DK2P3 :Pertanyaan Terjaring :1. Identifikasi kata sulit dan interpretasi data serta manifestasi klinisnya?2. Nefropati diabetika : Definisi : Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24 jam atau >200 ig/menit). Etiologi : Faktor genetis, kelainan hemodinamik, sindroma resistensi insulin, asupan protein berlebih, dan gangguan metabolik. Epidemiologi : Angka kejadian nefropati diabetik pada DM tipe1 dan 2 sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah pasien DM tipe 2 > tipe 1. Faktor resiko : Etnis, jenis kelamin, umur, kebiasaan hidup. Tanda dan gejala : Bengkak pada tungkai, mual, urin keruh, dan berbusa banyak. Patfis : Kerusakan nefron menyebabkan jumlah nefron mengalami pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun akan menyebabkan SKLEROSIS(pengerasan) dari nefron tersebut. Hiperfiltrasi disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric oxide, prostaglandin, dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi TGF-B yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C (PKC) yang termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel, dan permeabilitas kapiler. Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi nonenzimatik asam aminodan protein. Pada awalnya glukosa akan mengikat residu amino non-enzimatik menjadi basa Schiff glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang lebih stabil tetapi masih reversibel dan disebut sebagai bentuk amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced Glycation End-Products (AGEs) yang irreversibel. AGEs diperkirakan menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi adhesion molecules yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuklear, juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler, serta inhibisi sintesis Nitric Oxide. Proses ini terus berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta fibrosis tubulointerstisial. Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien DM. Px. fisik dan penunjang :- Px. fisik : Pemeriksaan mata dengan funduskopi.- Px. penunjang : Px. laboratorium untuk mengetahui kadar protein,ureum, dan kreatinin. Prognosis : Psien dengan proteinuria yang tidak berkembang memiliki tingkat mortalitas yang relatif rendah dan stabil, dimana pasien dengan proteinuria memiliki 40x lipat lebih tinggi tingkat relatif mortalitasnya. Komplikasi : Gagal ginjal Penatalaksanaan (cari hemodialisis dan target obat)- Non-farmako : Pengendalian gula darah (olahraga rutin, diet), pengendalian tekanan darah (diet rendah garam), pengendalian kadar lemak untuk mengurangi obesitas, perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein), dan gaya hidup sehat ( menghentikan merokok serta membatasi konsumsi alkohol.- Farmako : Pemberian anti diabetes, anti hipertensi, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I), Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), beta-blocker, calcium-channel blocker.ACE inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II sehingga vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron. Selain itu, degradasi bradikinin juga dihambat sehingga kadar bradikinin dalam darah meningkat dan berperan dalam efek vasodilatasi ACE inhibitor. Vasodilatasi secara langsung akan menurunkan tekanan darah, sedangkan berkurangnya aldosteron akan menyebabkan ekskresi air dan natrium dan retensi kalium. Di ginjal ACE inhibitor menyebabkan vasodilatasi arteria renalis sehingga meningkatkan aliran darah ginjal dan secara umum akan memperbaiki GFR. Pada sirkulasi glomerulus, ACE inhibitor menimbulkan vasodilatasi lebih dominan pada arteriol eferen dibanding dengan arteriol aferen sehingga menurunkan tekanan intraglomerular. Efek ini dimanfaatkan untuk mengurangi proteinuria pada nefropati diabetik, dan juga untuk memperlambat progesivitas nefropati diabetik.ARB bekerja pada angiotensin I. Pemberian obat ini akan menghambat semua aktivitas angiotensin II, seperti vasokonstriksi, sekresi aldosteron, rangsangan saraf simpatis, stimulasi jantung, efek renal, serta efek jangka panjang seperti hipertrofi otot otot polos pembuluh darah dan miokard.ARB menimbulkan efek yang mirip dengan ACE inhibitor.

3. Apakah kadar albumin serum yang rendah dapat menyebabkan cairan terakumulasi di ke 2 tungkai?Kadar albumin yang rendah menandakan adanya kebocoran protein sehingga terjadi hipoalbuminuria yang ditandai dengan adanya protein urin. Retensi natrium oleh ginjal dan edema : Hipoalbuminemia dapat mengurangi volume intravaskular serta menyebabkan hipoperfusi ginjal dan hiperaldosteronisme yang dimediasi renin. Renin akan mengaktivasi angiotensin sehingga terjadi retensi natrium dan air. Akibat terjadi retensi, makanya BAK berkurang dan tampak keruh, yang lama kelamaan akan terjadi edema.Edema terjadi di seluruh bagian tubuh. Jika ringan, kemungkinan hanya akan terlihat di bagian kulit yang memiliki lapisan tipis. Jika berat, akan kelihatan edema di seluruh tubuh. Lokasi edema : Cairan edema terkumpul di jaringan longgar yang terletak pada bagian bawah tubuh. Disini gravitasi sangat berpengaruh karena biasanya pada saat beraktivitas, cairan akan turun ke bawah.

4. Apakah kadar ureum yang tinggi dapat menyebabkan rasa mual sehingga nafsu makan berkurang?Karena ureum dan kreatinin iekskresi oleh ginjal, maka ke2nya terakumulasi di darah jika fungsi ginjal terganggu. Namun demikian, karena adanya fungsi ginjal yang berlebih, kadar ke2nya tidak meningkat berarti sampai GFR turun menjadi sekitar 30ml/menit dari nilai normalnya sekitar 120 ml/menit. Kadar ureum meningkat akibat asupan tinggi proteinatau keadaan katabolisme menurun da pada penyakit hati atau overhidrasi. Ureum difiltrasi secara bebas, namun juga direabsorpsi sebagian oleh tubulus, yang prosesnya meningkat, seiring dengan reabsorpsi natrium pada dehidrasi atau penurunan perfusi ginjal, menyebabkan peningkatan ureum lebih besar daripada kreatinin.Mual dan muntah dapat dirangsang melalui :- Serabut aferen vagus dari lapisan viseral GI (sindrom reseptor 5-HT3), misalnya muntah akibat rangsang peritoneum atau peritonitis, kolik bilier atau distensi GI.- Sistem vestibular yang dirangsang oleh posisi atau infeksi vestibulum (reseptor Histamin H1 dan muskarinik).- Susunan saraf pusat, misalnya rangsangan penciuman, penglihatan, dan emosi.- Chemoreceptor trigger zone pada area postrema medula (reseptor serotonin 5-HT3 dan dopamin D3), akibat obat kemoterapi, toksin, hipoksia, uremia(adanya urea dalam darah), asidosis, dan pengobatan radiasi.Penyebab : Gangguan metabolik endokrin : uremia, ketoasidosis, diabetik, dan penyakit tiroid.Pusat muntah terletak di medula oblongata, di antaranya dicapai melalui kemoreseptor pada area postrema di bawah ventrikel ke (zona pencetus kemoreseptor (CTZ)), tempat sawar darah otak kurang rapat. CTZ dapat diaktivasi oleh banyak obat atau keadaan toksin, misalnya uremia. CTZ juga mengandung reseptor neurotransmitter(misal epinefrin, serotonin, dan substansi P), yang memungkinkan neuron masuk ke CTZ.

5. Jelaskan penyakit-penyakit yang terkait nefropati diabetika? DM Retinopati diabetika Proteinuria

6. Bagaimana hubungan penyakit terdahulu dengan sekarang?Jelaskan!7. Jelaskan stadium nefropati diabetika? Tahap 1 : Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat diagnosis ditegakkan. GFR dan laju ekskresi albumin dalam urin meningkat. Tahap 2 : Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti, GFR tetap meningkat, ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologi awal berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat pula peningkatan volume mesangium fraksional (dengan peningkatan matriks mesangium). Tahap 3 : Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau nefropati insipien. GFR meningkat atau dapat menurun sampai derajat normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 20-200 ig/menit (30-300 mg/24 jam). Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan volume mesangium fraksional dalam glomerulus. Tahap 4 : Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindrom nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. GFR menurun, sekitar 10ml/menit/tahun dan kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Tahap 5 : Fase kegagalan atau insuffisiensi ginjal progresif, ditandai dengan azotemia yang disebabkan oleh penurunan GFR yang cepat.

8. Bagaimana cara menghitung GFR?GFR tergantung dari gaya-gaya yang berperan dalam filtrasinya itu sendiri. Adapun gaya-gaya tersebut adalah tekanan darah kapiler glmerulus(mendorong filtrasi=55mmHg), tekanan osmotik koloid plasma(melawan filtrasi=30mmHg), tekanan hidrostatik kapsul bowman(melawan filtrasi=15mmHg), dan tekanan filtrasi netto/perbedaan antara gaya yang mendorong filtrasi dan gaya yang melawan filtrasi(mendorong filtrasi=10mmHg).Gaya total yang mendorong filtrasi adalah tekanan darah kapiler glomerulus yaitu 55mmHg. Jumlah 2 gaya yang melawan filtrasi adalah 45mmHg. Perbedaan netto yang mendorong filtrasi (10mmHg) disebut tekanan filtrasi netto. Tekanan yang ringan ini mendorong cairan dalam jumlah besar dari darah menembus membran glomerulus yang sangat permeabel. Laju filtrasi yang sebenarnya, GFR, bergantung tidak saja pada tekanan filtrasi netto tetapi juga tergantung pada seberapa luas permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa permeabel membran glomerulus(maksudnya seberapa bocor lapisan ini).Sifat-sifat membran glomerulus ini secara kolektif disebut sebagai koefisien filtrasi (Kf). Karena itu,GFR=Kf x tekanan filtrasi nettoDalam keadaan normal sekitar 20% plasma yang masuk ke glomerulus disaring pada tekanan filtrasi netto 10mmHg, melaluiseluruh glomerulus secara kolektif dihasilkan 180L filtrat glomerulus/hari untuk GFR rerata 125 ml/menit pada pria, pada GFR rerata 115ml/menit pada wanita.

9. Kenapa pasien bisa anemia?Jelaskan!Berhubungan dengan keadaan hipovolemik.

10. Komplikasi penyakit ginjal?Nefropati diabetetika dapat berkontribusi dalam iskemia papila, terutama jika juga terdapat infeksi atau penyalahgunaan analgesik. Akibatnya terjadi nekrosis papila, dengan terlepasnya papila dan sering kali terjadi hematuria dan piuria. Infeksi saluran kemih lebih sering terjadi pada penyandang diabetes dan faktor kontributor dapat berupa tidak tuntas berkemih akibat neuropati autonomik.

Inti Masalah : Bengkak di ke 2 tungkai (rendahnya kadar albumin serum) Mual dengan nafsu makan berkurang (kadar ureum yang tinggi) Urin keruh dan berbusa banyak (rendahnya kadar albumin serum) DMData tambahan yang jadi masalah : TD 160/100 mmHg (Tinggi/hipertensi) Hb 8 g/dL (Rendah/Anemia) Ht 26% (Rendah) Albumin 2,6 (Rendah) Ureum 80 (Tinggi) GDS (Tinggi) Urinalisis : Protein +3, glukosa +1 Sedimen urin : Eritrosit 1-2 Leukosit 2-3 Shifting dullness (+) : Bunyi yang tidak normal pada saat perkusi, terdengar ketika pasien berbalik badan, menunjukan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen

Materi yang berkaitan dengan nefropati diabetika : Nefropati diabetik adalah istilah yang mencakup semua lesi yang terjadi di ginjal pada DM. Glomerulosklerosis adalah lesi yang paling khas dan dapat terjadi secara difus atau nodular.