuang lewat ginjal dan pernafasan, begitu pula perfusi jaringan yang belum baik akan mengakibatkan oksigenasi jaringan akan buruk pula. Bila dipaksakan kelainan kelainan itu akan irreversible. Pembedahan bisa ditunda, selama masih dilakukan dekompresi abdomen, rehidrasi dan koreksi elektrolit. Tetapi harus diingat bahwa asidosis metabolik yang mungkin terjadi tidak akan bisa dikoreksi sampai segmen usus yang nekrosis direseksi terlebih dahulu.

Prosedur operatif

1) Insisi

Pasien diposisikan terlentang. Insisi operasi untuk tindakan ini dilakukan secara transversal pada kulit sisi kanan perut (melintang), pada anak anak dibawah umur 2 tahun dianjurkan insisi transversal supraumbilikal oleh karena letaknya relatif lebih tinggi. Ada juga yang menganjurkan insisi transversal infraumbilikal dengan alasan lebih mudah untuk eksplorasi malrotasi usus, mereduksi invaginasi dan tindakan apendektomi bila dibutuhkan. Tidak ada batasan yang tegas kapan kita harus berhenti mencoba reposisi manual itu. Gambar . Sayatan di inferior umbilikus2) Diseksi

Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan fascia transversalis. Usus yang mengalami Invaginasi secara hati-hati dijangkau dari luka operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus distal ke apex bersamaan dengan tarikan lembut dari usus proksimal untuk membantu reduksi . Traksi yang kuat atau menarik usus intususeptum dari intususipien harus dihindari, karena ini dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus besar.

Gambar . Teknik reduksi manual Milking Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami Invaginasi harus dinilai dengan hati-hati.

Gambar . Evaluasi ileum terminal dengan seksama untuk menilai viabilitas usus. Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi manual tidak dapat dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah reduksi serta bila viabilitas usus diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Umumnya, ileum terminal yang direduksi muncul kehitaman dan menebal pada palpasi. Penempatan spons yang hangat dan lembab selama beberapa menit dapat meningkatkan perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari reseksi bedah yang tidak perlu. Setelah usus direseksi dilakukan anastomosis end to end, apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan adalah normal.

Gambar . Apendektomi insidensial pada irisan infraumbilikal3) Menutup

Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan) dan hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan menggunakan benang absorbable 3-0. Kulit reapproximated dengan jahitan subcuticular 5-0 yang diserap.

Karena kausa terbanyak Invaginasi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastosmose segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.Pada invaginasi yang mengenai kolonsangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu ahli bedah dianjurkan untuksegera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha reduksi. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu dilakukan selain reduksi. Tumor jinak dapat diangkat secara lokal, tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus dikerjakan.

Pada beberapa kasus tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko :1. Ruptur dinding usus selama manipulasi

2. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi

3. Kemungkinan rekurensi kejadian Invaginasi4. Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan motilitas

5. Pembengkakan segmen usus yang terlibat

Batas reseksi pada umumnya adalah 10 cm dari tepi-tepi segmen usus yang terlibat, pendapat lainnyapada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian dilakukan anastosmose end to end atau side to side. Apabila akan melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk menghindari/memperkecil timbulnya short bowel syndrom. Apabila usus halus yang tersisa 3 meter atau kurang akan menimbulkan gangguan nutrisi dan gangguan pertumbuhan. Jika usus halus yang tersisa 2 meter atau kurang fungsi dan kehidupan sangat terganggu. Dan jika tinggal 1 meter maka dengan nutrisi prenteralpun tidak akan adequat. Gejala short bowel syndrom adalah adanya reseksi usus yang etensif, diarhea, steatorhe juga malnutrisi.

Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead pointnya tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograd Invaginasi pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainya seperti Invaginasi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien Invaginasi tanpa riwayat pembedahan abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastosmose.

Perawatan Pasca Operasi

Pada kasus tanpa reseksi Nasogastric tube berguna sebagai dekompresi pada saluran cerna selama 1 2 hari dan penderita tetap dengan infus. Setelah oedem dari intestine menghilang, pasase dan peristaltik akan segera terdengar. Kembalinya fungsi intestine ditandai dengan menghilangnya cairan kehijauan dari nasogastric tube. Abdomen menjadi lunak, tidak distensi. Dapat juga didapati peningkatan suhu tubuh pasca operasi yang akan turun secara perlahan. Antibiotika dapat diberikan satu kali pemberian pada kasus dengan reduksi. Pada kasus dengan reseksi perawatan menjadi lebih lama. Hindari dehidrasi dengan pemberian yang cukup dan tepat serta pertahankan stabilitas elektrolit. Awasi akan inflamasi dan infeksi. Berhati-harilah dalam pemberian analgetika agar tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus.