Diagnosis dan penatalaksanaan karsinoma nasofaring pada anak

Marlinda Adham*, Murti Andriastuti**, Irwan***, Lisnawati****, Yus Ukhrowiyah**Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

**Departemen Hematologi-Onkologi Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia***Departemen Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

****Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas IndonesiaRumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo

Jakarta - Indonesia

ABSTRAK

Latar belakang: Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan salah satu bentuk tumor ganas yang

berasal dari sel epitel, yang jarang ditemukan pada anak. Insiden KNF pada anak rendah, tetapi dalam

dekade terakhir terjadi peningkatan kasus pada usia remaja yang datang pada stadium lanjut. Tujuan:

Kasus ini diajukan agar para dokter umum maupun spesialis mengenali gejala KNF anak, sehingga tidak

terjadi keterlambatan dalam terapi. Kasus: Dilaporkan dua kasus KNF anak stadium III dan IV pada anak

laki-laki usia 12 tahun dan 15 tahun, yang datang dengan keluhan benjolan di leher dan sefalgia.

Penatalaksanaan: Terapi yang diberikan berupa radioterapi dosis tinggi dan dikombinasikan dengan

kemoterapi. Kesimpulan: KNF anak merupakan kasus yang insidennya mulai meningkat dan mempunyai

prognosis yang lebih baik dari KNF dewasa. Informasi bagi tenaga kesehatan dan masyarakat tentang

gejala KNF anak perlu ditingkatkan, sehingga kasus KNF anak dapat ditemukan dalam stadium dini.

Kemoradiasi merupakan terapi pilihan untuk KNF anak stadium lanjut.

Kata kunci: karsinoma nasofaring anak, diagnosis, kemoradiasi

ABSTRACT

Background: Nasopharyngeal carcinoma (NPC) is a malignant tumor that emerges from the

epithelium and seldom found in children. The incidence of NPC in pediatric age group is low, but in the

last decade there was an increase finding of late stage NPC cases in teenagers. Purpose: We present

these cases to forewarn the general practisioners and ENT specialists concerning NPC in younger ages,

so that there will no delayed in the management of the case. Case: Two cases of NPC in childhood with

late stage have been reported came with chief complaint lump in the neck region and severe headache.

Case management: The treatment strategy has been adopted from guidelines for adult, which mainly

consist of high-dose radiotherapy and chemotherapy. Conclusion: Incidence of NPC in children is

increasing. The prognosis of NPC in children is better than in adult patients. The main treatments of

Laporan Kasus

children NPC are chemotherapy and radiation. In order to find early stage NPC in children, we have to

improve the knowledge of physician and community about NPC symptoms.

Key words: childhood nasopharyngeal carcinoma, diagnosis, chemoradiation

Alamat korespondensi: Marlinda Adham, Departemen THT FKUI-RSCM. Jl. Diponegoro 71, Jakarta.

E-mail: marlindaadhamy@yahoo.com

PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan

salah satu bentuk keganasan kepala dan

leher yang mempunyai karakteristik yang

khas baik secara histologi, epidemiologi dan

biologi. Hal ini yang menentukan gejala

klinis dan pendekatan terapinya.1 KNF

adalah tumor yang berasal dari sel epitel

yang menutupi permukaan nasofaring.

Karsinoma nasofaring jarang ditemukan

pada anak, walau di daerah endemik

sekalipun.2-7 Karsinoma nasofaring pertama

kali dilaporkan oleh Regaud dan Schmincke

pada tahun 1921.8 Pada dekade terakhir,

terdapat peningkatan yang bermakna pada

insiden terjadinya karsinoma nasofaring

pada anak dan remaja. Hal ini menjadi fakta

yang menarik bagi peneliti di beberapa

negara untuk mempelajari perilaku KNF

pada usia belia. KNF pada anak berbeda

dengan KNF pada orang dewasa, yaitu

berhubungan erat dengan infeksi Epstein-

Barr virus (EBV), histologi yang banyak

ditemukan adalah tipe tidak berdiferensiasi,

serta banyak ditemukan telah bemetastasis

ke kelenjar getah bening lokoregional.

Semua pasien KNF anak termasuk dalam

klasifikasi WHO tipe III dan sebagian besar

ditemukan pada stadium lanjut.1-10 Batasan

usia yang digunakan untuk menentukan

kelompok usia anak dan remaja bervariasi.

Beberapa peneliti ada yang membagi

menjadi di bawah 30 tahun dan di bawah 20

tahun.

Di Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

(RSCM) dipakai batasan umur kurang dari

atau sama dengan 18 tahun. KNF bersifat

radiosensitif dan kemosensitif, pengobatan

kombinasi kemoradiasi memberikan hasil

yang baik, tetapi tergantung dari stadium

tumor dan dosis kemoradiasi yang

diberikan.1,3,4,6-10 Insiden KNF tidak

berdiferensiasi banyak ditemukan di negara

Cina bagian Selatan, Asia, Mediterania dan

Alaska. Di Cina, angka insiden KNF

dilaporkan dua orang per satu juta

penduduk. Di Tunisia, insiden KNF relatif

meningkat. Di Inggris dan India, insiden

KNF hampir sama yaitu sebesar 0,9 per satu

juta penduduk, tetapi dalam dua dekade

terakhir terjadi peningkatan yang sama pada

usia yang lebih muda. Insiden yang jarang

ditemukan di Jepang, Eropa dan Amerika

Utara. Distribusi umur KNF di Amerika

Utara dan Mediterania bersifat bimodal,

yaitu terjadi peningkatan pada usia 10–20

tahun dan pada umur 40–60 tahun. Insiden

KNF pada anak-anak di bawah usia 16 tahun

di Cina sebesar 1%–2%, di UK 2%–4%, di

Turki 1%–2%, USA 10%, Israel 12%,

Kenya 13%, Tunisia 14%–15%, India 11%

dan Uganda 18%. Walaupun terdapat angka

kekerapan yang bervariasi pada tiap

kelompok etnik dan geografis, dari seluruh

kanker insiden KNF sebesar 1%–5%, tetapi

20%–50% merupakan keganasan primer di

nasofaring pada anak. Pada anak angka

median umur untuk perkembangan KNF

adalah 13 tahun dan insiden tertinggi terjadi

pada laki-laki (rasio laki-laki dan perempuan

2,8:1), dan lebih sering ditemukan pada

orang kulit hitam.1-3,10-13

Insiden yang bervariasi dari KNF

berbeda berdasarkan letak geografis,

kelompok etnik yang berkaitan dengan

genetik dan faktor lingkungan yang juga

memegang peranan dalam perkembangan

dari KNF.3,10,15 Di Indonesia dengan variasi

etnis yang besar, KNF merupakan kanker

ganas daerah kepala dan leher yang paling

banyak ditemukan, yaitu sebesar 60%.

Insidennya hampir merata di setiap daerah.11

Berdasarkan data kunjungan pasien di

poliklinik Onkologi THT FKUI/RSCM,

yang biopsinys diperiksa di Departemen

Patologi Anatomi FKUI/RSCM, dari tanggal

1 Januari 2009 sampai dengan 31 Desember

2009 tercatat 11 kasus KNF pada pasien

yang berusia 18 tahun ke bawah, yang

semuanya berjenis kelamin laki-laki. Usia

pasien termuda adalah 12 tahun.

Tabel 1. Insiden KNF usia ≤18 tahun berdasarkan data Departemen Patologi

Anatomi FKUI/RSCM periode 1 Januari 2004 – Desember 2009

Tahun L P Jumlah2004 6 3 92005 6 3 92006 6 5 112007 5 0 52008 9 2 112009 11 0 11

Jumlah 43 13 56L= Laki-laki; P = Perempuan

Pengobatan radioterapi yang

dikombinasi dengan neoadjuvant atau

adjuvant kemoterapi, memiliki angka

kekambuhan sebesar 20%–50%, yang

biasanya muncul 1–2 tahun setelah terapi.

Ayan2 melaporkan hasil penelitian yang

dilakukan di University of Istanbul of

Oncology bahwa terdapat 48% KNF rekuren

dengan metastasis jauh, 43% adanya

pertumbuhan lokal dan regional, serta 9%

kambuh dengan adanya metastasis di

lokoregional dan metastasis jauh.

Prognosis berdasarkan stadium (TNM),

stadium I 76,9%, stadium II 56%, stadium

III 38,4%, stadium IV 16,4%. Prognosis

KNF berdasarkan klasifikasi histologi WHO

tipe I sebesar 37%, WHO tipe II 65% dan

WHO tipe III 64%.2,14

Tujuan dari penulisan laporan kasus ini

adalah untuk meningkatkan pengetahuan

para tenaga kesehatan agar dapat

mendiagnosis KNF anak secara dini,

sehingga penatalaksanaan dapat diberikan

lebih dini dan prognosis menjadi lebih baik.

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang anak laki-laki berumur 15

tahun, datang ke poli THT tanggal 23

Oktober 2009 dengan keluhan benjolan di

leher kiri sebesar telur ayam sejak dua bulan

sebelumnya, benjolan tidak merah, terasa

nyeri bila ditekan. Benjolan tidak cepat

membesar. Terdapat keluhan hidung kiri

tersumbat, penciuman berkurang dan

riwayat mimisan dua kali, tidak banyak dan

berhenti sendiri. Terdapat penurunan

pendengaran pada telinga kiri dan tidak ada

keluhan telinga berdenging ataupun keluhan

keluar cairan dari telinga. Pasien mengeluh

pusing, tetapi tidak terdapat sakit kepala,

mual, muntah maupun pandangan dobel.

Pasien telah dibiopsi jarum halus pada

kelenjar getah bening di leher kiri pada

tanggal 19 Oktober 2009 dengan no PA

0901909 dengan hasil kelenjar getah bening

dengan anak sebar karsinoma tidak

berdiferensiasi. Pada pemeriksaan aurikula

dekstra didapatkan liang telinga lapang,

membran timpani utuh, reflek cahaya

positif. Pada aurikula sinistra didapatkan

liang telinga lapang, membran timpani utuh,

refleks cahaya negatif. Retroaurikula dekstra

dan sinistra tenang.

Dari pemeriksaan nasoendoskopi

didapatkan kavum nasi dekstra lapang,

konka inferior dan konka media eutrofi,

terdapat massa pada nasofaring, fosa

Rosenmuller agak mendatar, torus tubarius

menonjol, muara tuba Eustachius terbuka.

Pada kavum nasi sinistra didapatkan kavum

nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka

media eutrofi, pada nasofaring terdapat

massa berbenjol warna kemerahan, fosa

Rosenmuller dan torus tubarius terobliterasi

massa, muara tuba Eustachius tertutup. Pada

pemeriksaan tenggorok tidak ditemukan

adanya kelainan. Pada regio colli sinistra

terdapat pembesaran multipel kelenjar getah

bening pada level II dengan ukuran 2 cm x 1

cm x 1cm dan 4 cm x 4 cm x 2 cm terfiksir,

terdapat nyeri tekan, tidak hiperemis dan

terdapat sikatriks bekas biopsi jarum halus

(FNAB). Pada regio colli dekstra terdapat

pembesaran kelenjar getah bening level II

ukuran 1,5 cm x 1 cm, kenyal, terfiksir,

tidak hiperemis dan tidak nyeri.

Hasil biopsi nasofaring tanggal 5

November 2009, menunjukkan karsinoma

nasofaring tidak berkeratin, tidak

berdiferensiasi (WHO tipe III), tipe A,

derajat keganasan menengah (WF). CT scan

nasofaring tanggal 25 November 2009

memperlihatkan massa di nasofaring

terutama kiri, meluas ke parafaring kiri,

orofaring, sinus maksila kiri, dasar orbita

kiri, disertai destruksi dinding medial sinus

maksillaris kiri, rima orbita inferior kiri dan

pembesaran kelenjar getah bening colli kiri

multipel sesuai dengan T3N1. Hasil

pemeriksaan bone scan tanggal 2 Desember

2009 tidak tampak gambaran metastasis

tulang. USG abdomen dilakukan tanggal 20

November 2009 dengan hasil tak tampak

kelainan pada USG abdomen. Toraks foto

dalam batas normal. Pasien dikonsulkan ke

Departemen Gigi Mulut pada tanggal 17

November 2009, dengan hasil terdapat

gangren radiks gigi kiri atas dengan oral

hygiene sedang dan direncanakan untuk

ekstraksi gangren radiks. Pada tanggal 25

November 2009 pasien dikonsulkan ke

Departemen Neurologi dengan hasil paresis

n. IX, X sinistra, paresis n. XII kanan perifer

e.c. KNF. Konsul mata pada tanggal 17

November 2009 tidak didapati kelainan.

Mata. Dari pemeriksaan audiometri

didapatkan ambang dengar telinga kanan

sebesar 20 dB dan pada telinga kiri terdapat

tuli konduktif sedang 47,5 dB dengan

penurunan pendengaran pada frekuensi 8000

Hz. Disimpulkan pada tanggal 11 Desember

2009, pasien didiagnosis KNF T3N2M0

stadium III dan direncanakan

penatalaksanaan berupa kemoradiasi. Dipilih

kemoterapi konkuren cisplatin dengan dosis

100 mg/m2 dilanjutkan dengan radiasi.

Kasus 2

Seorang anak laki-laki berumur 12 tahun

datang ke IGD THT RSCM pada tanggal 18

November 2009, dengan keluhan sakit

kepala disertai mual dan muntah sejak tujuh

bulan sebelumnya yang dirasakan semakin

memberat dalam lima hari terakhir. Pasien

pernah berobat ke RS swasta empat bulan

sebelumnya, karena sakit kepala yang

bertambah sering, dilakukan CT scan kepala

dan dikatakan hasilnya baik. Keluhan sakit

kepala tidak berkurang, walaupun sudah

mengkonsumsi obat sakit kepala, disertai

mual dan muntah, hidung kiri terasa

tersumbat dan terdapat riwayat mimisan

lebih dari tiga kali dalam sebulan dan

muntah bercampur darah. Pasien mengeluh

pandangan dobel, telinga kiri berdengung

dan keluar cairan berwarna putih kental

tidak berbau dari telinga kiri. Terdapat

riwayat keluar cairan dari telinga kiri sejak

pasien berumur tiga tahun hilang timbul

sampai sekarang. Pada telinga kanan

terdengar suara berdenging dan terasa

penuh. Timbul benjolan di leher kanan dan

kiri pasien, benjolan terasa nyeri dan

bertambah besar. Dalam dua bulan terakhir,

sakit kepala dan mimisan semakin sering

dialami oleh pasien. Nafsu makan menurun

dan terjadi penurunan berat badan sebanyak

3 kg. Tidak terdapat suara serak dan sesak,

serta gangguan komunikasi. Tidak terdapat

riwayat alergi dan riwayat keluarga yang

menderita keganasan.

Pada pemeriksaan telinga didapatkan

aurikula dekstra liang telinga lapang,

membran timpani retraksi, refleks cahaya

menurun. Pada aurikula sinistra didapatkan

liang telinga lapang terdapat sekret

serousmukoid, membran timpani perforasi

sentral. Tidak terdapat nyeri tekan tragus

pada kedua telinga dan retroaurikula dekstra

dan sinistra tenang. Pada pemeriksaan

tenggorok didapatkan arkus faring simetris,

uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang,

dinding faring posterior tenang. Pada regio

colli dekstra terdapat pembesaran kelenjar

getah bening pada level II ukuran 1,5 cm x 1

cm dan di level III dengan ukuran 0,5 cm,

tidak hiperemis, pada perabaan kenyal, tidak

terfiksir dan terdapat nyeri tekan.

Pada regio colli sinistra pada level II,

terdapat pembesaran kelenjar getah bening

dengan ukuran 4 cm x 2 cm, multipel, tidak

hiperemis, batas tidak tegas, keras, tidak

terfiksir dan terdapat nyeri tekan. Pada

pemeriksaan nasoendoskopi didapatkan

kavum nasi dekstra lapang, konka inferior

eutrofi, terdapat massa di nasofaring, fosa

Rosenmuller dan torus tubarius terobliterasi

massa dan muara tuba Eustachius tertutup.

Kavum nasi sinistra lapang, konka inferior

eutrofi, massa di nasofaring yang sudah

mengobliterasi fosa Rosenmuller dan torus

tubarius, muara tuba Eustachius tertutup.

Pemeriksaan CT scan nasofaring dilakukan

tanggal 25 November 2009 dengan hasil

tampak massa hiperdens yang menyangat

homogen di daerah nasofaring kiri dan

kanan, yang mengobliterasi fosa

Rosenmuller dan torus tubarius. Spatium

parafaring kiri dan kanan terinfiltrasi massa.

Massa ke arah kranial terlihat mendestruksi

basis kranii dan menginfiltrasi sinus sfenoid

kiri dan kanan. Tampak juga massa

menginfiltrasi intrakranial di daerah parasela

dan di daerah posterior dari basion. Kesan

tumor nasofaring dengan ekstensi

intrakranial dan sinusitis etmoid kanan.

Pemeriksaan USG abdomen tanggal 30

November 2009, tidak tampak tanda-tanda

metastasis. Toraks foto tidak terdapat tanda

metastasis paru.

Pada tanggal 2 Desember 2009,

dilakukan biopsi dari nasofaring dengan

hasil karsinoma nasofaring tidak berkeratin,

tidak berdiferensiasi, diagnosis banding

limfoma malignum non-Hodgkin. Jawaban

susulan setelah dilakukan pulasan khusus,

yaitu condong suatu karsinoma tidak

berkeratin tidak berdiferensiasi (WHO tipe

III). Namun untuk kepastian sebaiknya

dilakukan pemeriksaan imunohistokomia

(IHK). Hasil pemeriksaan IHK tanggal 28

Desember 2009 penanda epitel (AE1/AE3)

positif pada sel-sel tumor, penanda limfoid

(LCA) positif pada limfosit di sekitar tumor,

karsinoma tidak berdiferensiasi. Dilakukan

pulasan khusus tanggal 4 Januari 2010

dengan hasil karsinoma nasofaring tidak

berkeratin, tidak berdiferensiasi (WHO tipe

III), tipe A, derajat keganasan menengah

(WF).

Bone scan tanggal 7 Desember 2009

tidak tampak gambaran metastasis tulang.

Hasil konsultasi ke Departemen Mata

tanggal 29 Desember 2009, didapatkan

parese n. VI ODS e.c KNF. Konsultasi ke

Divisi Neurologi anak tanggal 29 Desember

2009 didapatkan KNF dengan peningkatan

tekanan intrakranial, hipertensi grade II e.c

steroid dan diberikan terapi ibuprofen 2 x

200 mg, furosemid 3 x 30 mg. Hasil

konsultasi ke Departemen Gigi dan Mulut

pada tanggal 29 Desember 2009 didapatkan

kalkulus rahang atas dan bawah.

Tanggal 15 Desember 2010, dibuat

kesimpulan KNF T4N2M0 stadium IVa dan

direncanakan pemberian terapi kemoradiasi.

Oleh divisi Hematologi Departemen Anak

diberikan kemoterapi neoadjuvant.

Kemoterapi yang diberikan berupa cisplatin

100 mg/m2 dan 5-fluorouracil 1000 mg/m2

sebanyak empat siklus dan dilanjutkan

dengan radiasi.

DISKUSI

Dilaporkan dua kasus pasien anak laki-

laki berumur 12 dan 15 tahun, datang

dengan keluhan benjolan di leher kiri

dengan ukuran yang cukup besar, tanpa

pasien merasakan keluhan yang

mengganggu, yang berhubungan dengan

penyakitnya. Hal ini sesuai dengan

kepustakaan yang menyatakan bahwa KNF

pada anak biasanya asimptomatik dan pasien

biasanya datang karena telah terjadi

metastasis ke regio leher dengan ukuran

yang cukup besar.2

Pasien pada kasus pertama didiagnosis

sebagai KNF T3N2M0 dan pasien kasus

kedua didiagnosis sebagai KNF T4N2M0.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang

menuliskan bahwa pasien KNF pada anak

biasanya datang dengan ukuran tumor yang

besar dan telah metastasis ke kelenjar

regional.1-3 Berdasarkan distribusinya AJCC

TNM,19 mendapatkan distribusi KNF pada

anak stadium I/II sebesar 9% dan 96%

ditemukan pada stadium III/IV.8 Ini sesuai

juga dengan penelitian Ong dan Tan,7 yang

mendapatkan pasien KNF anak datang

dengan stadium I/II kurang dari 10%,

sedangkan pada dewasa jauh lebih besar,

yaitu sebesar 20%–40%. Hal ini dapat

disebabkan oleh: 1) kecurigaan KNF pada

anak masih rendah, karena kasus KNF pada

anak jarang ditemukan. Kondisi seperti otitis

media serosa, pembesaran kelenjar getah

bening leher dan epistaksis yang berulang

sering terjadi pada anak, sehingga dianggap

hal biasa; 2) pemeriksaan nasofaring sulit

dilakukan karena ukuran anatominya yang

kecil dan pasien anak biasanya tidak

kooperatif dan kemungkinan salah diagnosis

KNF sebagai hipertrofi adenoid; 3) anak-

anak biasanya mengabaikan gejala yang ada

dan menyebabkan konsultasi yang

terlambat.

Dari hasil biopsi yang diambil dari

nasofaring didapatkan jenis karsinoma

nasofaring tidak berkeratin, tidak

berdiferensiasi (WHO tipe III), tipe A

derajat keganasan menengah (WF). Ini

sesuai dengan kepustakaan yang

menyatakan bahwa KNF pada anak lebih

sering ditemukan dalam bentuk tidak

berdiferensiasi dan ini berhubungan dengan

pertumbuhan yang progresif yang

bermanifestasi pada metastasis kelenjar

regional dan metastasis jauh.1-3,5 Bentuk sel

klasik limfoepitelial karsinoma lebih sering

ditemukan pada anak daripada dewasa. Hal

ini disebabkan etiologi dan patogenesis yang

berhubungan erat dengan infeksi virus

Epstein-Barr (VEB), WHO tipe III dan VEB

genome dapat dideteksi pada sel-sel tumor,

oleh karena itu infeksi virus merupakan fase

yang penting dalam proses karsinogenesis.12

Menurut penelitian Ayan dkk.2 pasien

KNF 60%–70% mengeluh adanya hidung

tersumbat dan mimisan, serta 40%–50%

dengan keluhan telinga berupa otalgia, otitis

atau penurunan pendengaran.4,15 Pada pasien

pertama terdapat keluhan hidung tersumbat,

mimisan dan penurunan pendengaran pada

telinga kiri. Sedangkan pada pasien kasus

kedua terdapat keluhan sakit kepala,

diplopia, hidung tersumbat, epistaksis dan

tinitus.

Kedua pasien yang dilaporkan

merupakan pasien rujukan dari rumah sakit

lain. Pasien pertama dirujuk setelah

dilakukan biopsi jarum halus (FNAB)

dengan hasil anak sebar karsinoma.

Sedangkan pasien kedua setelah berobat ke

dokter umum dan dokter bedah syaraf

selama tujuh bulan dengan gejala sefalgia,

epistaksis, diplopia dan limfadenopati colli,

baru kemudian dirujuk ke RSCM. Hal ini

menunjukkan bahwa masih kurangnya

kewaspadaan dan pengetahuan dari dokter

umum maupun dokter spesialis mengenai

gejala klinis dari karsinoma nasofaring anak,

yang mengakibatkan bertambahnya waktu

pasien untuk mendapatkan penatalaksanaan

yang tepat. Kasus karsinoma nasofaring

anak semakin banyak ditemukan, oleh

karena itu pengetahuan tentang gejala klinis

dari KNF anak perlu diinformasikan

kembali kepada para dokter.

Pada kedua kasus di atas, diagnosis

ditegakkan dengan biopsi nasofaring. Biopsi

merupakan pemeriksaan yang dapat

memastikan diagnosis karsinoma nasofaring.

Pada kasus pertama telah dilakukan biopsi

jarum halus (FNAB) dari kelenjar getah

bening leher. FNAB dilakukan apabila pada

pemeriksaan nasoendoskopi tidak ditemukan

kelainan pada nasofaring baik berupa

penebalan maupun massa. Apabila pada

pemeriksaan nasoendoskopi ditemukan

massa, maka kita harus melakukan biopsi

nasofaring. FNAB merupakan alat

diagnostik yang telah diterima untuk

pemeriksaan anak dan dewasa.16

Pemeriksaan CT scan nasofaring, bone scan,

USG abdomen dan foto toraks dilakukan

untuk menentukan stadium dari KNF. Ini

sesuai dengan kepustakaan yang

menyatakan bahwa untuk menegakkan

diagnosis KNF anak diperlukan pemeriksaan

yang konsisten. Langkah pertama adalah

dengan melakukan biopsi nasofaring sebagai

dasar dari penegakan diagnosis yang benar.

Pemeriksaan serologi VEB sangat

membantu untuk menegakkan diagnosis

KNF. Pemeriksaan CT scan, bone scan,

USG abdomen dan foto toraks harus

dilakukan untuk menentukan stadium

sebelum dilakukan pengobatan. Pemeriksaan

serologi VEB belum menjadi prosedur tetap

di RSCM, karena biayanya yang masih

relatif mahal. Pada pemeriksaan serologi

terdapat peningkatan antibodi

imunoglobulin A (IgA) dan virus capsid

antigen (VCA) spesifik pada 90% KNF

dengan tipe sel yang tidak berdiferensiasi.

Secara klinis, KNF pada anak

pertumbuhannya lebih agresif dan sering

bermetastasis ke tulang dan paru setelah

pemberian terapi lokal saja.17

Pada pasien kedua dilakukan biopsi

tanggal 2 Desember 2009 dengan hasil

karsinoma nasofaring tidak berkeratin, tidak

berdiferensiasi dengan diagnosis banding

limfoma malignum non-Hodgkin yang

dengan pulasan khusus condong ke suatu

karsinoma tidak berkeratin tidak

berdiferensiasi (WHO tipe III) dan

disarankan untuk dilakukan pemeriksaan

imunohistokimia. Hasil pemeriksaan IHK

tanggal 28 Desember 2009 penanda epitel

(AE1/AE3) positif pada sel-sel tumor,

penanda limfoid (LCA) positif pada limfosit

di sekitar tumor, karsinoma tidak

berdiferensiasi. Dilakukan pulasan khusus

tanggal 4 Januari 2010 dengan hasil

karsinoma nasofaring tidak berkeratin, tidak

berdiferensiasi (WHO tipe 3), tipe A, derajat

keganasan menengah (WF). Pasien belum

mendapatkan terapi setelah dua bulan

setelah dilakukan biopsi. Lamanya rentang

waktu antara hasil biopsi pertama dengan

pemberian terapi seharusnya tidak terjadi,

hal ini akan mempengaruhi prognosis

penyakit. Diagnosis sudah bisa kita putuskan

setelah hasil biopsi tanggal 4 Desember

2009, jadi tidak perlu dilakukan

pemeriksaan imunohistokimia. Menurut

Huang yang dikutip dari Ong dkk.7

radioterapi harus diberikan dalam enam

minggu setelah diagnosis ditegakkan untuk

meningkatkan angka harapan hidup pasien.

Radioterapi biasanya memberikan respons

yang cepat dan sempurna dan angka

kesembuhan berkisar antara 30%–50%.

Waktu pemberian menjadi faktor yang

penting.

Pada pasien pertama diberikan terapi

kemoradiasi dengan kemoterapi konkuren

cisplatin dengan dosis 100 mg/m2.

Sedangkan pada pasien kedua diberikan

terapi kemoradiasi dengan kemoterapi

neoadjuvant berupa cisplatin 40 mg/m2 dan

5-FU 1000 mg/m2. Ini sesuai berdasarkan

kepustakaan yang menuliskan bahwa terapi

KNF pada anak sama dengan KNF pada

orang dewasa. Karena KNF pada anak

berhubungan erat dengan infeksi virus

Epstein-Barr, bentuk histologi sesuai WHO

tipe III dan kebanyakan ditemukan dalam

stadium lanjut, maka pengobatannya harus

tepat. Penatalaksanaannya dikombinasikan

antara kemoterapi dan radioterapi.

Kemoterapi dapat diberikan sebelum,

bersamaan ataupun setelah radioterapi.

Kemoterapi neoadjuvant sering diberikan

sebagai terapi pendahuluan pada KNF anak.

Douglass yang dikutip oleh Wolden dkk.15

pada tahun 1996 melakukan penelitian

terhadap 21 pasien KNF yang diberikan

terapi kemoterapi neoadjuvant dan radiasi.

Semakin dini pemberian kemoterapi dapat

mencegah metastasis atau menghancurkan

mikrometastasis dan efektif untuk

mengontrol tumor primer. Sejumlah

penelitian terhadap KNF dewasa dan anak

melaporkan terapi kombinasi (adjuvant,

neoadjuvant atau concomitant

chemotherapy) memberikan peningkatan

prognosis yang bermakna. Banyak peneliti

yang melaporkan sampai 47% pasien KNF

anak dengan gejala metastasis jauh

memerlukan terapi sistemik secepatnya.15

Radioterapi merupakan modalitas

pertama dalam pengobatan KNF.

Radioterapi dosis tinggi diberikan pada

nasofaring dan kelenjar getah bening leher

yang terlibat, sedangkan dosis yang rendah

diberikan pada kelenjar getah bening leher

yang tidak terlibat. Dosis optimal untuk

membersihkan tumor belum diketahui

dengan pasti, hanya mungkin lebih rendah

dari dosis maksimal yang ditoleransi orang

dewasa. Ingersoll seperti yang dikutip dari

Laskar,3 melaporkan hasil yang lebih baik

didapatkan pada pasien yang diberikan

radioterapi dengan dosis 65 Gy. Ayan2

melaporkan tidak terdapat perbedaan yang

bermakna antara kelompok kontrol dengan

kelompok yang diteliti pada pemberian

radioterapi dengan dosis 62 Gy. Kemoterapi

concurrent sekarang direkomendasikan

setelah adanya penelitian clinical trial oleh

Sarraf tahun 1998 seperti yang dikutip dari

Daoud dkk.9 Saat ini dosis yang dianjurkan

untuk tumor primer antara 62–66 Gy untuk

anak usia >10 tahun, dan dikurangi 5%–10%

untuk anak dengan usia <10 tahun. Protokol

lain yang dipakai, yaitu dosis radiasi untuk

tumor primer dan metastasis ke kelenjar

getah bening leher sebesar 50–70 Gy dan

45–50 Gy untuk KNF tanpa keterlibatan

kelenjar getah bening leher.18

Prognosis ditentukan oleh adanya

metastasis jauh. Peran faktor ras dan jenis

kelamin masih kontroversi. Mertens4

melaporkan jenis histologi subtipe

limfoepitelioma pada anak akan

meningkatkan angka harapan hidup dalam

semua stadium. Prognosis pada KNF anak

lebih baik daripada KNF pada orang dewasa

karena pada KNF anak biasanya tipe selnya

tidak berdiferensiasi, yang bersifat sangat

radiosensitif dan respons untuk

penyembuhan lokal dengan radiasi sangat

baik. Toleransi radiasi pada anak lebih baik

dibandingkan orang dewasa, hal ini

disebabkan jaringan lunak dan pembuluh

darah belum terjadi perubahan karena proses

penuaan ataupun arterosklerosis. Kim yang

dikutip oleh Sahraoui dkk.18 melaporkan dari

tujuh pasien KNF anak yang diberikan terapi

kombinasi kemoterapi dan radioterapi,

angka kesembuhannya sebesar 86% dengan

follow up yang dilakukan dari 22 bulan

sampai 12 tahun. Ghim yang dikutip oleh

Sahraoui dkk.18 melaporkan dari 12 pasien

KNF stadium lanjut atau dengan metastasis

yang berusia 6–20 tahun, sembilan orang

sembuh dengan pengobatan radioterapi

setelah sebelumnya diberikan kemoterapi

terlebih dahulu. Labo-Sanuhaja dan

Lombardi yang dikutip oleh Sahraoui dkk.18

melaporkan tidak ada hubungan antara dosis

radiasi, kekambuhan dengan angka harapan

hidup.18

Pasien KNF anak dengan stadium lanjut

(III/IV) yang hanya mendapat radioterapi

saja memiliki prognosis buruk dengan angka

harapan hidup lima tahun sebesar 20%–

40%. Sejak tahun 1992 mulai dilakukan

penelitian prospektif trial NPC-91-GPOH

dengan memberikan kombinasi terapi antara

kemoterapi, radioterapi dan pemberian

interferon β (IFN-β).

Pada kedua pasien di atas tidak

ditemukan metastasis jauh baik ke tulang

maupun paru. Metastasis jauh jarang

ditemukan pada stadium awal. Pada stadium

T1-T2, N0 risiko pasien disertai metastasis

jauh kemungkinannya <10%. Walaupun

demikian pasien dengan T1-T2, N1

direkomendasikan untuk terapi yang lebih

agresif. Pasien dengan stadium III/IV

mempunyai hasil yang buruk bila hanya

diberikan terapi radiasi saja.4

KNF anak merupakan kasus yang

insidennya mulai meningkat dan mempunyai

prognosis yang lebih baik daripada KNF

dewasa. Informasi bagi tenaga kesehatan

dan masyarakat tentang gejala KNF anak

perlu ditingkatkan, sehingga kasus KNF

anak dapat ditemukan dalam stadium dini.

Kemoradiasi merupakan pilihan dalam

terapi KNF anak stadium lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Galindo RC, Wofford M, Castleberry RP,

Swanson GP, London WB, Fontanesi, et al.

Preradiation chemotherapy with

methotrexate, cisplatin, 5-fluorouracil and

leucovorin for pediatric nasopharyngeal

carcinoma. Am Cancer Soc Willey Inter Sci

2005; 103(4):850-7.

2. Ayan I, Kaytan E, Ayan N. Childhood

nasopharyngeal carcinoma: from biology to

treatment. Lancet Oncol 2003; 4:13-21.

3. Laskar S, Sanghavi V, Muckaden AM,

Ghosh S, Bhalla V, Banavali S, et al.

Nasopharyngeal carcinoma in children: ten

years experience at the Tata Memorial

Hospital, Mumbai. Int J Radiat Oncol Biol.

Elsevier 2004; 58:189-95.

4. Mertens R, Granzen B, Lassay L. Treatment

of nasopharyngeal carcinoma in chidren and

adolescent. Am Cancer Soc 2005;

104(5):1083-9.

5. Stambuk EH, Patel GS, Mosier MK,

Wolden SL, Holodny AI. Nasopharyngeal

carcinoma: recognizing the radiographic

features in children. AJNR Am J

Neuroradiol 2005; 26:1575-9.

6. Eleftheradis N, Papaloukas C, Eleftheradis

D, Hatzitolios, Marathiotou LL, Gompaki

KP. Long term radiotherapy related

complications in children with head and

neck cancer: another era for pediatric

oncologic pathology. Int J Gene Med 2009;

2:63-6.

7. Ong YK, Tan HKK. Nasopharyngeal

carcinoma in children. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol 2000; 55:149-54.

8. Brennan B. Nasopharingeal carcinoma.

Orphanet J Rare Dis 2006; 1:1-5.

9. Daoud J, Toumi N, Bouaziz M.

Nasopharyngeal carcinoma in childhood and

adolescence: Analysis of a series of 32

patients treated with combined

chemotherapy and radiotherapy. Pergamon

2003; 39:2349-54.

10. Selek U, Ozyar E, Ozyigit G, Varan A,

Buyukpamukcu M, Atahan IL. Treatment

result of 59 young patents with

nasopharyngeal carcinoma. Elsevier 2004;

69:201-7.

11. Roezin A, Adham M. Karsinoma nasofaring.

Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,

Bashiruddin J, Restuti RD, eds. Buku ajar

ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok

kepala leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI; 2007. h. 182-7.

12. McDermott AL, Dutt SN, Watkinson JC.

The aetiology of nasopharyngeal carcinoma.

Otolaryngol 2001; 26:82-92.

13. Yufeng D, Guocheng Z, Dongliang X, Rong

F, Yuhong C, Ruying L, et al. Whole-tumor-

antigen-pulsed dentritic cells elicit cytotoxic

T-cell response against pediatric

nasopharyngeal carcinoma in vitro. Med

Oncol 2009; 26:78-85.

14. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky

D. Tumours of the nasopharynx. In: World

Health Organization classification of

tumours Pathology & Genetics Head and

Neck tumours. France: WHO publication

IARC Press; 2005. p. 81-97

15. Wolden SL, Steinherz PG, Kraus DH,

Zelefsky MJ, Pfister DG, Wollner N.

Improved long-term survival with combined

modality therapy for pediatric nasopharynx

cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;

46:859-64.

16. Alam K, Khan R, Jain A, Maheshwari V,

Agrawal S, Chana RS, et al. The value of

fine-needle aspiration cytology in the

evaluation of pediatric head and neck

tumors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;

73:923-7.

17. Steven SJC, Verkuijlen SAWM,

Hariwiyanto B, Harijadi, Paramita DK,

Fachiroh J, et al. Noninvassive diagnosis of

nasopharyngeal brushing reveal high

Epstein-Barr virus DNA load and

carcinoma-spesific viral BARF1 mRNA. Int

J Cancer 2006; 119:608-14.

18. Sahraoui S, Acharki A, Benider A, Bouras

N, Kahlain. Nasopharyngeal carcinoma in

children under 15 years of age: a

retrospective review of 65 patients. Ann

Oncol 1999; 10:1499-502.