KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Laporan Individual Pasien

Nomor Kode RS : 6172124 Kelas RS : C

Nama RS : RSU HARAPAN BERSAMA Tanggal Keluar : 21/12/2014

Nomor Rekam Medis : 00079770 Nomor SEP : 1510R00412140000357

Umur (tahun) : 47 Tgl Masuk : 18/12/2014

Umur (hari) : 17366 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap

Tgl Lahir : 02/06/1967 Cara Pulang : 1 - Sembuh

Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari

Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : L97 (Ulcer of lower limb, not elsewhere classified)

Diagnosa Sekunder : I10 (Essential (primary) hypertension)

E118 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications)

Prosedur :

ADL : 0

Hasil Grouping

INA-CBG : L-4-10-II Deskripsi : PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG

Special CMG : Tariff Top Up : Rp.0,00

Tarif RS : Rp 2.456.196,00 Total Tarif : Rp 2.738.200,00

Generated : 2015-01-05 12:19:38 Page 1 of 1