DISFAGIA

PENDAHULUAN

Disfagia berasal dari bahasa Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya merujuk

kepada gangguan dalam makan sebagai gangguan dari proses menelan. Disfagia dapat mejadi

ancaman yang serius terhadap kesehatan seseorang karena adanya resiko pneumonia aspirasi,

malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan sumbatan jalan napas.

Gangguan yang menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faringeal, atau esofageal

dari fase menelan. Anamnesa yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang seksama adalah penting

dalam diagnosis dan pengobatan dari disfagia. Pemeriksaan fisik di tempat tidur harus

menyertakan pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring.

EPIDEMIOLOGI

Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan, dan dapat digolongkan sebagai

neurologis dan non neurologis. meskipun disfagia mencakup banyak variabel, juga sangat

berpengaruh terhadap hasil pengobatan.

Gangguan menelan neurologis ditemui lebih sering pada unit rehabilitasi medis daripada

spesialisasi kedokteran lainnya. Stroke adalah penyebab utama dari disfagia neurologis. Sekitar

51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor resiko bermakna

berkembangnya pneumonia; hal ini dapat juga menunda pemulihan fungsional pasien.

Pneumonia terjadi pada sekitar 34% dari seluruh kematian terkait stroke dan merupakan

penyebab kematian ketiga terbanyak pada bulan pertama setelah mengalami stroke, meskipun

tidak seluruh kasus pneumonia berkaitan dengan aspirasi makanan. Oleh karenanya, deteksi dini

dan pengobatan disfagia pada pasien yang telah mengalami strokes adalah sangat penting.

NEUFISIOLOGI MENELAN

Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut :

1. pembentukan bolus makanan dengan bentuk dan konsistensi yang baik,

2. usaha sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan,

3. kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke

arah lambung,

4. mencegah masuknya bolus makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring,

5. mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi,

6. usaha untuk membersihkan kembali esofagus.

Tiga Fase Menelan

Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan dari mulut

menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal adalah suatu proses halus

terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler valunter dan

involunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda: 1. oral, 2. faringeal, dan 3. esophageal.

Fase Oral

Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan,

dan fase propulsif oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring.

Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan

cara yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan mendorong bolus

makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan

involunter dimulai.

Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V (trigeminal), VII

(facial), dan XII (hypoglossal).

Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik. Untuk menelan

makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin terjadi ketika bolus berkumpul di

orofaring.

Fase Faringeal

Fase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal yang utuh,

aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. Fase ini melibatkan rentetan yang cepat dari beberapa

kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. Tulang hyoid dan laring bergerak

keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk

menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan kebawah menuju faring untuk

meluncurkan bolus kebawah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang melakukan gerakan

untuk mendorong makanan kebawah.

Sphincter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan membuka oleh

karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup setelah makanan lewat,

dan struktur faringeal akan kembali ke posisi awal.

Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek, jadi tidak

ada aktivitas faringeal yang ter jadi sampai reflek menelan dipicu. Reflek ini melibatkan traktus

sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX (glossofaringeal) dan X (vagus).

Fase Esophageal

Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter esophageal

bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan mecapai

lambung. Tidak seperti shincter esophageal bagian atas, sphincter bagian bawah membuka bukan

karena pengaruh otot-otot ekstrinsik.

Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter mungkin

dimulai oleh korteks serebri.

Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam menodorong bolus

ke dalam lambung.

PATOFISIOLOGI

Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang

dipengaruhinya.

Fase Oral

Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan oral

biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki kesulitan

dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum cairan, psien

mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai

akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan

aspirasi.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan

gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:

Tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya

pengatupan bibir

Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena berkurangnya

pergerakan atau koordinasi lidah

Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan

koordinasinya

Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula

Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena

berkurangnya tonus otot bibir.

Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan lidah

atau pengurangan pengendalian lidah

Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya

sensibilitas mulut

Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena apraxia

untuk menelan

Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.

Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah

Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah

Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah

Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas

Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan

lidah

Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease

Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada faring

karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar

Piecemeal deglutition

Waktu transit oral tertunda

Fase Faringeal

Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasienmungkin tidak akan mampu menelan

makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang tanpa dysphasia,

sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan.

Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan

yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan

pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan

gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:

Penundaan menelan faringeal

Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal

Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada dasar lidah

Osteofit Cervical

Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi

bilateral faringeal

Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah

Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan faringeal

Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring

penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas

Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring

Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal anterior.

Fase Esophageal

Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam

esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis, gangguan

motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.

Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan

gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut:

Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal

Tracheoesophageal fistula

Zenker diverticulum

Reflux

Klasifikasi

Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu :

Disfagia orofaring

Disfagia esophageal

ETIOLOGI

Anamnesa yang lengkap membantu dokter dalam menentukan bermacamp enyebab dari disfagia.

Penyebab yang sering dari disfagia adalah sebagai berikut:

Stroke atau cedera otak traumatik (TBI)

Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis [ALS])

Parkinson disease dan penyakit degeneratif lainnya (apraxia)

Poliomyelitis

Multiple sclerosis

Myasthenia gravis

Myopathy (dermatomyositis, myotonic dystrophy)

Laryngectomy

Faringectomy, esophagectomy rekonstruksi dengan penarikan gastric

Pembedahan kepala dan leher

Collar Cervical, spondilosis cervical

Ventilator-dependent patient

Pasien tua

Cerebral palsy

esophageal-faringeal backflow, tracheoesophageal [T-E] fistula, Zenker diverticulum,

reflux.

GEJALA DAN TANDA

Disfagia Oral atau faringeal

Batuk atau tersedak saat menelan

Kesulitasn pada saat mulai menelan

Makanan lengket di kerongkongan

Sialorrhea

Penurunan berat badan

Perubahan pola makan

Pneumonia berulang

Perubahan suara (wet voice)

Regusgitasi Nasal

Disfagia Esophageal

Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada

Regurgitasi Oral atau faringeal

Perubahan pola makan

Pneumonia rekuren.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus

V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.

Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah,

elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.

Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan

dan kemampuan kompensasinya.

Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada

menelan.

Periksa mukosa dan gigi geligi mulut

Periksa reflek muntah.

Periksa fungsi pernapasan

Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati

pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda

DIAGNOSA

1. Esofagogastroskopi (pemeriksaan endoskopi esophagus dan lambung)

2. Barium Meal (esofagografi)

3. Manometri Esophagus

PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING

Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik :

Penunjang Kegunaan

Barium swallow (esofagogram) Menilai anatomi dan fungsi otot

faring/esofagus,

deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,

web, akalasia,

divertikulum

CT-Scan Kelainan anatomi di kepala, leher dan

dada

MRI Deteksi tumor, kalainan

vaskuler/stroke, degeneratif

proses diotak

Laringoskopi direk Menilai keadaan dan pergerakan otot

laring

Esofagoskopi Menilai lumen esofagus, biopsy

Endoskopi ultrasound Menilai lesi submukosa

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

Terapi terbaik untuk disfagia adalah terapi langsung pada penyebab disfagia itu sendiri,

dapat diberikan obat seperti pada gangguan disfagia akibat radang esophagus.

Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika

dengan mengobati penyebab disfagia tidak membantu, pasien dapat dikirim kepada ahli

patologi holigist yang terlatih dalam mengobati masalah gangguan menelan.

Pengobatan dapat melibatkan latihan otot-otot untuk memperkuat otot-otot facial atau

untuk meningkatkan koordinasi.

Pada gangguan menelan akibat massa yang menekan biasanya digunakan terapi bedah :

Pembedahan gastrostomy

Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan

anestesi umum ataupun lokal.

Cricofaringeal myotomy

Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk mengurangi

tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama

dari PES.

Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.

2. Gizi

Modifikasi diet

Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan

yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi

mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.

Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat

sampai konsistensi normal.

Suplai Nutrisi

Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi

Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan

pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika

asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.

Hidrasi

Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien sangat

penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi

PROGNOSIS

Dengan semakin meningkatnya kejadian disfagia persisten yang

berarti semakin meningkatnya perburukan keadan klinis pasien

disfagia (pneumonia aspirasi, kematian, lamanya perawatan di rumah

sakit) dan banyaknya jenis rehabilitasi yang dapat diberikan kepada

pasien disfagia,

KESIMPULAN

Disfagia didefenisikan sebagai kesulitan yang didasarinya dalam mengalirkan makanan padt atau

cair dari mulut melalui esophagus. Penderita mengeluh sulit menelan atau makanan tersa tidak

turun ke lambung. Gangguan pada proses menelan dapat dipengaruhinya ataupun faktor lain

yang mengakibatkan kesulitan untuk menelan makanan. Penderita harus segera mendapat

pertolongan agar nutrisi yang diperlukan tubuh tetap terpenuhi.

DAFTAR PUSTAKA

Dysphagia, http://emedicine.medscape.com/article/324096-1. overview#showaI. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB

DAFTAR RUJUKAN