LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

SEORANG PRIA USIA 75 TAHUN DENGAN

HEMMOROID INTERNA GRADE IV

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Ganang Swastika Yudha

Mentor Seniordr. M. Adi Soedarso , Sp.U

Mentor Residendr. Edmond

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn S

Umur : 75 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Berat Badan : 52

Tinggi Badan : 163

Pekerjaan : tidak bekerja

Alamat : Barongan Candirejo

MRS : 19 Januari 2014

No. CM : C460786

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Benjolan pada anus 11 Februari

2014

2. BAB keluar darah 11 Februari

2014

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis (auto anamnesa dengan pasien)

Keluhan Utama : benjolan pada anus

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 1 tahun yang lalu pasien mulai merasakan benjolan pada anus yang keluar saat BAB

, benjolan bisa masuk dengan sendirinya. BAB terkadang bercampur darah segar (+),

lendir (-), nyeri saat berak (-). BAB teratur setiap hari, pasien merasa puas setelah

BAB, berak kecil-kecil seperti kotoran kambing (-), berat badan turun (-).

± 4 bulan SMRS benjolan makin sering keluar saat BAB, tidak bisa masuk sendiri,

harus dimasukkan dengan tangan, berak masih sering bercampur darah segar, lendir

(-), nyeri saat berak (-). Pasien berobat ke dokter, dikatakan sakit ambein, diberi obat

dan dirasa gejala berkurang.

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh benjolan yang keluar dari anus saat BAB tidak

bisa dimasukan lagi, nyeri (+). Pasien berobat ke Puskesmas, lalu dirujuk ke RS PKU

Muhammadiyah dan sempat dirawat selama 2 hari, lalu pasien dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini

- Riwayat kencing manis (-)

- Riwayat darah tinggi (-)

- Riwayat alergi (-)

- Riwayat operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien sudah tidak bekerja, tinggal dengan istri dan memiliki dua anak yang sudah

mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.

Kesan : Sosial ekonomi kurang.

B. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik (tanggal 11 Februari 2014)

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit isi dan tegangan cukup

Laju Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 36,50C

Kepala : mesosefal, jejas (-)

Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera ikterik (-)

Hidung : napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)

Telinga : discharge (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-/-)

Dada :

Pulmo: : I : Statis : hemithorax kanan=kiri

dinamis : hemithorax kanan=kiri

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler, ST (-)

Jantung : I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat angkat,

tidak melebar

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen : I : datar, gambaran usus/gerak usus (-), venektasi (-)

Pa : supel, hepar/lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-)

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Au : bising usus (+) Normal

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Capp.Refill ≤2”/ ≤2” ≤2”/ ≤2”

Status Lokalis Regio Ano-perineal :

Inspeksi : terdapat benjolan yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mucosa, warna

merah gelap, melingkari lubang anus, permukaan berbenjol-benjol.

Palpasi : konsistensi kenyal, tidak dapat dimasukkan kembali, nyeri tekan (-).

Rectal Toucher:

Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, , tumor (-), teraba massa compressible

pada arah jam 3,7 dan 11, ampulla recti tidak kolaps

Prostat: sulcus medianus teraba, polus anterior teraba, medio-lateral 1,5cm,

permukaan rata, kenyal, nodul (-), nyeri tekan (-)

Sarung Tangan : Feses (+) , darah (+), lendir (-)

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hemmoroid interna grade IV

Dd/ Prolaps recti

Adenocarsinoma recti

V. INITIAL PLAN

Ip Dx : S : -

O : pemeriksaan darah rutin, colonoscopy

Ip Rx :

- Laksansia

- Kompres MgSO4 20%

Ip Mx : keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang

diderita.

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai pemeriksaan yang

akan dilakukan untuk menunjang diagnosis dan tujuannya

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien mengenai kemungkinan

diagnosis dan terapi untuk masing-masing kemungkinan diagnosis

Menjelaskan kepada pasien tentang monitoring yang akan dilakukan selama

dan setelah tindakan pengobatan.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah (11 Februari 2014)

Hb : 8,74 gr % Na : 141 mmol/L

Ht : 28,6 % K : 3,9 mmol/L

L : 6.210/mmk Cl : 100 mmol/dL

Tr : 352.000/mmk Cr : 0,74 mg/dL

Ur : 27 mg/dL Alb : 2,7 gr/dL

GDS : 78 mg/dL

PPT/ PTTK : 13,5 “ /13,1“ APTT/APTTK : 46,1“/34,9”