PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUMTU. 02.02./B31.2/291/IX/2015

------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Purwanto Panji Sasongko, dokter pada SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim. Menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG , No. Pol : R/03/KLL/IX/2015/Lantas, tanggal sembilan belas bulan September tahun dua ribu lima belas, yang ditandatangani oleh RAHAYU MUSTIKANINGSIH, pangkat AKP, NRP 68020059, serta SURAT IJIN PEMERIKSAAN LUAR yang ditandatangani oleh DANI RIDWAN pangkat BRIPKA, NRP 82020583, maka pada hari Sabtu tanggal sembilan belas bulan September tahun dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat di ruang bedah jenazah SMF Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat tersebut:-----------------Nama : Rahmawaty Ahmad Asui. ------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Perempuan.--------------------------------------------------Umur : 33 Tahun.----------------------------Warganegara : Indonesia.-----------------------------------------------------Agama :Islam---------------------------------Alamat : Dusun II Rt 00 Rw 00 Tilango Gorontalo. ---------------------------------------------------------------Pekerjaan : PNS. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------------------------------1.1 Tutup/bungkus mayat: warna putih, ukuran panjang dua ratus tiga puluh satu koma lima sentimeter,

lebar seratus tiga puluh tujuh sentimeter, teredapat bercak darah pada bagian ujung kain penutup jenazah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.2 Benda disamping: terdapat dua kain berwarna putih, kain pertama panjang delapan puluh tujuh koma lima, lebar tujuh puluh tujuh sentimeter, kain kedua ukuran panjang delapan puluh tujuh sentimeter, lebar tujuh puluh Sembilan koma lima sentimeter, terdapat bercak darah pada hampir seluruh kain.--

1.3 Perhiasan yang dipakai oleh mayat: --------------------------------------------------------------------------------------Pada pergelangan tangan kanan terdapat gelang identitas ukuran dua puluh dua sentimeter kali dua koma lima sentimeter, warna merah, bertuliskan Rahmawati Ahmad, 27-02-1982, TU 02.02./13.31.2/ 291/ IX/ 15.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.4 Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, belum lengkap, mudah dilawan.-----------------------------------Lebam mayat terdapat pada punggung tengkuk, warna merah keunguan, hilang pada penekanan.----

1.5 Mayat adalah adalah seorang perempuan, berumur sekitar tiga puluh tahun, ras Melayu, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang badan seratus lima puluh dua sentimeter, berat badan lima puluh dua kilo gram.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.6 Pakaian Mayat Terdapat kaos berkancing lengan panjang, bahan dasar katun,warna biru, motif garis-garis putih,

bermerk Nevada Girl, ukuran M, kancing empat buah, terdapat robekan pada sepertiga lengan kiri atas, terdapat bercak darah pada hamper seluruh kaos---------------------------------------------------

Terdapat BH, bahan dasar katun warna ungu, bermerk Yingying, terdapat bercak darah pada hampir seluruh BH.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Terdapat rok panjang berbahan jeans warna biru, bermotif garis-garis pada bagian bawah rok, merk Careen , ukuran M, panjang Sembilan puluh sentimeter, terdapat dua kantong bobok pada bagian depan rok, terdapat retsleting pada bagian depan rok, terdapat kancing pada bagian depan, terdapat dua kantong temple pada bagian belakan, terdapat robrkan pada bagian belakang ukuran enambelas sentimeter kali nol koma dua sentimeter, terdapat robekan pada sisi kanan, panjangnya tiga puluh empat koma lima sentimeter.---------------------------------------------------

Terdapat celana dalam, berwarna pink ukuran lingkar pinggang enam puluh delapan sentimeter, lingkaran paha lima puluh empat sentimeter, terdapat bercak darah pada hampir seluruh celana dalam bagian belakang.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada dahi kiri empat sentimeter dari garis tengah ke kiri terdapat plester dan kassa yang menempe,kassa sebanyak dua lapis dengan ukuran dua puluh sentimeter kali dua puluh kali sentimeter. Plester ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter terdapat bercak darah pada hamper seluruh kassa.----------------------------------------------

Pada pelipis kiri dua belas sentimeter dari garis tengah terdapat plester dan kassa, kassa sebanyak dua lapis dengan ukuran dua puluh sentimeter kali dua puluh sentimeter, plester ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter, terdapat bercak

--------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

1

------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.TU.02.02/B31.2/291/IX/2015darah pada hampir seluruh kassa.------------------------------------------------------------------------------------

Pada telinga kiri, terdapat kassa dan plester yang menutupi lubang telinga, kassa sebanyak tiga lapis, ukuran kassa dua puluh sentimeter kali dua puluh sentimeter ukuran plester delapan kali dua koma lima sentimeter, terdapat bercak darah dan sedikit jaringan otak di kassa.------------------

Pada hidung, terdapat kassa penutup lubang hidung sebanyak satu buah kassa, ukuran kasa dua puluh kali dua puluh sentimeter, kassa penutup lubang hidung dengan ukuran tujuh belas kali lima---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

sentimeter, plester dengan ukuran sepuluh koma lima sentimeter, terdapat bercak darah pada hampir seluruh kassa.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada mulut terdapat kassa ukuran dua puluh kali dua puluh sentimeter, terdapat bercak darah pada hampir seluruh kassa.--------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pipi dalam sisi bagian kanan, terdapat kassa ukuran dua puluh kali dua puluh sentimeter, terdapat bercak darah pada hampir seluruh kassa. -----------------------------------------------------------

Terdapat kain kassa yang terikat pada kedua pergelangan tangan jenazah kan dan kiri dua ikatan simpul hidup ukuran kassa panjang seratus sentimeter kali empat sentimeter.--------------------------

Terdapat kain kassa yang terikat pada pergelangan kaki kanan dan kiri, menyatu pada kedua jempol kaki kanan dan kiri, ukuran kassa panjang seratus tujuh puluh kali empat sentimeter, empat ikatan dengan simpul mati.------------------------------------------------------------------------------------

1.7 Identifikasi khusus: tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------------1.8 Rambut-rambut kepala berwarna hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh lebat, panjang rata-rata

delapan belas sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------Alis mata warna hitam, lebat tidak mudah dicabut, panjang nol koma tiga sentimeter.---------------------

Bulu mata berwarna hitam, jarang tidak mudah dicabut, berukuran nol koma lima sentimeter.-------

Rambut kemaluan warna hitam, tidak mudah dicabut, lebat, panjang empat sentimeter------------------

1.9 Kepala bentuk simetris.-----------------------------------------------------------------------------------------------------Mata kanan dan kiri tertutup.-----------------------------------------------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri tampak pucat.---------------------------------------------------------

Selaput bola mata kanan dan kiri bening.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tirai mata kanan dan kiri warna coklat kehitaman.-------------------------------------------------------------------

Teleng mata kanan dan kiri bentuk bulat, diameter nol koma empat sentimeter-----------------------------

1.10 Hidung bentuk simetris. Lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan darah.----------------------------------Telinga bentuk simetris, lubang kanan tidak tampak kelainan, lubang kiri keluar cairan kemerahan, berminyak dan disertai sekumpulan jaringan otak.-------------------------------------------------------------------

Mulut tertutup, keluar cairan darah.--------------------------------------------------------------------------------------

Bibir tampak pucat, tebal bibir atas nol koma sentimeter sentimeter, tebal bibir bawah satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lidah tidak tampakkelainan------------------------------------------------------------------------------------------------

Gigi geligi jumlah tiga puluh dua buah, tulang rahang tidak tampak kelainan.---------------------------------

1.11 Dari lubang kemaluan tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------------------- Dari lubang dubur tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------

Pada bantalan kuku jari tangan kanan dan kiri tampak kebiruan.----------------------------------------------

1.12 Luka-luka.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2

a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada dahi lima sentimeter dari garis tengah ke kiri, tiga sentimeter diatas alis, terdapat luka lecet, ukuran tiga koma lima sentimeter kali tiga sentimeter, bentuk tidak teratur , batas tegas, warna kemerahan, di sekelilingnya terdapat luka memar, bentuk tidak teratur, warna kebiruan, tepat diatas permukaan luka lecet tersebut terdapat luka terbuka, ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, kedalaman nol koma tiga sentimeter, dasar tulang warna putih kemerahan.----------------------------------------------------------

2. Pada kepala samping kiri bagian belakang, empat koma lima sentimeter dari garis tengah ke kiri, lima koma lima sentimeter dari telinga, terdapat benjolan, dengan diameter enam sentimeter bentuk bulat, menonjol satu sentimeter, warna kemerahan.---------------------------------------------------

3. Pada dahi, tiga koma lima sentimeter dari garis tengah ke kiri, dua sentimeter diatas alis, terdapat luka memar, ukuran satu koma sembilan kali satu koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------

b. Batang Tubuh: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada dada, sepuluh sentimeter dari garis tengah ke kiri, duapuluh tujuh sentimeter dari puncakbahu, terdapat sekumpulan luka lecet, luas delapan sentimeter kali satu koma dua sentimeter,--------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman tiga

-----------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.TU.02.02/B.31.2/291/IX/2015ukuran terbesar lima sentimeter kali satu sentimeter, ukuran terkecil tiga sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan, disekelilingnya disertai luka memar, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.------------------------------------------------------

2. Pada punggung tepat pada garis tengah, empat sentimeter dari pangkal leher, terdapat luka lecet, ukuran empat belas sentimeter kali lima sentimeter, arah serong dari kiri atas ke kanan bawah, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Pada punggung kiri tiga belas sentimeter dari garis tengah, empat belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka lecet ukuran tujuh sentimeter kali empat sentimeter arah serong dari kanan bawah ke kiri atas, disekelilingnya terdapat luka memar, warna kebiruan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c. Lengan Tangan Kiri: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada bahu, tepat pada garis tengah belakang, lima sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka

lecet, ukuran empat koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan, disekelilingnya terdapat luka memar, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Pada lengan atas, dua sentimeter dari garis tengah depan ke kiri, empat sentimeter diatas lipat siku, terdapat luka memar, ukuran tiga sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.----------------------------------------------------------------------------------

3. Pada pergelangan tangan, dua sentimeter dari garis tengah belakang ke kanan, terdapat luka lecet, ukuran satu koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Pada punggung tangan, tepat pada garis tengah, lima sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat sekumpulan luka lecet, luas dua koma lima sentimeter kali satu koma sembilan sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter, ukuran terbesar satu koma sembilan sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter, ukuran terkecil satu koma tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.-----------------------------------------------------------

5. Pada punggung jari kelingking, tepat pada garis tengah, empat sentimeter dari ujung jari, terdapat luka lecet, ukuran nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Lengan dan Tangan Kanan:---------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada Lengan atas, tepat pada garis tengah belakang, tiga belas koma lima sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka lecet, ukuran satu koma tujuh sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.------------------------------------------------------------------------

2. Pada siku, tiga sentimeter dari garis tengah belakang ke arah dalam, terdapat luka memar, ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.---------------

3. Pada punggung tangan, tepat pada garis tengah, tujuh sentimeter dari garis pergelangan tangan, terdapat sekumpulan luka lecet, luas tiga sentimeter kali satu sentimeter, ukuran terbesar nol koma

3

sembilan sentimeter kali nol koma delapan sentimeter, ukuran terkecil nol koma lima kali nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.-----------------------------------------

4. Pada punggung jari manis, nol koma satu sentimeter dari garis tengah ke kanan, dua sentimeter dari pangkal jari, terdapat luka lecet, ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kemerahan.----------------------------------------------

e. Kaki Kanan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada lutut di garis tengah terdapat luka lecet seluasnempat kali dua koma dua sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas, tepi tidak rata warna merah kehitaman.-----------------------------------------

2. Pada tungkai kaki kanan bawah, tujuh sentimeter dari garis tengah kearah dalam, satu komalima sentimeter dibawah lutut terdapat luka memar ukuran empat kali tiga koma tujuh sentimeter, bentuk tidak beraturan , berbatas tidak tegas, tepi tidak rata, warna biru kehijauan.----------------------

f. Kaki Kiri------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pada paha, lima sentimeter dari garis tengah depan ke arah luar, sembilan belas sentimeter diatas lutut, terdapat luka memar, ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas,warna kebiruan.---------------------------------------------------------------------------------

2. Pada paha, delapan sentimeter dari garis tengah belakang ke arah dalam, empat sentimeter dari pinggul, terdapat luka memar, ukuran tujuh sentimeter kali empat sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna kebiruan.------------------------------------------------------------------------------------------

3. Pada bokong tepat pada garis tengah belakang terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran terbesar lima kali dua sentimeter, bentuk tidak beraturan batas tegas, tepi tidak rata, warna merah kehitaman.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman empat

------------------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR No.TU.02.02/B.31.2/IX/2015.

II. KESIMPULAN.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang wanita, berumur sekitar tiga puluh tahun, ras Melayu, warna kulit sawo matang, gizi baik, berat badan lima puluh dua kilo gram, panjang badan seratus lima puluh dua sentimeter-------------------------------------------------------------------------------------

----------Terdapat tanda-tanda akibat trauma tumpul berupa luka memar pada punggung tengkuk.-----------

----------Terdapat tanda-tanda akibat trauma tumpul berupa luka lecet pada dahi, batang tubuh, lengan tangan kiri, kaki kiri dan kaki kanan.---------------------------------------------------------------------------------------------

----------Terdapat keluar cairan otak, jaringan otak, darah pada telinga kiri, dan cairan darah pada hidung dan mulut.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Ketua Tim Dokter Dokter tersebut di atas,

dr. Naomi Yosiati, Sp.F dr. Purwanto Panji SasongkoSIP. 445/2154-Dinkes/72-SIP-I-Dsp/IV/14 SIP 445/1746-Dinkes/274-SIP-PPDS-Dum/III/14

4

5