DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN INFEKSI VIRUS DENGUE

Dr.Widodo Darmowandowo

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak

F.K.Unair/RSUD Dr.Soetomo

Pendahuluan :

Di Indonesia Dengue Hemorrhagic Fever pertama kali di curigai di Surabaya

pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologi baru diperoleh pada tahun 1970. Setelah

itu berturut-turut dilaporkan kasus dari kota di Jawa maupun dari luar Jawa, dan pada

tahun 1994 telah menyebar keseluruh propinsi yang ada. Pada saat ini Dengue

Hemorrhagic Fever sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak 1975 penyakit

ini telah berjangkit didaerah pedesaan.

Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di

Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan

penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah Dengue dapat

ditekan.

Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue

Penampilan klinis Infeksi Virus Dengue dapat sebagai Asymptomatic,

Undifferentiated Fever, Dengue Fever atau Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai

dengan plasma leakage dengan akibat dapat timbul shock (Dengue Shock Syndrome).

Atau dapat dibuat diagram sbb :

Asymptomatic

Symptomatic

Undifferentiated Fever

Dengue Fever

Tanpa Perdarahan

Dengan Perdarahan

Dengue Hemorrhagic Fever

Tanpa Shock

Dengue Shock Syndrome

1

Bagaimana mengenali Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever

Dengue Fever

Adalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 2 – 7 hari, disertai 2 atau lebih gejala

klinik dibawah. Gejala yang dimaksud adalah :

Sakit kepala

Nyeri retro orbital

Myalgia / Arthralgia

Ruam

Manifestasi perdarahan, tourniquet test dan petechiae

Leukopenia

Pada anak Dengue Fever biasanya tampil klinis ringan, sedang pada orang dewasa

dapat disertai nyeri tulang dan pada saat confalescence melalui periode prolong

fatique, bahkan kadang disertai depresi.

Dengue Hemorrhagic Fever

Adalah Infeksi Virus Dengue yang disertai :

Bleeding tendensi berupa :

Test Tourniquet positif.

Petechiae, echimosis atau purpura.

Perdarahan mukosa, epistaksis atau gum bleeding.

Thrombocytopenia ( 100.000 / cu mm ).

Plasma leakage disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas kapiler,

dengan ditandai oleh :

Meningkatnya PCV 20 %.

Effusi pleura, ascites.

Dengue Shock Syndrome ( DSS )

Adalah penampilan klinis Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai tanda-tanda

kegagalan sirkulasi berupa :

Penyempitan pulse pressure ( 20 mm Hg ).

Nadi cepat dan kecil.

Hipotensi.

Akral dingin.

2

Tabel berikut berisi tanda / gejala klinis dan laboratorium untuk membuat diagnosis

Undifferentiated Fever / Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever ( WHO system

for classifying dengue syndromes ).

Syndrome Clinical Hemorrhage ** Laboratory*

Undifferentiated Fever Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. + or -; bleeding signs + or - plt NL

hct NL

Dengue Fever Fever, headache, myalgia, leukopenia,

usually rash.

T.T. + or -; bleeding signs + or - plt or NL

hct NL

Dengue Hemorrhagic Fever

Grade I Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs - plt

hct

Grade II Fever, mild respiratory or GI symptoms T.T. +; bleeding signs + plt

hct

Dengue Shock Syndrome

Grade III As in grade I or II. Cool, clammy skin,

enlarged liver, hypotension or narrow

pulse pressure ***

T.T. + or -; bleeding signs + or - plt

hct

Grade IV As in grade III. Blood pressure

unobtainable.

T.T. usually -; bleeding signs + or - plt

hct

* plt = platelet count. Abnormal value = 100.000 platelets per cubic milimeter.

Hct = hematocrit. Abnormal value = 20 percen higher than recovery value.

** T.T. = tourniquet test, performed using blood pressure cuff inflated midway between systolic and diastolic for 5 min.

*** Narrow pulse pressure = systolic – diastolic 20 mm Hg.

Semua rincian tanda / gejala klinis dan laboratorium di atas sangat membantu para

dokter untuk membuat diagnosis secara klinik, kemudian melakukan terapi cairan,

yang notabene harus segera diberikan.

Sedangkan untuk kepentingan pelaporan di lapangan, tanda / gejala klinik dan

laboratorium diatas hanya dapat membuat diagnosis sebatas Suspect Undifferentiated

Fever / Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever / Dengue Shock Syndrome, masih

diperlukan pemeriksaan serologi / virologi, yang akhirnya keluar diagnosis

“Probable“ dan “Confirmed”.

Dalam praktek di klinik, dapat saja pada awalnya penderita Infeksi Virus Dengue

didiagnosis sebagai Dengue Fever, kemudian dalam perjalanan berubah menjadi

Dengue Hemorrhagic Fever, sebab baru terbukti ada Plasma Leakage pada saat dalam

perjalanan sakitnya. Begitu juga dapat terjadi penderita didiagnosis awalnya sebagai

Dengue Hemorrhagic Fever, dalam perjalanan berubah menjadi Dengue Shock

Syndrome sebab kegagalan sirkulasi baru terjadi kemudian. Akan tetapi kalau

3

penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka hal-hal diatas akan

dapat diatasi di rumah sakit.

Sebelum kita menetapkan terapi pada penderita Infeksi Virus Dengue, maka kita

harus menetapkan apa diagnosisnya, Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever atau

Dengue Shock Syndrome, baru setelah itu kita berikan terapi (terutama terapi cairan)

sesuai dengan diagnosis yang kita buat.

Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat konfirmasi

diagnosis infeksi virus dengue. Yang dibahas kali ini hanya 2 macam pemeriksaan

serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari-hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi

dan Eliza. Sayang pada era krisis moneter ini pemeriksaan serologi jenis ini masih

sangat mahal.

Hemaglutinasi Inhibisi

Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk konfirmasi dan

klasifikasi infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode Clark & Cassal ,

yang memerlukan serum sepasang, yang serumnya diambil saat akut, yaitu pada

waktu penderita datang dan saat konfalesence, yaitu 2 sampai 3 minggu dari saat

sakit, dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama.

Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam praktek sering

kali menimbulkan kesulitan

Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgM dan IgG melalui kemampuan antibodi

antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus

Dengue.

Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO ( 1986 )

memberikan pedoman sbb:

4

RESPONSEANTIBODI

INTERVALS1 dan S2

TITERKONVALESEN

INTERPRETASI

Kenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan -Kenaikan -Kenaikan - -

7 hariBerapa saja 7 hariBerapa saja 7 hari 7 hariHanya 1 serum

1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 1280 1 / 1280

Infeksi primerInfeksi sekunderInfeksi primer / sekunderDiduga infeksi sekunderBukan infeksi dengueTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Keterangan :S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

Uji Elisa anti dengue

Dikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan

uji HI, bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada uji HI.

Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum

penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.

Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus yang lain,

sehingga metode ini lebih spesifik dibandingkan dengan metode Hi.

Pemeriksaan IgM dan IgG dapat untuk menentukan jenis infeksi virus dengue apakah

primer atau sekunder. Pada anak diatas 1 tahun infeksi primer biasanya terkait dengan

penampilan klinis ringan, sedang infeksi sekunder dapat tampil klinis berat. Pada

penelitian yang kami adakan di Surabaya, melalui penetapan ratio IgM / IgG

didapatkan angka 1.09 sebagai cut off value infeksi primer dan sekunder. Dimana

ratio IgM / IgG 1.09 adalah infeksi sekunder, sedangkan ratio IgM / IgG > 1.09

adalah infeksi primer.

Tentang positivitas hasil pemeriksaan IgM dan IgG dihubungkan dengan hari sakit,

penelitian yang kami lakukan di Surabaya memberi hasil sbb:

Hari sakit saat pengambilan sampel Total

3 4 5 6

Jumlah kasus diperiksaPositivitas Rate IgM (%)Positivitas Rate IgG (%)Positivitas Rate ELISA (%)*

616.783.383.3

2842.992.996.4

2254.586.495.5

977.8100100

6549.290.895.4

*= gabungan IgM & IgG

5

Penatalaksanaan Infeksi Virus Dengue.

Periode panas

Apabila penderita infeksi Virus Dengue datang pada periode ini, dimana belum / tidak

dapat dibedakan apakah Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever, maka

pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb :

Antipiretik

Parasetamol sebagai pilihan, dengan dosis 10 mg / BB / kali tidak lebih

dari 4 kali sehari

Jangan memberikan aspirin dan brufen, dapat menimbulkan gastritis dan

atau perdarahan.

Antibiotika tidak diperlukan

Makan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya.

Apabila penderita ditetapkan rawat jalan, maka apabila dalam perjalanan

didapat keluhan dan tanda klinis seperti dibawah ini dianjurkan untuk

segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selanjutnya. Gejala dan

tanda yang dimaksud adalah :

▲Nyeri abdomen

▲Tanda perdarahan dikulit, petekiae dan ekimosis

▲Perdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi

▲Penderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

Pemberian cairan dapat diberikan per oral, akan tetapi apabila penderita

tidak mau minum atau muntah terus maka pemberian cairan intravena

menjadi pilihannya.

Apabila cairan intravena dijadikan pilihan terapi, maka dikenal formula

Halliday - Segar sbb :

Berat Badan ( Kg ) Cairan Rumatan ( Volume )/ 24 jam

10 100 CC / Kg BB

10 – 20 1000 CC + 50 CC / Kg BB diatas 10 Kg

> 20 1500 CC + 20 CC / Kg BB diatas 20 Kg

Setiap derajat C kenaikan temperatur, cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan

rumatan .

Periode afebris

6

Dengue Fever

Kebanyakkan penderita Dengue Fever akan sembuh tanpa komplikasi sehingga tidak

ada pengobatan khusus .Biasanya perasaan subyektif enak,timbulnya nafsu makan

akan terjadi pada periode konfalesence ini. Kadang timbul gejala klinis “

confalescence petechial rash “ pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti

sarung tangan atau kaus kaki. Kadang periode konfalesence ini membutuhkan waktu

agak panjang,

Dengue Hemorrhagic fever

Pada saat temperatur turun, maka pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever juga

terjadi penurunan jumlah trombosit yang disertai munculnya tanda perdarahan dan

bocornya plasma keluar dari pembuluh darah menuju ruang interstitiel ( plasma

leakage ).

Proses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan defisit plasma

didalam pembuluh darah. Apabila diurut tahapan defisit plasma dalam pembuluh

darah akan didapat urutan sbb :

1. Peningkatan hematokrit 20 %, tanpa disertai gejala gangguan sirkulasi

2. Peningkatan hematokrit 20 %, disertai munculnya gejala penyempitan

tekanan nadi

3. Peningkatan hematokrit 20 %, disertai dengan timbulnya gejala shock,

yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun, nadi

kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin.

4. Peningkatan hematokrit 20 %, disertai gejala nadi tak teraba dan

tekanan darah tak terukur.( “ profound shock “ ) .

Kalau dihadapkan pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever yang termasuk

kelompok 3 dan 4, akan dengan mudah mengenalinya, sehingga segera dapat

diberikan penatalaksanaannya. Akan tetapi untuk kasus jenis kelompok 2,

memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya. Apabila menemukan kasus

dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut tanpa / disertai

kebocoran plasma, sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui.

Setelah diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever dibuat oleh seorang dokter, maka

tetapkan terlebih dahulu derajatnya, apakah grade I / II yang tidak disertai gangguan

sirkulasi, ataukah grade III / IV yang sudah disertai shock.

7

Perlu ditegaskan bahwa untuk penatalaksanaan penderita Dengue Hemorrhagic Fever

yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian cairan intravena, disertai

pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik seperti terpampang dalam diagram

dibawah ini.

TERAPI CAIRAN DHF GRADE I/II

INFUSRL 7 ml/kg BB/jam

Follow UpPCV

Tanda Vital

MAJU BURUK PCV PCV

Tensi / Nadi stabil Nadi /p.p 20 mm Hg DIURESIS + DIURESIS –

INFUS MAJU INFUSRL 5 ml/kg BB/jam RL 10 ml/kg BB/jam

INFUS INFUSRL 3 ml/kg BB/jam RL 15 ml/kg BB/jam

TETAP MAJU BURUK

24-48 JAM PCV PCV PCV, Tanda Vital Stabil INFUS INFUS DIURESIS BAGUS Colloid / Plasma Transfusi darah

STOP MAJU

8

TERAPI CAIRAN DHF GRADE III / IV

INFUS RL 10-20 ml/kg BB

Grade III Grade IV 1 jam BOLUS

Follow UpTanda Vital

PCV

MAJU BURUK

PCV PCV PCV Tensi / Nadi stabil Tensi / nadi buruk Tensi / nadi buruk DIURESIS + DIURESIS - DIURESIS –

INFUS INFUS INFUSRL 5 ml/kg BB/jam Transfusi darah Colloid / plasma

10-20 ml/kg BB/jam

dst MAJU BURUK (Diagram 1) Ingat :

Pasang CVPUrine CatheterObat Inotropik

Catatan :

Dalam penatalaksanaan DHF grade III / IV, jangan lupa melakukan koreksi gas darah

dan elektrolit.

9

DAFTAR KEPUSTAKAAN :

Faizi M. Validitas rasio IgM / IgG sebagai pembeda infeksi primer dan sekunder pada

penderita demam berdarah dengue. Karya akhir program pendidikan dokter spesialis

I. Lab / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unair / RSUD Dr.Soetomo

Surabaya, 1998.

WHO. Dengue Haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva, 1986.

WHO. Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control.

Geneva, 1997.

WHO. Guidelines for treatment of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in small

hospitals. New Delhi, 1999.

10