Slide 1

SKENARIO 2SULIT BERJALAN

Seorang laki-laki atlet sprinter berusia 35 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan sulit berjalan dan nyeri sekali di pergelangan kaki kanannya sejak 1 jam yang lalu. Saat latihan dia berlari cepat. Ketika berlari kaki kanannya tiba-tiba berbunyi krek, dan langsung berhenti berlari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki kanan nyeri tekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar fleksi kaki kanan.

KATA-KATA SULIT

Tes Simmonds: digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk menguji rupture tendo Achilles.Plantar Fleksi: gerakan meluruskan telapak kaki dari pergelangan kaki.Tanda Vital: Tanda-tanda penting bagi tubuh

PERMASALAHAN

Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini?Kenapa pada Tes Simmonds tidak ditemukan plantar fleksi?Apa saja otot-otot yang melakukan plantar fleksi?Bagaimana cara melakukan Tes Simmonds?Apabila tendo Achilles putus, bisahkah kembali normal?Apa saja faktor-faktor yang mempengaruhi rusaknya tendo Achilles?Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?Darimana bunyi krek berasal?Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ini selain tes Simmonds?Kenapa bisa nyeri?Apa saja pemeriksaan fisik pada kasus ini?

JAWABAN Tentukan dahulu lokasi fraktur/rupture - Melakukan pembidaian - Digotong memakai tandu, bawa ke Rumah Sakit terdekatKarna ada kelainan (rupture) pada tendo Achilles yang normalnya berfungsi untuk plantar fleksi dan dorso fleksi.M. Gastronecmious, M. Seleus, dengan Os. Caleaneus Posisikan pasien dalam keadaan telungkup - Biarkan kaki menggantung - Betis ditekan/dicubit. Apabila tidak ada reaksi plantar fleksi, berarti ada kelainan (rupture) pada tendo Achilles

Bisa kembali normal, Jika rupture tidak berat: dipasang gips, dll Jika rupture berat: dilakukan pembedahanPenyakit diabetes, obesitas, usia, gender, dan olahraga yg berlebihan.-Beri anti nyeri -Gips atau pembidaianKarna terlepasnya sendi antara pergelangan kaki dengan tungkai bagian bawah.Rontgen, USG, MRI, dllKemungkinan terkena syaraf dan terjadi inflamasiInspeksi dan palpasi

HIPOTESIS

Nyeri di pergelangan kaki terjadi akibat robeknya tendon achilles karena cedera. Dimana M. gastrocnemius dan M. soleus tidak terhubung pada M. plantaris sehingga tidak dapat melakukan plantar fleksi kaki. Untuk menegakkan diagnosis pada rupture Tendo Achilles bisa dilakukan pemeriksaan test Simmonds atau dengan pemeriksaan radiologi. Penatalaksanaan yang bisa dilakukan adalah dengan cara pemberian obat anti nyeri, pemberian Gips, dan pembedahan. Tergantung tingkatan rupture yang terjadi.

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Secara Makroskopis, Mikroskopis tendo Achilles dan KinesiologiMakroskopis Tendo Achilles1.1 Makroskopis Tendo Achilles1.2 Mikroskopis Tendo Achilles1.3 Kinesiologi2. Memahami dan Menjelaskan Rupture Tendo Achilles2.1 Definisi2.2 Etiologi2.3 Gejala klinis2.4 Pemeriksaan fisik2.5 Pemeriksaan radiologi2.6 Tatalaksana

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Secara Makroskopis, Mikroskopis tendo Achilles dan Kinesiologi

1.1 Makroskopis Tendo Achilles Tendon Achilles atau tendo calcaneus adalah tendo paling kuat dan tebal pada tubuh manusia. Tendo ini sebagai tempat perlekatan bagi M.triceps surae (m.soleus dan M.gastrocnemius caput laterale, mediale) pada os.calcaneus. Caput medial dan lateral dari gastrocnemius berjalan dari condylus femoral, sedangkan os.soleus seluruhnya berasal dari posterior tibia dan terbentang antara tibia dan fibula.

M.GastrocnemiusCaput medialeM.GastrocnemiusCaput lateraleM.SoleusTendon achillesBeberapa alasan fungsional dari tendo achilles yang membuatnya rentan terhadap cedera:Posisi anatomis tendo achilles di bagian tangensial kaki yang membuatnya menjadi poros utama yang berat, dengan begitu manusia memiliki satu sudut poros terbesar antara tibia dan calcaneusOtot yang berkontribusi membangun tendo ini memiliki fungsi dan ciri fisiologi yang berbeda. M.soleus memfleksikan sendi pergelangan kaki dan mengandung serat tipe I (gerak lambat) yang memfasilitasi perannya sebagai otot pembentuk tubuh untuk menghindari agar tubuh tidak jatuh ke depan ketika berdiri. Sebaliknya, M.gastrocnemius juga memfleksikan sendi lutut dan memiliki serat tipe IIB (gerak cepat). Ini mendukung untuk melakukan aktivitas yang membutuhkan banyak tenaga, yaitu lari dan melompatKarena tendo achilles melekat pada calcaneus yang juga berperan dalam sendi subtalar, dengan begitu dapat menimbulkan konsentrasi regangan yang berat antara bagian medial dan lateralTendo achilles pada orang dewasa terpilin antar seratnya. Serat insertio dari m.gastrocnemius melekat pada bagian lateral calcaneal, sedangkan serat dari m.soleus melekat pada bagian medial. Sehingga, ketika tendon diberi gaya berlebih akan menyebakan gerakan memeras antar pilinan serat tersebutTendo achilles menyebarkan gaya yang kira-kira tujuh kali dari berat badan ketika lari. Ini menunjukkan gaya yang diperlukan sangat besar ketika berdiri untuk lari

1.2 Mikroskopis Tendo Achilles

Tendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon

TENDONTendon mengandung kolagen tipe ITendon mengandung matriks proteoglycanTendon mengandung fibroblast yang tersusun secara paralel

Fungsi dasar:Tendon membawa kekuatan tarik dari otot ke tulangTendon membawa kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrolStruktur:Kolagen (70% dari berat kering tendon)Glycine (33%)Proline (15%)Hydroxyproline (15%)

Blood SupplyPembuluh darah di perimysium (meliputi tendon)Pada periosteol insertionJaringan sekitarnya

Tendo achiles secara mikroskopis terdiri dari jaringan ikat, berikut ini adalah gambaran mikroskopik dari tendon

1.3 KinesiologiA. Articulations Membri Superioris1.Cingulum Pectorale1.1 Art. AcromioclavicularisTulang : pars acromialis scapula dengan claviculaJenis sendi : art. Plana, karna kedua permukaan sendinya rata. Bergerak pada sumbu satu dan sult bergerak karena capsula articularisnya ketat, didalamnya terdapat discus articularis Penguat sendi: Lig. acromiolaviculare, Lig. coracoclaviculare

1.3 Kinesiologi1.2 Art. SternoclavicularisTulang: Incisura claviculosterni dan facies articularis sterniJenis Sendi: gliding (plana) synovial dengan tiga sumbu, mempunyai discus articularis, sehingga terdapat 2 rongga pada cavum articularisPenguat sendi: Lig. sternoclaviculare anterius, Lig. sternoclaviculare posterius, Lig. Costoclaviculare dan Lig. Interclaviculare

1.3 Kinesiologi2. Articulatioes membri superioris liberi2.1Art. GlenohumeralisTulang: caput humeri dengan cavitas gleinoidalis serta labrum glenoidaleJenis sendi: art. Spheroidea, bersumbu tigaPenguat sendi: Lig. Glenohumerale superior, Lig. Glenohumerale media, Lig. Glenohumerale inferior, Lig. Coracohumerale

1.3 Kinesiologi2.2 art. CubitiTulang: antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeriJenis sendi: ginglymus dengan bersumbu SatuPenguat sendi : capsula articularis, Lig. Colaterale ulnare ligamentum collaterale radiale

1.3 Kinesiologi2.2.1 art. Radio-ulnaris proximalistulang: incisura radiais ulna dan caput radiijenis sendi: pivot dan trochoidea bersumbu Satupenguat sendi: Lig. Anulare radii yang melekat pada ujung insicura radialis dan Lig. Quadratum diantara collum radii dan insicura radialis ulna

1.3 Kinesiologi2.2.2 art. Radio-ulnaris mediaTulang: Corpus radius dan corpus ulnaeJenis sendi: syndesmosisGerak sendi: sedikit

1.3 Kinesiologi2.2.3 art. Radiulnaris distalisTulang: incisura ulnaris radii dan capitulum ulnaeJenis tulang: trochoideaPenguat sendi: capsula articularis, discus articularis, Lig. Radiulnare dorsale dan Lig. Radiulnare supinasiGerak sendi: pronasi dan supinasi

1.3 Kinesiologi2.3 art. RadiocarpalisTulang: bagian distal os. Radius dan ossa carpalis proximalis kecuali os. PisiformeJenis sendi: ellipsoidea bersumbu duaPenguat sendi: discus articularis, Lig. Collateral carpi ulnare dan lig. Collateral carpi laterale

1.3 Kinesiologi2.4 art. IntercarpalesTulang : antara ossa carpalesJenis sendi: planaPenguat sendi : Lig. Collaterals dorsales dan palmares1.3 Kinesiologi2.5 art. Carpometacarpalesterdiri dari dua macam persendian:I. Tulang : diantara metacapale I dan trapeziumJenis sendi: saddle atau sellarisPenguat sendi : Ligamenta carpometacarpalia dorsalia dan Ligamenta carpometacarpalia palmaria

II. Tulang : antara metacarpale II-V dengan ossa. Carpi deretan distalisJenis sendi : planaPenguat sendi : Lig. Interossea dorsalis, Lig. Interossea palmarisGerak sendi : geser

1.3 Kinesiologi2.6 art interphangealistulang: antar phalangesjenis sendi: ginglymuspenguat sendi: ligament collateralis dan ligamenta palmaris1.3 KinesiologiB. Articulationes membri inferioris1. Articulatones cinguli pelvici 1.1 Art. Sacro-iliacaTulang : fascies auricularis sacri dan facies auricularis ileiJenis sendi: ampiarthrosis

1.2 Art Symphysis pubicaTulang: antara tulang pubis kedua sisiJenis sendi: synchondrosisPenguat sendi: Lig.Pubicum superius, Lig.Arcuatum pubis, discus interpubica

Kinesiologi2. Articulationes inferioris liberi2.1 Art. CoxaeTulang: antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi: enarthrosis spheroideaPenguat sendi: terdapat tulang rawan pada facies lunata

Kinesiologi3. Art. TibiofibularisTulang: facies articularis fibularis tibiae dengan facies articularis capitis fibulaeJenis sendi: diathrosis untuk prokmalis dan distalis syndesmosis untuk batang tibia dan fibulaGerak sendi: geseran ke atas dan ke bawah

4. Art talocruralisTulang: antara trochlea dan lengkung yang dibentuk oleh malleoli ossa crurisJenis sendi: gynglimus

Gerak:

Dorsofleksi: M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. peroneus tertius dan M. extensor hallucis longus.Plantar fleksi: M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris, M. flexor hallucis longus, M. peroneus longus dan brevis M. tibialis posterior

1.3 Kinesiologi4. Articularis Subtalaris (Talocalcanea)Tulang: Os. Talus & os. CalcaneusJenis sendi: GlidingGerak sendi: GeserSumbu gerak: Mempunyai sumbu gerak yang berjalan dari posteriorinferior menuju anterosuperior os. Calcaneus

1.3 Kinesiologi4. Articularis TalocalcaneonavicularisTulang: Os. Talus, Os. Calcaneus, Os. CuboideumJenis sendi: GlidingGerak sendi: Geser & RotasiMemperkuat sendi: Ligamentum talonaviculare & ligamentum calcaneonaviculare

1.3 Kinesiologi5. Articularis CalcaneocuboideaTulang: Os. Calcaneus & Os. CuboideumJenis sendi : PlanaGerak sendi: Geser & sedikit rotasi Memperkuat sendi: Ligamentum calcaneocuboideum dorsale at plantare, ligamentum plantar longum & articulationes tarsometatarsales

2. Memahami dan Menjelaskan Rupture Tendo Achilles

2.1 DefinisiRuptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan. Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan.Ruptur tendo Achilles adalah putusnya tendo Achilles atau cedera yangmempengaruhi bagian bawah belakang kaki.

2.2 etiologi

Ruptur tendo achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Dalam beberapa kasus putusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah.A.Faktor internal

1. Tendo dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia (Relatif pada usia 30-50 tahun)2. Riwayat ruptur tendon achilles sebelumnya3.Pengguanaan kortikosteroid dan fluorokuinolon dapat meningkatkan kejadian ruptur. Flourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorin menyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, sifat biomekanik dan menghasilkan peningkatan kerapuhan4. Flexibilitas otot yang rendah (gastrocnemius nya rapat)5. Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsofleksi yang terbatas)

B.Faktor eksternal

1. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya2. Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/ tumit tinggi)3. Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, pelebaran sisi sepatu, berkurangnya fleksibilitas kaki)4. Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas)

2.3 Gejala klinisPenderita ruptur tendon Achilles memiliki gejala atau manifestasi klinik sebagai berikut:Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betisBengkak, kaku dan memarTerlihat depresi di tendon3-5cm diatas tulang tumitNyeri beratNyeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanjang tendon Achilles dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua bisa menegakkan diagnosis.Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumitSebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumitTumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau push off kaki terluka ketika berjalanPasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisa berjinjit. Plantar flexi kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon

2.4 Pemeriksaan FisikSimmonds test (Thompson test) dipopulerkan oleh Thompson-Doherty.

2.4 Pemeriksaan FisikObriens Test

2.4 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan penunjang

1. fleksi LututPasien diminta untuk aktif melenturkan lutut sampai 90 derajat sambil berbaring rawan dimeja periksa. Selama gerakan ini, jika kaki pada sisi yang terkena jatuh ke netral ataudorsofleksi, diagnosis ruptur tendon achilles dapat ditegakkan.

Pemeriksaan penunjang

2. Test jarumSebuah jarum suntik dimasukkan melalui kulit pada betis, dari medial ke garis tengah, dan 10cm proksimal terhadap masuknya tendon. Jarum dimasukkan dampai ujungnya ada di dalamsubstansi tendon. Pergelangan kaki kemudian bergantian melakukan plantar fleksi dan dorsofleksi. Jika, pada dorsofleksi, titik jarum distal, bagian dari tendon distal jarum dianggaputuh. Jika titik jarum proksimal, diduga hilangnya kontinuitas antara jarum dan tempatpenyisipan dari tendon.

Pemeriksaan penunjang

3. Tes sphygmomanometerUntuk tes ini, manset Sphygmomanometer melilit betis di bagian tengah sementara pasienberbaring rawan. Manset mengembang hingga 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal)dengan kaki di fleksi plantar. Kaki kemudian dorsofleksi. Jika tekanan naik sampai sekitar140 milimeter merkuri (18,66 kilopascal), unit musculotendinous dianggap menjadi utuh.Namun, jika tekanan tetap sekitar 100 milimeter merkuri (13,33 kilopascal), maka diagnosisruptur tendon Achilles dapat ditegakkan.Menjelaskan pemeriksaan radiologi ruptur tendon achilles

2.5 Pemeriksaan radiologi

1. Plain Radiograph

2.5 Pemeriksaan radiologiUltrasonografi (USG)

2.5 Pemeriksaan radiologiMRI (Magnetic Resonance Imaging)

2.6 TatalaksanaTerapi obat NSAIDsIbuprofen DOC bagi pasien menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, menghambatt reaksi inflamasidan menurunkan nyeri dengan menghambat sintesis prostaglandinAnalgesikAsetaminofen DOC pada pasien HPS terhadap aspirin atau NSAIDs, orangg dengan gangguan GI tract bagianatas dan bagi pengkonsumsi antikoagulan. Kontrol nyeri,memiliki efek sedatifMenjelaskan Pencegahan Ruptur Tendon Achilles

Stabilisasi awal Setelah diagnosis dibuat,pergelangan kaki harus splinted dalam equinus dengan baik empuk untukmembantu elevasi mengendalikan pembengkakan.

Nonoperative -Orthosis pergelangan kaki Indikasi treatment harus individual kepada pasien. Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2 minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu. Setelah casting, angkat tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.Operative -Perbaikan langsung Indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (