DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 1

BAB I

PENDAHULUAN

Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal yang paling banyak

ditemukan. Tumor sel germinal (TSG) adalah neoplasma yang berkembang dari sel

germinal primordial embrio manusia yang normalnya menghasilkan spermatozoa dan

ovum (pada gambar 1) 1,2. Tumor-tumor sel germinal ini ada yang bersifat ganas maupun

jinak. Tumor sel germinal biasanya terjadi dalam gonad (ovarium atau testis). Tumor sel

germinal yang terdapat di luar gonad terjadi akibat adanya kegagalan perkembangan

embrio. Kira-kira seperempat dari seluruh tumor sel germinal anak terjadi di ovarium.

Tumor ini dapat dijumpai pada semua umur, terbanyak pada usia pubertas antara umur

10-14 tahun dan sekitar 10-30% adalah ganas 2,3.

Disgerminoma ditemukan sebanyak 1-5% dari seluruh tumor ganas ovarium.

Insidensnya terutama pada perempuan usia produktif. Meskipun jarang ditemukan,

namun penting dalam pemberian terapi yang tepat oleh karena disgerminoma

memberikan respon yang baik terhadap terapi sehingga diharapkan dapat menurunkan

angka infertilitas dan kematian 3.

Gambar 1. Diferensiasi sel (Dikutip dari kepustakaan 4)

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Disgerminoma adalah tumor ganas ovarium yang berasal dari sel-sel

germinal primordial gonad embrional yang tidak berdiferensiasi. Secara histologik

disgerminoma identik dengan seminoma yang terletak di testis 1,4.

2. INSIDENS

Disgerminoma ditemukan 40% dari semua tumor sel germinal. Tumor ini

ditemukan 1-2% dari tumor ovarium, dan sebanyak 1-5% dari seluruh tumor ganas pada

ovarium 4,7,8. Kira-kira 67% kasus ditemukan pada stadium dini (stadium I A), dan

sebanyak 10-15% ditemukan bilateral pada kedua ovarium. Tumor ini dapat berkembang

dalam waktu lebih dari 2 tahun pada ovarium kontralateral yang sehat sekitar 5-10%

kasus 5,6,9,10.

Insidennya terjadi terutama pada perempuan usia produktif. Tumor ini

ditemukan sebanyak 2/3 kasus tumor ovarium ganas pada perempuan berumur kurang

dari 20 tahun dengan puncak insiden pada umur 15-19 tahun. Ditemukan 5% kasus pada

usia kurang dari 10 tahun. Karena tumor ganas ini terjadi pada wanita muda, maka 20-

30% tumor ganas ovarium yang dapat disertai dengan kehamilan adalah disgerminoma 3,5,6,7,8.

3. ETIOLOGI

Etiologi pasti disgerminoma masih belum jelas, meskipun penelitian

molekuler terakhir melaporkan bahwa hilangnya fungsi penting gen supresi tumor

TRC8 /RNF 139 sebagai kemungkinan penyebabnya 3.

Sebagian tumor sel germinal disertai dengan disgenesis gonad. Sekitar 5%

pasien disgerminoma disertai abnormalitas sitogenetik konstitutional seluruh atau

sebagian kromosom Y, 46, XY (feminisasi testicular), disgenesis gonad dan mix

disgenesis gonad (45, X, 46, XY), serta dihubungkan dengan gonadoblastoma.

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 3

Sebaliknya 95 % dari wanita dengan disgerminoma memiliki sitogenetik yang normal 2,3,4,5.

4. PATOFISIOLOGI

Disgerminoma merupakan tumor ganas sel germinal di ovarium. Tumor sel

germinal terjadi karena adanya transformasi keganasan dari sel germinal. Dalam

kehidupan embrional sel germinal tersebut bermigrasi dari yolk sac melalui hindgut ke

gonadal ridge, kemudian turun ke pelvis atau skrotum (pada Gambar 2). Sel germinal

yang berhenti dan bertahan hidup di sepanjang lintasan migrasi tersebut dapat

mengalami perubahan keganasan, baik pada gonad yaitu ovarium dan testis (masing-

masing 24% dan 9 %) maupun ekstragonadal biasanya terletak di linea mediana seperti

daerah sakrokoksigeal (42%), mediastinal (7%), penialis (6%), retroperitoneal (4%), atau

tersebar pada tempat lainnya (8%) seperti diwajah, maksila, orofaring, mulut, leher,

jantung, lambung, kandung kencing, hati, medulla spinalis, fossa posterior, thyroid,

vagina, vulva 1.

Gambar 2. Migrasi sel germinal primitif (Dikutip dari kepustakaan 1)

5. KLASIFIKASI

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 4

Pada klasifikasi tumor sel germinal berdasarkan asal tumor (seperti pada

skema 1) dapat dilihat bahwa disgerminoma merupakan neoplasma sel germinal yang

tidak lagi berpotensi untuk mengalami diferensiasi lanjut, sedangkan karsinoma

embrional merupakan perwujudan dari tumor-tumor dengan potensi untuk berdiferensiasi

lebih lanjut menjadi teratoma dengan berbagi derajat maturasinya (melalui jalur

embrional ), atau menjadi yolk sac tumor dan koriokarsinoma (melalui jalur

ekstraembrional) 4,6.

Skema 1. Tumor Sel Germinal

(Pierce GB, Abell MR : Embryonal carcinoma of testis. Pathol Annu 1970;5:27-60)

Yolk sac fetus normal

↓

Produksi sel germinal

↓

Sel germinal primordial

↓

Migrasi

Gonad ← Normal Abnormal → Kematian sel

Sel Neoplasma

Supresi diferensiasi Diferensiasi

↓

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 5

Germinoma

Seminoma

Disgerminoma Embrional Ekstra embrional

6. MANIFESTASI KLINIK

ANAMNESIS

Pada umumnya gejala-gejala pada disgerminoma tidak khas. Kebanyakan

kasus memperlihatkan gejala umum adanya massa pada ovarium atau di daerah adneksa.

Keluhan biasanya berupa nyeri pada daerah abdomen yang disertai keluhan lain akibat

adanya pembesaran massa pada ovarium. Keluhan-keluhan yang biasa muncul antara

lain:

1. Pembesaran abdomen akibat adanya massa tumor atau akibat penumpukan cairan

dalam rongga abdomen (ascites)

2. Gangguan sistem gastrointestinal : konstipasi, mual, dispepsia, rasa cepat kenyang,

anoreksia, dan gejala-gejala gastrointestinal lain

3. Gangguan sistem urinarius : disuria, urinaria frequency dan inkontinensia uri

4. Perasaan tidak nyaman pada rongga abdomen dan pelvis

5. Menstruasi tidak teratur

6. Keluarnya cairan abnormal pervaginam (vaginal discharge)

7. Penurunan berat badan 1,3 9,11

PEMERIKSAAN FISIK

TOMMY NAINGGOLAN

Teratoma matur atau imatur

Ektoderm Mesoderm endoderm

Karsinoma embrional

Yolk sac Tropoblas

Karsinoma Yolk sac

Koriokarsinoma

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 6

Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam

memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pemeriksaan

rektovaginal dilakukan untuk mengevaluasi permukaan bagian posterior, ligamentum

sakrouterina, parametrium, kavum Douglas dan rektum. Hasil yang sering didapatkan

pada tumor ovarium adalah massa pada rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada

pemeriksaan fisik yang mampu membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas,

namun secara umum bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin,

unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran

massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang

memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan

derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk adanya

keganasan 1,3,12.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Penanda tumor yang berguna dalam membantu mendiagnosis disgerminoma antara

lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase (LDH), human chorionic

gonadotrophin (hCG) dan cancer antigen 125 (CA 125). Penanda tumor ini juga

dapat digunakan untuk follow-up pasien post operatif atau sebagai barometer

keberhasilan terapi 1,3,8,13.

Tabel 1. Penanda tumor untuk tumor-tumor sel germinal (Dikutip dari

kepustakaan 5 dan 13)

Ultrasonografi

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 7

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan

diagnosis suatu tumor adneksa. Ultrasonografi transvaginal merupakan permulaan

yang baik untuk menentukan suatu massa di ovarium merupakan tumor jinak atau

ganas (seperti ketebalan septa, komponen padat atau kistik). Adanya cairan bebas di

rongga abdominal dan massa yang bilateral menambah kecurigaan suatu keganasan.

Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI (magnetic

resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih

mengesankan, namun pada beberapa penelitian tidak menunjukkan tingkat

sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi 3,4,6,8.

Pemeriksaan untuk mengetahui perluasan kanker ovarium

-      Pielografi intravena (ginjal, ureter, dan vesika urinaria), sistoskopi dan

sigmoidoskopi

-     Foto rontgen dada dan tulang

-      CT-Scan Kelenjar Getah Bening

-      CT-Scan traktus urinarius 12

Pemeriksaan Histopatologik 

Secara makroskopis disgerminoma merupakan tumor dengan konsistensi

padat, berlobus-lobus homogen dengan batas tegas, berwarna krem, ukurannya

bevariasi, biasanya memiliki diameter 5-15 cm, memiliki kapsul yang tipis, dan

potongan permukaannya menyerupai bunga karang . Pada pembelahan tumor

berwarna merah jambu dengan fokus-fokus perdarahan dan nekrosis 9,13.

Gambar 3. Makroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 13)

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 8

Secara mikroskopis, disgerminoma sama dengan seminoma pada testis 3,8.

Tumor terdiri dari sel vesikuler besar dengan sitoplasma jernih mirip dengan sel

primordial. Sel berbentuk bulat, ovoid atau poligonal, dengan nukleus yang besar,

ireguler, mengandung lebih dari satu nukleolus prominen, dan gambaran mitosis

yang banyak. Pada pewarnaan sitoplasma yang jernih atau sedikit granuler yang

mengandung glikogen memberikan reaksi positif dengan pewarnaan asam periodik

schiff dan alkali fosfatase. Lobulus dipisahkan oleh septa fibrous. Stroma biasanya

diinfiltrasi dengan sel-sel limfosit, sel plasma dan granuloma dengan sel-sel epitel

dan giant multinukleat. Pada disgerminoma dapat dijumpai adanya sel-sel raksasa

(syncitotrophoblastic giant cell). Disgerminoma menghasilkan placental alkaline

phosphatase dan lactate dehydrogenase (LDH). Adanya hCG dapat di identifikasi

dengan reaksi imunoperoksidase 3,8,9,13.

Gambar 4. Mikroskopik disgerminoma (Dikutip dari kepustakaan 9,13)

Gambar 5. Sel-sel giant syncytiotrophoblast pada disgerminoma (Dikutip dari

kepustakaan 14)

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 9

7. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang. Berikut ini adalah alur penentuan diagnosis suatu

disgerminoma:

TOMMY NAINGGOLAN

- Anamnesis- Pemeriksaan

Fisik

- USG- CT-Scan

Nefroblastoma (LDH ↑, VMA normal)

Neuroblastoma (LDH normal, VMA ↑)

Tumor sel germinal : Disgerminoma  (PLAP ↑, LDH ↑)

Tumor sinus endodermal (AFP ↑)

Teratoma imatur (AFP normal, hCG normal)

Karsinoma embrional (hCG ↑, AFP ↑)

Koriokarsinoma (hCG ↑)

Mixed germ cell tumor (AFP ↑/normal, hCG ↑/normal)

- IVP- Tumor marker : LDH, VMA

- Histopatologi- Tumor marker

: AFP, hCG, LDH, PLAP, CEA,CA-125

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 10

8. STADIUM TUMOR

Setelah diagnosis ditegakkan maka penting untuk dilakukan penentuan

stadium tumor untuk memberikan terapi yang tepat. Berdasarkan International

Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) maka kanker ovarium dapat dibagi

menjadi beberapa stadium sebagai berikut 3,12 :

Stadium I : terbatas pada ovarium

Ia : mengenai 1 ovarium

Ib : mengenai 2 ovarium

Ic : baik 1a/1b disertai ascites

Stadium II : perluasan ke rongga pelvis

IIa : mengenai uterus dan tuba falopi

IIb : meluas ke vesica urinaria atau rectum

IIc : IIa/IIb disertai asites

Stadium III : perluasan ke rongga pelvis dan intraperitoneal

IIIa : mikroskopik : mengenai permukaan abdomen

IIIb : mengenai intraperitoneal dengan diameter < 2 cm

IIIc : mengenai intraperitoneal dengan diameter > 2 cm atau limfonodus (+)

Stadium IV : Metastasis jauh

Efusi pleura

Metastasis ke hepar

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 11

9. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk disgerminoma adalah sebagai berikut :

Tumor solid yolk sac

Karsinoma embrional

Clear cell carcinoma

Granulosa cell tumors

Kehamilan ektopik 3,15

10. PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi adalah untuk :

menurunkan morbiditas

mencegah komplikasi

induksi remisi 1,3

1. Tindakan Bedah

- Tindakan bedah merupakan tindakan terbaik untuk mengatasi disgerminoma

stadium Ia berupa simple salpingo-oophorektomi unilateral.

- Pada disgerminoma bilateral (stadium 1b) dilakukan salping-oophorektomi

bilateral. Histerektomi total tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang tidak ingin

lagi memiliki anak.

- Pada saat operasi, biopsi seharusnya dilakukan juga pada ovarium kontralateral

jika ovarium tersebut membesar atau tampak abnormal 3,14.

2. Kemoterapi

- Kemoterapi dilakukan pada tumor stadium lanjut yang tidak dapat lagi dioperasi.

Kemoterapi biasanya merupakan terapi pilihan untuk mempertahankan fertilitas

dan digunakan pada pasien-pasien yang rekurens setelah terapi radiasi (stadium I-

III)

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 12

- Regimen kemoterapi yang dapat digunakan antara lain :

(1) Vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (VAC)

(2) Methotrexate, actinomycin D dan chlorambucil (MAC)

(3) Vincristine, bleomycin dan cisplatin (VBP)

(4) Bleomycin, etoposide dan cisplatin (BEP)

Diantara ke-4 protokol tersebut, protokol BEP direkomendasikan sebagai terapi

adjuvan terhadap penderita disgerminoma stadium lanjut dan yang rekuren karena

berdasarkan hasil penelitian diperoleh tingginya angka kesembuhan, pengaruh

yang minimal terhadap fungsi reproduksi, dan efek toksik yang minimal.

Berikut ini merupakan protokol BEP :

Cisplatin 50mg/m2 IV hari 1 & 2

Etoposide 165 mg/m2 IV hari 1 – 3

Bleomycin 30 mg IV pada hari 1, 8 dan 15

Siklus selanjutnya diulang setiap 21 hari dengan total 3 siklus 3,11.

3. Radioterapi

- Radioterapi dianjurkan untuk disgerminoma stadium Ib-III. Radioterapi juga

digunakan untuk disgerminoma yang telah bermetastase ke periaorta dan limfonodus

pelvis.

- Radioterapi tidak dianjurkan untuk pasien-pasien yang masih ingin mempertahankan

fertilitas 3,11.

FOLLOW UP

Setelah pemberian terapi kemoterapi, pasien difollow-up setiap 3 bulan dengan

melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan petanda tumor selama 2 tahun dan

setiap 6 bulan selama 3 tahun, kemudian dilanjutkan setiap tahun selama paling

sedikit 5 tahun. Foto thorax dan CT scan dianjurkan dilakukan setiap 6 bulan selama

2 tahun.

Jika tidak diberikan kemoterapi, pasien difollow-up tiap 2 bulan dengan melakukan

pemeriksaan fisik, petanda tumor dan CT Scan setiap 6 bulan selama 2 tahun, setiap

3 bulan selama 3 tahun (dengan CT scan) kemudian dilihat lagi setiap 6 bulan

selama 5 tahun, dan selanjutnya setiap tahun selama 5-10 tahun 3,11.

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 13

11. PROGNOSIS

Disgerminoma, serupa dengan tumor sel germinal seminoma sangat sensitif

terhadap kemoterapi dan radioterapi. Sehigga pasien yang diterapi memiliki angka

harapan hidup yang lebih baik, dilaporkan pada 90% kasus memiliki angka harapan

hidup yang lebih panjang 3,8,9.

Tabel 2. Survival rate pasien disgerminoma berdasarkan stadiumnya (Dikuti pada

kepustakaan 6)

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 14

KESIMPULAN

Disgerminoma merupakan tumor sel germinal di ovarium yang paling banyak

ditemukan pada anak-anak dan remaja. Disgerminoma mempunyai respon yang baik

terhadap terapi sehingga infertilitas dan kematian dini dapat dihindari. Langkah yang

bijak dalam mendiagnosis cepat dan terapi yang tepat membantu keberhasilan dalam

penatalaksanaan pasien. Prognosis disgerminoma baik dan angka harapan hidup

diperoleh pada 90% kasus.

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymus. Dysgerminoma. Available at http://en.wikipedia.org/. Accessed on May

5, 2011.

2. Widjajanto P. H. Tumor Sel Germinal. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak.

Cetakan Kedua. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2006; 6 (9) : 292-301.

3. Michener C.J. Ovarian Dysgerminomas. Available at

http://eMedicine.medscape.com/article/253701. Accessed on May 7, 2011.

4. Jones L. Germ Cell Tumours. Available at http://Atlas

GeneticsOncology.org/Tumors/OvarianGermCellID5067.html. Accessed on May 7,

2011.

5. Dangal G. Unique Combination of an Ovarian Dysgerminoma, Strak Ovary and

Uterine Agenesis in a Girl of 12. Case Reports. Arch Oncol. 2008; 16 (1-2) : 16-7.

6. Ueland F. Germ Cell and Stromal Tumor of the Ovary. Available at

http://Google.com/. Accessed on May 7, 2011.

7. Takeda A., Mori M., Sakai K., Mitsui T., Nakamura H. Laparoscopic Management

of Ovarian Dysgerminoma Presenting with Acute Abdomen Caused by Adnexal

Torsion in a 17-Year-Old Girl. Case Reports. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009; 22 :

e9-e13.

8. Zganjer M., Cizmic A., Stepan J., Butkovic D., Zupancic B., Bartolek F. Ovarian

Dysgerminoma and Acute Abdomen. Case Reports. Bratisl Lek Listy. 2006; 107 (6-

7) : 253-255.

TOMMY NAINGGOLAN

DISGERMINOMA | Gynecology

P a g e  | 16

9. Ghahramanfard F., Faranoush M. Ovarian Dysgerminoma with Metastasis to Spinal

Column. Case Report. Research Journal of Biological Sciences. 2009; 4 (8) : 909-

912.

10. Brewer M., Gershenson D.M., Herzog C.E., Mitchell M.F., Silva E.G., Wharton J.T.

Outcome and Reproductive Function after Chemotherapy for Ovarian

Dysgerminoma. Journal of Clinical Oncology. 1999; 17 (9) : pp 2670-2675.

11. Anonymous. Ovarian Germ Cell Tumour (OGCT) – Managemet Guidelines.

Medical Protocol. 2000; 1 : 1-7.

12. Anonymous. Karsinoma Ovarium. Available at http://google.com/. Accessed on

May 8, 2011.

13. Tantitamit, T. Germ Cell Tumor. Available at http://google.com/. Accessed on May

10, 2011.

14. Lazenik N., Balog A., Bennett S., Redline R., Liu J. Ovarian Dysgerminoma : A

Challenging Clinical and Sonographic Diagnosis. Case report. J Ultrasound Med.

2009; 28 : 1049-1415.

15. Anonymus. Dysgerminoma. Available at http://thedoctor’s doctor/ . Accessed on

May 10, 2011.

TOMMY NAINGGOLAN