BORANG ISIAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)TAHUN AKADEMIK 2015/2016

I. BIODATA CALON MAHASISWA1. NAMA LENGKAP MAHASISWA : NOVIAN HARI PRATAMA Nomor Peserta : 11500000712. TEMPAT LAHIR : KALI MENENG3. TANGGAL LAHIR : 1996-11-034. AGAMA : ISLAM5. ASAL SEKOLAH : SMK 2 MEI6. JALUR MASUK : DIPLOMA7. JENIS CALON MAHASISWA : NON BIDIK MISI8. PROGRAM STUDI : D3 MANAJEMEN INFORMATIKA9. ALAMAT ASAL : JL.BATU SANGKAR GG. DARUL AMAN NO.34

10. KABUPATEN/KOTA : KOTA BANDAR LAMPUNG11. PROPINSI : LAMPUNG12. STATUS TEMPAT TINGGAL SAAT KULIAH : RUMAH ORANG TUA13. ALAMAT EMAIL : NOVIANHARIP4@GMAIL.COM14. NOMOR HP : 08967882707315. NOMOR HP ALTERNATIF : 08136939180016. NOMOR TELEPON RUMAH :

II. INFORMASI KELUARGA1. NAMA AYAH/WALI : MARIYADI2. STATUS AYAH/WALI : HIDUP3. HUBUNGAN DENGAN AYAH/WALI : AYAH KANDUNG4. NOMOR TELEPON AYAH/WALI : 0813693918005. PENDIDIKAN TERAKHIR AYAH/WALI : SD6. PEKERJAAN AYAH/WALI : BURUH7. SUB PEKERJAAN AYAH/WALI : BURUH LEPAS8. DETAIL PEKERJAAN AYAH/WALI :

9. NAMA INSTANSI :10. NOMOR INDUK PEGAWAI :11. NAMA IBU/WALI : HARTINI12. STATUS IBU : HIDUP13. HUBUNGAN DENGAN IBU/WALI : IBU KANDUNG14. NOMOR TELEPON IBU/WALI : 08197794587715. PENDIDIKAN TERAKHIR IBU/WALI : SD16. PEKERJAAN IBU/WALI : TIDAK BEKERJA17. SUB PEKERJAAN IBU/WALI : IBU RUMAH TANGGA18. DETAIL PEKERJAAN IBU/WALI :19. NAMA INSTANSI :20. NOMOR INDUK PEGAWAI :

III. INFORMASI TANGGUNGAN KELUARGA1. JUMLAH KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH : 52. JUMLAH PEMBANTU RUMAH TANGGA : 03. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : 24. DATA SAUDARA KANDUNG :

Saudara Ke Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Pekerjaan1 GILANG DIKA MARGARETA LAKI-LAKI 2003-01-18 BELUM MENIKAH PELAJAR

5. JUMLAH SAUDARA SEDANG KULIAH : 06. JUMLAH SAUDARA SEDANG SEKOLAH : 1

IV. INFORMASI DAN KONDISI RUMAH1. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH : NUMPANG RUMAH ORANGLAIN2. LUAS TANAH RUMAH (m2) : 1713. LUAS BANGUNAN RUMAH (m2) : 1004. NJOP/Meter (RP) : Rp. 4295. TAHUN PEROLEHAN : 20046. ATAP RUMAH : GENTING TANAH LIAT7. BAHAN LANTAI RUMAH : SEMEN8. BAHAN TEMBOK RUMAH : BATA/BATAKO PLESTER SEMEN9. JARAK RUMAH DARI PUSAT KAB/KOTA (KM) : 1

V. KONDISI PENERANGAN, AIR, MCK, DAN TELEKOMUNIKASI1. SUMBER LISTRIK : LISTRIK PLN2. DAYA LISTRIK : 900 WATT3. RATAAN BIAYA LISTRIK PER BULAN : Rp. 66.0004. SUMBER AIR : SUMUR NON BOR/GALI/PIPA SWADAYA5. RATAAN BIAYA AIR PER BULAN : Rp. 06. FASILITAS MANDI : KAMAR MANDI DALAM7. FASILITAS CUCI : CUCI MANUAL DIRUMAH8. FASILITAS KAKUS : WC RUMAH9. RATAAN BIAYA PULSA TELEPON KELUARGA PER BULAN : Rp. 0

10. RATAAN BIAYA INTERNET KELUARGA PER BULAN : Rp. 0

VI. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK1. MEJA KURSI RUANG TAMU : PLASTIK2. ALMARI BUFFET DAN SEJENISNYA : KAYU NON UKIR3. MEJA KURSI RUANG KELUARGA : PLASTIK4. MEJA KURSI RUANG MAKAN : TIDAK ADA5. MEJA KURSI TERAS : PLASTIK6. TEMPAT TIDUR : KASUR BUSA7. UKURAN TV : 14 - 21 INCH

VII. KONDISI PERABOT RUMAH TANGGA DAN ELEKTRONIK1. PENDAPATAN GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 1.500.0002. PENGHASILAN DI LUAR GAJI AYAH PER BULAN : Rp. 03. PENDAPATAN GAJI IBU PER BULAN : Rp. 04. PENGHASILAN DI LUAR GAJI IBU PER BULAN : Rp. 05. TOTAL HUTANG : Rp. 06. CICILAN HUTANG PER BULAN : Rp. 0

VII. INFORMASI KEPEMILIKAN ASET/HARTA KELUARGA1. LUAS SAWAH : 02. LUAS TANAH/LADANG/KEBUN/TAMBAK : 03. JUMLAH TERNAK :4. JENIS TERNAK :5. TAKSIRAN HARGA RUMAH MILIK PRIBADI LAINNYA : Rp 06. RUMAH SEWA/KONTRAKAN : Rp 07. DEPOSITO/TABUNGAN/GIRO : Rp 07. PERHIASAN : Rp 08. INVESTASI LAINNYA : Rp 0

IX. SARANA TRANSPORTASI1. JUMLAH MOBIL YANG DIMILIKI : 02. JUMLAH MOTOR YANG DIMILIKI : 13. JUMLAH SEPEDA : 0

X. INFORMASI LAINNYAINFORMASI LAINNYA : SELAIN MENANGGUNG KETIGA ANAKNYA, ORANG TUAKU JUGA MENANGGUNG KEHIDUPAN

ORANG TUANYA/NENEKU DI KAMPUNG

VII. UPLOAD DOKUMEN PENDUKUNG1. FOTO BERSAMA DENGAN ORANG TUA/WALI2. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN3. FOTO RUANG TAMU4. FOTO RUANG KELUARGA5. FOTO KAMAR TIDUR6. FOTO DAPUR RUMAH7. FOTO KAMAR MANDI8. SEMUA STNK KENDARAAN BERMOTOR (MOTOR, MOBIL, SEPEDA, DLL) YANG DIMILIKI9. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) KEDUA ORANG TUA/WALI10. KARTU KELUARGA (KK) TERBARU11. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN LISTRIK 3 BULAN TERAKHIR.12. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN TELEPON 3 BULAN TERAKHIR.13. REKENING/BUKTI PEMBAYARAN AIR 3 BULAN TERAKHIR.14. SPT/PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN 2014.15. APLIKASI/PERHITUNGAN KREDIT (BILA PUNYA HUTANG).16. SLIP GAJI BAGI PEGAWAI/KARYAWAN ATAU SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA NON BIDIKMISI)17. KARTU JAMKESMAS/SEJENISNYA ATAU KETERANGAN BEASISWA MISKIN/BINA LINGKUNGAN DARI SEKOLAH (JIKA ADA). (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)18. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU DARI KEPALA DESA/LURAH. (UNTUK CALON MAHASISWA BIDIKMISI)

BANDAR LAMPUNG, 18 AGUSTUS 2015

MENYETUJUI, ORANGTUA/WALI,

..........................

CALON MAHASISWA,

NOVIAN HARI PRATAMA