DIARE PADA ANAKDr SUPRIYANTO SpASMF Kes Anak RSMS

Purwokerto

Pengertian

• - diare = b a b dg konsistensi cair/lembek . dan frekuensi lebih dari normal

• - gastroenteritis “radang”

Pembagian :

• Lama diare :• - diare akut : < 7 hari• - diare prolong : 7 – 14 hr• - diare persisten (kronis, protacted, intractable) : > 14 hr

• Konsistensi :• - diare cair : air > ampas, tanpa L/D, • - diare disentriform : berlendir/darah

Diare akut= diare yg tjd mendadak, < 7 hr, yg sebelumnya sehat• Epidemiologi :• - bayi > anak• - laki2 = perempuan• - penularan : fekal - oral (ok infeksi)• - prevalensi : sumber air & KKP • - bayi dg ASI : <

Penularan :

• Penularan 4F:• .finger .flies .fluid .field • Faktor yg mempengaruhi :• 1.Usia : tu pd < 2thn, tertunggi pd 6-11 bln• 2. Inf. asimptomatik, tu pd > 2thn, ok imunitas >, penularan ke

anak lain tanpa disadari• 3. Musim : bakteri musim panas / hujan• rotavirus musim dingin / kemarau • 4. Epidemi / pandemi :• -. Vibrio cholerae 0.1 Eltor kematian >• -. Shigella dysentriae 1 : epid/pandemi

• Faktor risiko : • kejadian dipengaruhi oleh :

• - status gizi• - higiene sanitasi - MCK• - sosial - ekonomi - budaya• - kepadatan penduduk• - karier - penderita

Penyebab diare

• 1. Infeksi :• - a. virus :• - b. bakteri :• - c. parasit :• 2. Non infeksi :• - intoleransi, malabsorbsi• - alergi, keracunan,• - imunodefisiensi, dsb

Infeksi

• 1. Bakteri :• - shigela, salmonela, e coli, gol vibrio, dsb - bassilus aureus,

clostridium perfringens, stap.aureus, campylobacter aeromonas

• 2. Virus :• - rotavirus, norwalk, adenovirus, astrovirus, • - calcivirus, coroavirus, CMV, HSV, dsb• 3. Parasit :• - protozoa, entamoeba hist, giardia lambria,• - cc perut: ascaris,trichuris,strongiloides, dsb• - jamur, kandida

Pathogens of childhood diarrhea Pathogens of childhood diarrhea in developed countriesin developed countries

13-year survey of Melbourne children 0-14 years old13-year survey of Melbourne children 0-14 years old Barnes GL 1998Barnes GL 1998

0

10

20

30

40

50

Rotavirus Enteric adenovirus SalmonellaC. jejuni Others NPI

Etiology of Etiology of childhood childhood diarrhea in diarrhea in Dhaka: Dhaka: surveillance surveillance 1996-20011996-2001

Defek anatomis -.malrotasi-.hirschprung-.short bowel syndrom-.atrofi mikrovili-.striktura

Malabsorbsi :-.defisiensi disacharidase-.malabsorbsi glucosa-.cystic fibrosis-.cholestosis-.celiac diseases

Endokrinopati :-.thyrotoxicosis-.addison diseases-.sindrom adrenogenital

Keracunan makanan -.logam berat-.mushroomLain2 :

Neoplasma :-.neuroblastoma-.phaeochromositoma-.zollinger-ellison sindrom

-.infeksi parenteral-.alergi susu sapi-.penyakit crohn-.defisiensi imune-.colitis ulseratif-.ggn motilitas usus-.pellagra

Penyebab non infeksi :

Makanan sbg penyebab diare :1. Malabsorbsi : a. karbohidrat : -. disakarid : lakt, maltosa, sukrosa -. monosak : gluk, frukt, galaktosa b. lemak : tu LCT c. protein : aa, B laktoglobulin d. vitamin & mineral2. Keracunan : - makanan yg beracun - “ yg tercampur racun - “ yg menghasilkan racun (clostr.bot.,stapilokokus,

3. Alergi : - susu, mkn, CMPSE (sensitiv prot susu sapi)

Mekanisme diare

• 1. Gangguan absorbsi / diare osmotik :• ok : celiac sprue, konsumsi MgOH3, def sukrase-isomaltase,

adanya bahan yg tdk diserap dlm lumen• 2. Malabsorbsi umum :• -.kerusakan sel : inf virus/bakt, idiopatik,ds• -.kondisi lumen usus : short bowel syndrome, dsb• -.insuf endokrin pankreas• -.steatorhoe : > sekresi sel kerusakan mukosa• -.pemberian cairan hipertonik / makanan padat kekambuhan

diare • 3. Gangguan sekresi/diare sekretorik :• -.

Con’t

• 3. Gangguan sekresi/diare sekretorik :• -.hiperplasia kripta • -.stimulasi sekresi lumen : enterotoxin, bahan kimia• -.stimulasi sekresi dlm darah : tumor ganas• 4. Gangguan peristaltik pgrh absorbsi• -.hiper : iritabel bowel syndrome, thyrotoxicosis• -.hipo : bakteri tumbuh lampau, statis intest inflamasi• 5. Diare inflamasi :• -.kehilangan sel epitel kerusakan tight junction• -.bakteri enteropatogen pengaruhi struktur & fungsi• 6. Diare terkait imunology • -.berhub dg reaksi hipersensitifitas tipe I, III & IV

Patofisiologi diare :

• - kehilangan air / dehidrasi• - gangguan keseimbangan asam basa• - gangguan gizi / tumbuh kembang• - gangguan sirkulasi• - hipoglikemi

Gangguan asam basa : asidosis metabolik

• - kehilangan Na + bikarbonat• - ketosis ok kelaparan• - penimbunan as.laktat ok anoksia jar.• - produk metabolit asam >• - pemindahan ion Na extra intra sel

Gangguan gizi :ok : - penghentian mkn ok muntah - pengenceran susu (tll lama) - mkn sulit dicerna• Hipoglikemi :• tu pd KKP berat• ok : - persediaan glikogen hati <,• - gangguan absorbsi glukosa (jarang)

Patogenesis :

• 1. Diare sekretorik :• a. kuman patogen : kolera, ETEC, dsb• b. hiperperistaltik usus ok : bahan kimia, • makanan, psikis, syaraf, alergi, dsb• c. def.imun, tu sIgA (secretory IgA) • overgrowth bakteri & jamur

• 2. Diare osmotik :• a. malabsorbsi, intoleransi ( mis.BBLR)• b. KKP• c. infeksi virus

Cara mencari penyebab ?

• mengenali ciri khas masing2 penyebab diare : ada beberapa yg spesifik :

• Ax.: - perjalanan klinis penyakit• - sifat2 gejala klinis yg ada• - gejala penyerta• Px.: -tanda2 fisik yg spesifik• Penunjang :• - lab : darah / feses• - radiologi : komplikasi

Gejala klinis diare akut oleh berbagai sebab

Gejalaklinis rotavirus shigella salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas 17-72 jam 24-48 6-72 6-72 6-72 48-72 jam

Panas + ++ ++ - ++ -

Mual-mntah Sering jarang sering + - Sering

Nyeri abd tenesmus Tns/kramp Tns/kolik - Tns/krmp kramp

Nyeri kepala - + + - - -

Lama sakit 5-7 hr > 7 hr 3-7 hr 2-3 hr variasi 3 hr

Sifat tinja

Volume sedang sedikit sedikit banyak sedikit banyak

Frekwensi > 10x/hr > 10x sering sering sering Trs menrus

Konsistensi cair lembek lembek cair lembek cair

Darah - sering kadang - + -

Bau Langu +- Busuk + - Amis khas

Warna Kng-hijau Mrh-hijau Kehijauan Tak berwrn Mrh-hijau Cucian brs

Lekosit - + + - - -

Lain2 anoreksia Kejang +- Sepsis +- meteorism Inf sistmk Dehidrasi

Kolera diare sekretorik

• V cholerae masuk (sal cerna)• • berkembang biak (dlm lumen)• • enterotoksin• • adenyl siklase

• ATP cAMP rangsang sekresi• Cl, Na, H2O, HCO3,K• hambat abs. • Na, Cl, H2O • • • tek.Osm > vol.intra lumen >• • diare hebat

Gejala spesifik kolera

• - diare sangat profuse (sering & banyak) • - disertai muntah2 yg hebat• - feses spt cucian beras, L/D (-)• - cepat menjadi dehidrasi, rata2 berat• - sering disertai asidosis metabolik• - sering menyebabkan kematian

Vibrio choleraeVibrio cholerae

‘‘Rice Water’ Stools in CholeraRice Water’ Stools in Cholera

Virus diare osmotik

• Virus masuk tgi -masuk sel epitel• • kerusakan sel - multiplikasi• • mikrovili usus <• kerusakan enz - ggn absorbsi• • tek.osm intra lumen >• (air lumen) • • vol > diare

Gejala spesifik infeksi virus

• - dimulai panas dan muntah, diikuti diare• - diare cair, ampas sdkt spt biji lombok, L/D (-), feses asam• - frekuensi 10 – 15 x/hr (saat puncak)• - lama diare rata2 : 5 - 7 hr • - kadang disertai kembung• - tenesmus jarang• - dapat menyebabkan dehidrasi

Stool in Rotavirus Diarrhea

Gejala spesifik amubiasis

• - diare sedikit2 ( + 5 ml)• - terdiri lendir & darah• - frekuensi sangat sering (> 20 x/hr)• - tenesmus nyata / berat• - kadang disertai spasme / spt kejang• - jarang tjd dehidrasi• - bila sarang amuba tidak di rektum gjl tak spesifik, spt diare oleh

sebab yg lain.

Gejala spesifik infeksi bakteri

• - diare cair dg ampas ckp byk lembek• - volume rata2 banyak• - frekuensi jarang (rata2 < 6 x/hr)• - bau busuk• - sering berlendir, jarang berdarah• - tenesmus (+) / ringan – sedang• - jarang disertai muntah• - kadang panas tinggi sp kejang

ETEC , shighella & kolonisasi usus

Stool Characters in Shigellosis

Rectal Prolapse in a Child with Shigellosis

Gejala spesifik intoleransi laktosa

• - sering terjadi pd bayi / neonatus• - sering berhub dg susu formula• - diare : cair, nyemprot, kuning, asam• - frekuensi agak sering (rata2 > 5x/hr)• - volume cukup banyak sesuai usia• - KU tampak biasa/ tak tpk sakit• - pertumbuhan BB rata2 normal• - kd ada meteorismus, pantat lecet

Perlu dicatat :

• - tidak semua kasus diare gejalanya khas• - perlu ketrampilan untuk melacak kemung kinan penyebab diare t.u

dari anamnesis• - pemeriksaan penunjang belum tentu membantu untuk

menentukan penyebab, hanya sebagian kasus yg penyebabnya dapat ditemukan dari pemeriksaan feses

• - sebagian besar penyebab diare sulit dideteksi / dibuktikan (tidak diketahui)

Diare kematian ?

• Penyebab terbanyak : DEHIDRASI• Penyebab lain :• - infeksi sepsis• - infeksi kronis gizi buruk• - invaginasi nekrosis usus• - perforasi peritonitis / sepsis• - dsb

Tatalaksana

• 1. Mengatasi & mencegah dehidrasi• 2. Pemberian nutrisi adekuat, ASI• 3. Suplemen : Zn, vit A• 4. Antibiotik : utk infeksi bakteri (selektif)• 5. Simtomatik : • antiemetik, antipiretik, antidiare ?• 6. Pro-pre biotik : • - lactobacilus bifidus, FOS, dsb• 7. Nasehat pd orang tua

Antibiotik : bila diketh penyebabnya bakteri sebagian besar diare tak perlu ab• Jenis :• 1. Antibiotik sistemik : inf bakteri sistemik• Misal : Amoksisilin, cefadroksil, sefotaksim, gentamisin, amikasin,

dsb• 2. Antibiotik sal cerna : inf bakteri intra lumen (invasif/non invasif)• Misal : nifuroksazid, colistin, cotrimoksazol, tetrasiklin (utk kolera),

dsb• 3. Antiparasit : metronidazol (amoeba), dst

Obat simptomatik :

• 1. Antiemetik :a.l :• a. Chlorpromazin : anti emetik kuat, sedasi• b. Metoklopramid : efek extrapiramidal, • c. Domperidom : relatif aman• 2. Anti diare, a.l :• a. Kaolin-pectin : adsorben• b. Spasmolitik : risiko invaginasi• c. Kolestiramin : utk diare kronis

Diare menular ?

• Menular bila penyebab infeksi / mikro-organisme : virus, bakteri, parasit

• Cara penularan ? melalui (media):• - tangan (terbanyak)• - alat makan/minum / mainan• - makanan / minuman• - lain2 : udara, serangga (lalat)• Sumber : - lingkungan : wc, sampah, comb• - penderita, dsb

Cegah penularan ?

• biasakan berperilaku sehat : a.l • - cuci tangan dg sabun seblm makan• - makan / minum yg telah dimasak• - buah – sayur : telah dicuci air bersih• - kebersihan alat makan/minum/ botol su2• - hindari kontak dg penderita diare• - hindari jajanan yg tak higienis• - imunisasi dlm pengembangan• - dst