FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI DUPLIKAT

Nomor Pendaftaran : OL450

FORM 1a

1. Nama Lengkap : SWASTU NURUL AZIZAH

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1802136602900001

3. Tempat Lahir : BANDAR LAMPUNG

Kota/Kabupaten : KOTA BANDAR LAMPUNG

Provinsi : LAMPUNG

4. Tanggal Lahir : 26-02-1990

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Alamat Rumah : JALAN GARDENA II NO.09 PERUMAHAN GRIYA MADUPERMAI LINGKUNGAN VIB

RT. 32 RW. 012

Kelurahan : YUKUM JAYA

Kecamatan : TERBANGGI BESAR

Kabupaten / Kota : LAMPUNG TENGAH

Provinsi : LAMPUNG

Kode Pos : 34165

7. Alamat Korespondensi : JALAN GARDENA II NO.09 PERUMAHAN GRIYA MADUPERMAI LINGKUNGAN VIB

RT. 32 RW. 012

Kelurahan : YUKUM JAYA

Kecamatan : TERBANGGI BESAR

Kabupaten / Kota : LAMPUNG TENGAH

Provinsi : LAMPUNG

Kode Pos : 34165

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

9. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 081390408090

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : swastunurulazizah@yahoo.com

10. Status Kepegawaian : PNS

11. Tempat Bekerja :

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : SWASTU NURUL AZIZAHBank : BNI CABANG MUSI PALEMBANGJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2014-03-27Jam Transaksi : 10:13:43Lokasi Transaksi : PALEMBANGNomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Lampung tengah, 21 August 2014

Yang membuat pernyataan

(SWASTU NURUL AZIZAH )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL450Nama : SWASTU NURUL AZIZAHKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : JALAN GARDENA II NO.09 PERUMAHAN GRIYA MADU PERMAI LINGKUNGAN

VIB RT. 32 RW. 012 Kecamatan. TERBANGGI BESAR Kelurahan. TERBANGGI BESAR Lampung tengah, Lampung 34165

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lampung tengah, 21 August 2014

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL450SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL450

Dikirim Ke:

Konsil Kedokteran Indonesia

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:

Swastu Nurul Azizah

JALAN GARDENA II NO.09 PERUMAHAN GRIYA MADU PERMAILINGKUNGAN VIB RT. 32 RW. 012Kecamatan. TERBANGGI BESAR Kelurahan. TERBANGGI BESARLampung tengah, Lampung 34165

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

http://www.tcpdf.org