Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya...
Transcript of Diagnosis laboratorik pada perdarahan khususnya...
Diagnosis laboratorik pada
perdarahan khususnya Hemofilia
Rahajuningsih D. SetiabudyTim Pelayanan Terpadu Hemofilia
Jakarta
Jakarta 26 Oktober 2019
Gambaran klinis perdarahan
Gangguan Hemostasis
Primer
(trombosit/vaskular)
• Petekiae
• Perdarahan mukosa
• Perdarahan segera
setelah trauma
• Wanita > sering
Gangguan Hemostasis
Sekunder (sistem
pembekuan darah)
• Hematoma
• Hemartrosis
• Delayed bleeding
• Pria > sering
Kelainan trombosit
• Gangguan jumlah trombosit
• Gangguan fungsi trombosit:
– Didapat: drug-induced (aspirin),
paraproteinemia, uremia
– Herediter : penyakit von Willebrand,
sindroma Bernard Soulier, Glanzmann
thrombasthenia
Trombositopenia
• Produksi menurun: anemia aplastik, leukemia akut
• Destruksi meningkat : ITP, drug-induced
• Konsumsi meningkat : DIC, TTP
• Gangguan distribusi : splenomegali
• Dilusi : transfusi masif darah simpan
Kelainan vaskular
• Purpura simpleks
• Purpura senilis
• Purpura infeksi
• Scurvy
• Henoch Schonlein
purpura
• Paraproteinemia
• Drug-induced
• Hereditary hemorrhagic
telangiectasia
• Kasabach-Merritt
syndrome
• Ehlers-Danlos syndrome
• Pseudoxanthoma
elasticum
Didapat Herediter
Kelainan sistem pembekuan darah
• Hemofilia A, B
• Penyakit von
Willebrand
• Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
• Deficiency vit. K dependent factors
• Penyakit hati
• DIC
• Fibrinolisis
• Inhibitor patologis
Herediter Didapat
Kapan tes hemostasis diperlukan
Tes hemostasis diperlukan pada
• Gejala perdarahan
• Riwayat perdarahan
• Sebelum tindakan bedah
• Pemantauan terapi antikoagulan
• Kondisi dengan gangguan hemostasis :
penyakit hati, DIC
Pemeriksaan penyaring hemostasis
• Uji pembendungan
• Hitung trombosit
• Masa perdarahan
• Prothrombin time (PT)
• Activated partial thromboplastin time
(APTT)
• Masa trombin
• Penyaring F XIII
Uji pembendungan
• Menguji ketahanan dinding vaskular
• Hasil positif :
– Kelainan dinding vaskular: scurvy
– Trombositopenia: DBD
Masa perdarahan / Bleeding time
• Untuk menguji vaskular dan trombosit (jumlah dan
fungsi)
• Sphygmomanometer at 40 mm Hg
• Buat insisi dengan lanset di daerah volar
• Tiap 30 detik darah diisap dengan kertas saring
• Hasil memanjang : kelainan jumlah atau fungsi
trombosit
Hitung trombosit
• Manual : kurang teliti
• Otomatik : ketelitian lebih baik
kesalahan: trombosit menggumpal
giant platelet
eritrosit mikrositik
Dengan alat otomatik dapat dibedakan
• Perlu diperiksa sediaan hapus darah tepi
Pseudothrombocytopenia
Platelet-Statelitism
Spontaneous aggregation of platelets in EDTA anticoagulated blood in
0.09-0,21% of all blood samples
Cause: anti-platelet GPIIb/IIIa-Agglutinine, anti-Cardiolipin
EDTA-Blood (25 x 109/l) Heparinblood (160 x 109/l)
Pseudothrombocytopenia
Platelet clumping Giant platelet
Prothrombin time (PT)
• Untuk menguji jalur ekstrinsik dan bersama (F VII, F
X, F V, F II, F I)
• Untuk memantau pemberian antikoagulan oral
(dilaporkan dalam International Normalised Ratio/
INR)
PT memanjang
• Defisiensi vitamin K : • Intake ↓
• malabsorbsi lemak,
• obstruksi empedu,
• bayi baru lahir,
• Obat antagonis vitamin K (warfarin)
• Penyakit hati
• Inhibitor : Lupus Anticoagulant
Vitamin K
• Vit. K diperlukan untuk proses karboksilasi dari
asam glutamat carboxy glutamat
• Vitamin K dependent protein : prothrombin, VII, IX,
X, protein C, protein S, protein Z
• Deficiency vit. K PIVKA (protein induced by
vitamin K absence or antagonist
Mekanisme kerja vitamin K
Activated partial thromboplastin time
(APTT)
• Untuk menguji jalur intrinsik dan bersama:
(XII, XI, PK, HMWK, XI, IX, VIII, X, V, II, I)
• Memantau heparin (1,5 – 2,5 x kontrol)
APTT memanjang
• Defisiensi XII, PK, HMWK: tanpa perdarahan
• Defisiensi VIII, IX, XI : ada perdarahan
• Defisiensi jalur bersama (X, V, II, I)
• Inhibitor : LA, inhibitor F VIII
• Terapi heparin
Masa trombin / Thrombin time
• Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin
• Memantau heparin
• Pemanjangan masa trombin :
– Hypofibrinogenemia
– Dysfibrinogenemia
– Inhibitor thrombin (FDP, heparin)
F VII
FXII
PK HMWK
F XI
F IX
F VIII
F X
F V
F II
F I
PTAPTT
TT
clot
Skrining F XIII
• Defisiensi F XIII tidak dapat dideteksi
dengan PT, APTT, TT
• Defisiensi F XIII : bekuan tidak stabil dalam
urea 5 M
Hemofilia
• Kelainan koagulasi herediter yang paling seringditemukan
• Hemofilia A disebabkan oleh deficiency F VIII hemofilia B disebabkan oleh deficiency F IX
• Diagnosis hemofilia dibuat berdasarkan– Gejala klinis: hematoma, hemarthrosis
– Adanya riwayat keluarga (30% spontaneous mutation)
– Dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium
Faktor VIII ( anti hemophilic factor )
• sintesis : sel sinusoid hati and sel endothel
• Gen F VIII : terletak pada lengan panjang kromosom
X
• Dalam sirkulasi membentuk komplex dengan von
Willebrand’s factor untuk mencegah degradasi
proteolitik
• Fungsi : pada jalur intrinsik sebagai kofaktor F IXa
untuk aktivasi F X
Von Willebrand’s factor
• Multimer MW 1 - 20 x 106 dalton
• Sintesis : sel endotel dan megakariosit
• Fungsi :
– Sebagai karier untuk F VIII, mencegah dari
degradasi proteolitik
– Pada adhesi dan aggregasi trombosit, sebagai
jembatan antara trombosit dan jaringan
subendotel
Faktor IX
• sintesis : sel hati
• Gen F IX terletak pada kromosom X
• Termasuk vitamin K dependent factors aktivitasnya
bisa menurun pada defisiensi vit. K atau pemakai
antikoagulan oral golongan coumarin
• Fungsi : pada jalur intrinsik untuk aktivasi F X → F
Xa
Laboratory findings in Hemophilia
Hitung trombosit normal
Bleeding time normal
Prothrombin time normal
Thrombin time normal
APTT
memanjang
Pemeriksaan penyaring pada Hemofilia
• APTT
– Untuk menilai koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama
– F VIII / IX berfungsi di jalur intrinsic
• Whole blood clotting time (Jika tidak ada fasilitasuntuk APTT)
– Kurang sensitif
– Hanya memanjang pada hemofilia berat
Skrining dan diagnosis hemophilia
APTT
memanjang
normal Bukan hemophilia
PT memanjang
normal
Mungkin hemophilia
APTT substitution / TGT / Assay F VIII / F IX
Untuk konfirmasi dan membedakan Hemofilia A dan Hemofilia B
Assay F VIII dan IX
APTT substitution
ThromboplastinGeneration Test
Assay F VIII
Diluted
Patient
plasma
F VIII def.
plasmaAPTT
reagent
37oC
CaCl2 Clot
Hasil diplot pada kurva standard aktivitas F VIII plasma pasienMakin panjang waktu pembekuan makin rendah aktivitas F VIII plasma pasien
Aktivitas F VIII
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia A berat : < 1%
• Hemofilia A sedang : 1 - 5%
• Hemofilia A ringan : >5 - 40%
Aktivitas F IX
• Nilai normal 50 - 150%
• Hemofilia B berat : < 1%
• Hemofilia B sedang : 1 - 5%
• Hemofilia B ringan : >5 - 40%
• Aktivitas F IX menurun:
– Defisiensi vitamin K
– Antikoagulan vitamin K antagonist
– Penyakit hati (cirrhosis hati)
Hemofilia A atau B
Klasifikasi Aktivitas F VIII /IX
Klinis
Hemofilia berat < 1% Perdarahan spontan, hematoma, hemartrosis
Hemofilia sedang 1 – 5% Perdarahan spontan kadangkadang, perdarahan beratpasca operasi atau trauma
Hemofilia ringan >5 – 40% Perdarahan setelah trauma berat atau pasca operasi
APTT Substitution TestThromboplastin Generation Test
Tidak dapat menentukan aktivitas F VIII/IX Tidak dapat dikerjakan dengankoagulometer otomatikPerlu waktu lama
Reagen lebihmurah
Kelebihan dan kekurangan APTT substitution test dan TGT
Masalah laboratorium pada diagnosis Hemofilia
• Order untuk F VIII/IX sangat rendahLab order
• F VIII bersifat tidak stabil
• F VIII Assay harus dikerjakan dalam2 jam setelah pengambilan darah
Plasma Pasien
• Stabilitas setelah reconstitusi hanya8 jam pd suhu kamar dan 4 minggupada -20oC
Reagen
Dimana F VIII/IX assay dapat dilakukan?
Jakarta Bandung
Semarang Jogjakarta
Palembang Medan
Ringkasan
• Tes hemostasis berperan untuk mendeteksi penyebab perdarahan.
• Juga dapat dipakai untuk memantau terapi antikoagulan
• APTT dapat dipakai untuk skrining adanya hemofilia
• Assay F VIII/IX dilakukan untuk konfirmasi dan membedakan hemofilia A dengan B