Demam Berdarah Dengue Dan Sindroma Syok Dengue Pada Anak

T. H. RampenganDivisi Penyakit Infeksi Tropis, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsrat /

RSU Prof. Dr. R.D. Kandou Manado

Pendahuluan

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan suatu penyakit yang relatif

baru di Indonesia. Penyakit ini di Indonesia ditemukan pertama kalinya pada

tahun 1968 di Surabaya disusul Jakarta. Pada tahun-tahun berikutnya ditemukan

pula di kota kota/daerah daerah lain.

Untuk penatalaksanaan penderita, DBD dibagi atas tanpa syok (DBD) dan dengan

syok atau sindroma syok dengue (SSD).

Pada saat-saat pertama kali ditemukan angka kematian DBD secara nasional

adalah tinggi yaitu 41,3 % pada tahun 1968 kemudian berangsur-angsur menurun

menjadi 2,9% pada tahun 1992 dan menjadi 2,5 % pada tahun 1995.

Penurunan angka kematian ini berkat kemajuan kemajuan dalam diagnostik serta

cara-cara penatalaksanaan penderita dan peningkatan pengetahuan masyarakat

tentang penyakit ini serta bahayanya, sehingga masyarakat lebih cepat

memeriksakan anaknya yang sakit.

Diagnosis DBD/SSD menurut WHO1975/1986/1997

Diagnosis ini didasarkan pada 4 kriteria klinik dan 2 kriteria laboratorik,

sebagai berikut :

Kriteria klinik :

1. Demam tinggi 2- 7 hari, berlangsung terus menerus dengan sebab yang tidak

jelas dan hampir tidak dapat dipengaruhi oleh antipiretik maupun surface

cooling.

2. Manifestasi perdarahan :

a. Dengan manipulasi yaitu tes tornikuet positif

b. Spontan seperti petekia, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan gusi,

hematemesis, melena.

1

3. Hepatomegali, hepar lebih dari 2 cm atau hepar yang semula tak teraba, pada

waktu sakit teraba 2 cm atau lebih.

4. Syok, sistole turun menjadi 80 mmHg atau lebih rendah, tekanan nadi menjadi

20 mmHg atau lebih rendah bahkan sampai nol, nadi kecil dan cepat sampai

tidak teraba, ekstremitas dingin, berkeringat dingin, lemah/gelisah sampai

menurunnya kesadaran, nyeri perut/epigastrium dan muntah-muntah.

Kriteria Laboratorik :

1. Trombositopenia, jumlah trombosit menjadi 100.000/ mm3 atau kurang.

2. Hemokosentrasi dimana hematokrit/hemoglobin meningkat 20% atau lebih

Diagnosis DBD/SSD dapat ditegakkan bila terdapat 2 kriteria laboratorik

ditambah 2 kriteria klinik atau lebih. Diagnosis menurut kriteria WHO ini

ketepatannya 75-90%.

Derajad beratnya penyakit, WHO membagi 4 tingkat yaitu :

Derajad I : Demam dengan gejala gejala non spesifik, serta satu-satunya tanda

perdarahan adalah tes tornikuet positif.

II : Gejala gejala di atas dengan perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan yang lain.

III : Kegagalan sirkulasi, denyut nadi cepat, lemah, dengan tekanan

nadi yang menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi dengan

kulit yang dingin, kasar bersisik dan penderita gelisah.

IV : Syok yang dalam dengan tekanan darah yang tidak terukur dan

denyut nadi tidak teraba.

Derajad I dan II disebut DBD, sedangkan derajad III dan IV adalah SSD.

Penatalaksanaan penderita

Dasar penatalaksanaan penderita DBD ialah penggantian cairan yang hilang

sebagai akibat dari kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan peninggian

permeabilitas sehingga mengakibatkan kebocoran plasma (plasma leakage).

Selain itu perlu juga diberikan obat penurun panas.

1. Pemberian cairan

Pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak

dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang

2

berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-

kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat

mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk

mempertahankan suhu dibawah 39C.

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi,

anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh

manis, sirup, susu serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg

berat badan dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak

diberi cairan rumatan 80-100ml/kg berat badan dalam 24 jam berikutnya. Bila

terjadi kejang demam disamping antipiretik diberikan fenobarbital 5 mg/kg berat

badan dibagi dalam 3 dosis selama masih demam. Pasien harus diawasi ketat

terhadap kemungkinan syok yang akan terjadi. Periode krisis adalah waktu

transisi, yaitu saat suhu turun yaitu demam hari ke 3- 5. Pemeriksaan kadar

hematokrit berkala merupakan pemeriksaan yang terbaik untuk pengawasan hasil

pengobatan yaitu menggambarkan derajad kebocoran plasma dan pedoman

kebutuhan cairan intravena. Hemokosentrasi pada umumnya terjadi sebelum

dijumpai perubahan tekanan darah dan tekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa

minimal satu kali dari hari sakit ke tiga sampai suhu normal kembali. Bila

pemeriksaan hematokrit tidak ada, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan

walaupun tidak terlalu sensitif.

2. Penggantian volume cairan pada DBD

Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase

penurunan suhu ( fase afebris, fase kritis, fase syok) maka dasar pengobatannya

adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian penggantian

cairan harus diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal

dihitung untuk 2-3 jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering

(setiap 30-60 menit). Tetesan 24-48 jam berikutnya harus selalu disesuaikan

dengan tanda vital, kadar hematokrit, dan jumlah volume urin. Secara umum

volume cairan yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%.

Cairan intravena diperlukan apabila :

3

1. Anak terus menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi sehingga tidak

mungkin diberi minum, ditakutkan terjadi dehidrasi yang mempercepat terjadi

syok.

2. Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

Apabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi 20 % atau lebih maka komposisi

jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi

tersebut dapat sesuai seperti cairan untuk diare dehidrasi ringan sampai

sedang, yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5-8%).

Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukan tergantung dari umur

dan berat badan pasien serta derajad kehilangan plasma sesuai dengan derajad

hemokosentrasi yang terjadi. Pada anak yang gemuk, kebutuhan cairan

disesuaikan dengan berat badan ideal anak umur yang sama. Kebutuhan cairan

rumatan dapat diperhitungkan seperti pada tabel 1.

Tabel 1Kebutuhan Cairan Rumatan

Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml)< 10 100 per kgBB

10 - 20 1000 + 50 x kg ( diatas 10 kg )> 20 1500 + 20 x kg ( diatas 20 kg )

Misalnya anak berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+ (20x

20) = 1900 ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan untuk 24 jam. Oleh karena

kecepatan perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih

cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan

dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan

kadar hematokrit. Perlu diperhatikan bahwa panggantian volume yang berlebihan

dan terus menerus setelah perembesan plasma berhenti, dapat menyebabkan

edema paru dan distres pernapasan, karena pada fase konvalesens terjadi

reabsorbsi cairan ekstravaskuler.

Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok

yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstremitas dingin, berkeringat dingin, bibir sianosis,

oliguri, nadi lemah, tekanan nadi menyempit (20 mmHg atau kurang) atau

hipotensi, peningkatan mendadak kadar hematokrit atau kadar hematokrit yang

meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena.

4

3. Jenis cairan (yang direkomendasikan WHO)

Kristaloid : - Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5 % dalam ringer laktat

(D5/RL)

- Larutan ringer asetat (RA) atau dekstrosa 5 % dalam larutan ringer

asetat (D5/RA)

- Larutan NaCL 0,9% (garam faali = GF) atau dekstrosa 5 % dalam

larutan garam faali (D5/GF)

Koloid : - Dekstran 40

- Plasma

Penatalaksanaan Penderita Kasus Tersangka DBD

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh

karena itu masyarakat/keluarga diharapkan untuk waspada jika terdapat

tanda/gejala yang mungkin merupakan awal perjalanan penyakit DBD.

Tanda/gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas,

terus-menerus, badan lemah/lesu.

Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu :

1. Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru,

tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang,

kesadaran menurun, muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat.

2. Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tornikuet dan hitung

trombosit

3. Bila uji tornikuet positif dan atau trombosit > 100.000/L atau normal, pasien

boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu

turun. Pasien dianjurkan untuk minum banyak seperti teh manis, susu, sirup,

oralit, jus buah, dan lain-lain serta diberikan obat antipiretik golongan

parasetamol, dan bila keadaan memburuk (gelisah, ujung jari kaki/tangan

dingin), segera ke rumah sakit.

4. Jika dalam 2 hari demam tidak turun atau timbul tanda/gejala lanjut seperti

perdarahan, muntah, gelisah, lemah, dianjurkan segera dibawa berobat ke

dokter atau ke Puskesmas/Rumah Sakit.

5

Penatalaksanaan Penderita DBD Derajat I.

Pemberian cairan

Minum banyak, 1,5 – 2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 3 – 5 menit.

Minuman berupa teh manis, sirup, susu, sari buah, soft drink, atau oralit.

Obat-obatan lain atas indikasi :

Bila terdapat hiperpireksia (suhu > 39,5C) : Berikan obat anti piretik,

dianjurkan parasetamol, asetosal/salisilat kontra indikasi. Kompres hangat

Obat anti kejang diberikan bila kejang.

Perhatikan tanda klinis, bila demam menetap setelah hari sakit ketiga,

Periksa Hb, Ht, trombosit berkala minimal tiap 24 jam, selama masih

demam terutama pada hari sakit ketiga dan seterusnya.

Perawatan diperlukan bila :

Tidak mau/tidak bisa minum

Muntah terus menerus

Hematokrit meningkat dan atau trombosit turun pada pemeriksaan berkala

Berikan cairan rumatan dekstrosa 5% + ½ larutan NaCL 0,9% 3 –5

ml/kgBB/jam atau kebutuhan rumatan ditambah 5%.

Penatalaksanaan Penderita DBD Derajat II

Pasien DBD derajat II apabila dijumpai demam tinggi, mendadak, terus

menerus selama 7 hari tanpa sebab yang jelas, disertai tanda perdarahan kulit

dan mukosa yaitu petekie atau mimisan disertai penurunan jumlah trombosit

< 100.000/L, dan peningkatan kadar hematokrit.

Pada saat penderita datang, berikan cairan kristaloid ringer laktat/NaCL

0,9% atau dekstrosa 5% dalam ringer laktat/NaCL 6 – 7 ml/kgBB/jam. Monitor

tanda vital dan hematokrit serta trombosit tiap 6 jam. Selanjutnya evaluasi 12 – 24

jam.

1. Apabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak tampak tenang,

tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar Ht

cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut, maka

tetesan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Apabila dalam observasi

6

selanjutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam

dan akhirnya cairan dihentikan pada 24-48 jam.

2. Perlu diingat bahwa 1/3 kasus akan jatuh kedalam syok. Maka apabila

keadaan klinis pasien tidak ada perbaikan, anak tampak gelisah, nafas cepat

(distres pernafasan), frekwensi nadi meningkat, diuresis kurang, tekanan nadi

< 20 mmHg, keadaan umum memburuk, disertai peningkatan Ht, maka tetesan

dinaikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam. Apabila belum terjadi perbaikan klinis

setelah 12 jam, cairan dinaikkan lagi menjadi 15 ml/kgBB/jam. Kemudian

dievaluasi 12 jam lagi. Apabila tampak distres pernafasan menjadi lebih berat

dan Ht naik, maka berikan cairan koloid 20 – 30 ml/kgBB/jam. Tetapi bila Ht

turun, berikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB/jam. Bila keadaan klinis

membaik, maka cairan disesuaikan seperti ad.1

Penatalaksanaan Penderita SSD atau DBD Derajat III dan IV

Sindroma syok dengue ialah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi

teraba kecil, lambat atau tidak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik

90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki

dingin, tidak ada produksi urin.

1 Segera beri infus koloid (ringer laktat atau NaCL 0,9%) 20 ml/kg BB

secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/menit.

Untuk SSD berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur)

diberikan ringer laktat 20ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi

tiap 15 menit, hematokit dan trombosit tiap 4 – 6 jam. Periksa elektrolit dan

gula darah.

2 Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap

dilanjutkan 15 – 20 ml/kgBB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau

koloid (dekstran 40) sebanyak 10 – 20 ml/kgBB maksimal 30 ml/KgBB

(koloid diberikan pada jalur infus yang sama dengan kristaloid diberikan

secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15

menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan

gula darah.

7

a Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/

hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat maka tetesan cairan

diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/jam. Volume 10 ml/kgBB/jam dapat

dipertahankan maksimal sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan

hematokrit menurun menjadi < 40 %. Selanjutnya cairan diturunkan

menjadi 7 ml/kgBB/jam sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil,

kemudian secara bertahap cairan diturunkan menjadi 5 ml dan seterusnya

menjadi 3 ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48

jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah

urin, dikerjakan setiap jam (usahakan urin 1 ml/kgBB/jam, BD urin <

1,020), dan pemeriksaan hematokrit dan trombosit tiap 4 –6 jam sampai

keadaan umum baik.

b Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun

tetapi masih > 40 vol% berikan darah dalam volume kecil 10

ml/kgBB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5 – 8 cmH2O) pada syok

berat kadang kadang diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung

tidak dianjurkan.

Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai pada penderita DBD dan SSD adalah

gangguan keseimbangan elektrolit dan overhidrasi.

1. Ganguan keseimbangan elektrolit

Gangguan keseimbangan elektrolit biasanya dijumpai pada fase leakage /

kritis dan yang paling sering adalah hiponatremia dan hipokalsemia, sedangkan

hipokalemia sering pada fase konvalesen.

Hiponatremia, karena intake yang tidak cukup dan mendapat cairan yang

hipotonik misalnya N/2 atau N/3. Jika penderita tidak mengalami kejang

tidak perlu diberikan NaCl 3 %, tetapi cukup diberi NSS, DAR atau DLR.

Hipokalsemia, karena leakage Ca mengikuti albumin ke ruangan

peritoneum dan pleura. Diobati dengan Ca glukonas 10 % sebanyak 1

ml/kgBB/kali (maksimal 10 ml) diencerkan dan diberi I.V perlahan lahan

dapat diulangi tiap 6 jam hanya pada penderita risiko tinggi atau yang

8

mungkin akan mengalami komplikasi misalnya pada derajat IV dan pada

penderita dengan overhidrasi.

2. Overhidrasi

Komplikasi overhidrasi dapat dijumpai baik pada fase kritis, maupun fase

konvalesen. Komplikasi ini lebih serius karena dapat menyebabkan udem paru

akut dan atau gagal jantung kongestif, yang berakhir dengan gagal napas dan

kematian. Untuk mencegah komplikasi ini adalah pengawasan ketat dan sesuaikan

kecepatan cairan IV ke jumlah minimal untuk mempertahankan volume sirkulasi.

Penyebab tersering dari overhidrasi adalah :

Terapi IV yang terlalu dini sejak fase demam

Penggunaan cairan hipotoni (N/2, N/3)

Tidak mengurangi kecepatan pemberian cairan IV dan tidak menghentikan

IV pada fase konvalesen

Tidak menggunakan cairan koloid pada saat indikasi penggunaannya

Tidak mengunakan cairan koloid secara efektif (hiper-onkotik atau koloid

plasma ekspander)

Tidak memberikan transfusi darah pada saat diperlukan dan hanya

memberikan cairan kristaloid dan koloid

Tidak menghitung jumlah cairan IV sesuai berat badan ideal pada

penderita gemuk / overweight.

Gejala dan tanda overhidrasi adalah

Distress pernafasan, dispnea dan takipnea

Abdomen yang sangat distended dengan asites yang masif

Nadi yang cepat (biasanya pengisiannya kuat)

Penyempitan tekanan nadi pada beberapa penderita disebabkan

meningkatnya tekanan intra abdominal dan intra torakal. Kebanyakan

penderita dengan overhidrasi mempunyai tekanan darah yang tinggi dan

tekanan nadi yang lebar.

Krepitasi dan atau ronkhi pada kedua lapangan paru.

Perfusi jaringan yang jelek / capillary refill yang lambat > 3 detik,

ditemukan pada beberapa penderita dengan ancaman gagal nafas yang

disebabkan oleh efusi pleura dan atau asites yang masif.

9

Panatalaksanaan penderita overhidrasi

Penatalaksanaan ideal dari overhdirasi adalah mengeluarkan kelebihan

jumlah cairan dalam rongga pleura dan abdomen yang menyebabkan distress

pernafasan, tetapi cara ini hampir tidak mungkin dikerjakan. Secara praktis diberi

diuretika IV, dianjurkan furosemida namun bila penderita masih berada dalam

fase aktif plasma leakage, dapat terjadi syok setelah pemberian furosemida.

Jadi hal yang sangat penting dalam penanganan overhidrasi adalah mengetahui

secara tepat waktu setelah syok / leakage plasma. Jika penderita berada dalam

waktu 24 jam setelah syok atau dalam 48 jam setelah leakage plasma, harus hati

hati karena dapat menyebabkan syok setelah pemberian furosemida. Larutan

koloid Dextran 40 % diberikan sebanyak 10 ml/kgBB/jam untuk 10 – 15 menit,

sebaiknya diberikan pada penderita syok. Jika penderita telah melewati fase

leakage plasma, penderita tersebut jarang terjun dalam syok dan akan terjadi

diuresis. Pemberian diuretik yang terlalu sering dapat menimbulkan gangguan

keseimbangan elektrolit, tidak jarang terjadi hiponatremia dan hipokalemia.

Kemungkinan terjadi perdarahan internal pada penderita overhidrasi harus

selalu diingat. Bila pada periode ini PCV jelas menurun, diberi transfusi PRC 5

ml/kgBB/kali.

Penderita dengan overhidrasi harus diobservasi ketat dan intensif. Langkah

penatalaksanaannnya adalah sbb :

Ganti cairan IV dengan dextran 40 dengan kecepatan yang disesuaikan.

Pasang kateter urin dengan sangat hati hati

Berikan furosemida 1 ml/kg/dosis IV. Tanda tanda vital harus dimonitor

tiap 15 menit paling lambat dalam 1 jam setelah pemberian furosemida

dan juga observasi tanda-tanda syok seperti gelisah, nyeri perut mendadak,

muntah, gangguan perfusi jaringan.

Jika penderita menunjukkan gejala syok, dextran 40 diberikan 10

ml/kgBB/jam dalam waktu 10-15 menit atau sampai penderita stabil,

biasanya tidak lebih dari 30 menit.

Catat jumlah urin dalam ml/jam dan sesuaikan kecepatan dextran 40 sesuai

dengan jumlah urin (0,5 ml/kgBB/jam adalah cukup untuk periode

leakage.

10

Furosemida dapat diulangi sebanyak diperlukan jika penderita masih

menunjukkan problem respirasi

Pasang CVP bila penderita tidak stabil dan tidak beraksi terhadap

furosemid

Pasang intubasi bila distres pernafasan berat sebelum atau sesudah

pemberian furosemida

Pada penderita yang bahkan dengan bantuan ventilasi tidak dapat

mempertahankan oksigenasi yang adekuat maka diindikasikan untuk

melakukan tap pleura atau peritoneum. Prosedur invasif ini hanya

dianjurkan bila tidak ada pilihan lain, karena dapat menyebabkan

perdarahan masif dan kematian.

Manifestasi yang tidak lazim dari DBD/SSD

Kurang dari 5% DBD/DSS disertai manifestasi yang tidak lazim berupa :

Ensefalopati/ensefalitis. Penderita biasanya gelisah, iritabel atau koma.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan hiperefleksia, Babinski (+).

Gagal hepar disertai ikterus.

Gagal ginjal dapat disebabkan oleh prolong syok, hepatorenal sindrom dan

hemoglobinuria.

Infeksi kombinasi disebabkan oleh infeksi dengue disertai infeksi lain.

Kondisi yang mendasari disebabkan oleh infeksi dengue pada penderita

Thalasemia, defisiensi G6PD dan penyakit jantung kongenital.

Penyebab ensefalopati yang sering:

Hepatik ensefalopati

Syok berat menyebabkan hipoksia dan iskemia, dapat terjadi bila

penatalaksanaan yang kurang baik, misalnya overhidrasi.

Inborn error of metabolisme, misalnya sindroma Reye.

Penggunaan obat hepatotoksik.

Penyakit hepar yang mendasari, misalnya karier hepatitis B, Thalasemia.

Imbalans elektrolit seperti hiponatremia, hipokalsemia.

Gangguan metabolisme, misalnya hipoglikemia.

Perdarahan intrakranial, trombosis/ iskemia serebral.

11

Penanganan DBD/DSS dengan hepatik ensefalopati

Pertahankan airway dan oksigenasi yang cukup. Penunjang ventilasi untuk

penderita tidak sadar.

Cegah peningkatan tekanan intrakranialis:

Batasi jumlah cairan IV seminimal mungkin untuk pertahankan volume

intravaskuler.

Berikan furosemid dan/ atau deksamethason pada penderita dengan

peningkatan tekanan intrakranial.

Cegah hipoglikemia dengan mempertahankan kadar glukosa darah > 60 mg%.

Menurunkan produksi ammonia :

Laktulosa 5- 10 ml 3-4 kali sehari untuk osmotik diare.

Neomycin 50 mg/kg/hari ( maksimal 1 gram/hari), tidak perlu bila

penderita mendapat antibiotik sistemik.

Vitamin k1 3-10 mg IV tiap hari selama 3 hari dan dilanjutkan 2 x seminggu.

Koreksi metabolik asidosis bila ada.

Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bila ada; sering berupa

hipokalsemia dan hiponatremia.

Transfusi PRC bila ada indikasi.

Sistemik antibiotika bila infeksi bakteri tidak dapat disingkirkan.

Berikan H2 bloker pada penderita dengan perdarahan gastrointestinal.

Hindari pemberian obat yang tidak perlu.

Transfusi tukar bila klinis memburuk disertai peningkatan SGPT/SGOT.

Plasmaferesis, hemodialis, hemofiltrasi atau dialisis peritoneal khusus pada

penderita dengan gagal ginjal dan overhidrasi.

Berikan asam amino rantai panjang dalam fase penyembuhan.

Penderita DBD/SSD dengan gagal ginjal

Penyebab gagal ginjal pada penderita DBD/SSD adalah prolong syok, hemolisis

akuta dengan hemoglobinuria pada penderita defisiensi G6PD atau

hemoglobinopati. Pedoman penatalaksanaan penderita DBD/SSD dengan

hemolisis akut dan hemoglobinuri :

12

Transfusi darah jika diperlukan, PRC atau WB tergantung pada tingkat

penyakit. Pada fase febris dianjurkan PRC. Pada fase kriris/leakage dianjurkan

whole blood.

Jumlah dan kecepatan cairan IV disesuaikan dengan tingkat DBD/SSD.

Alkalinisasi urin dilaksanakan pada penderita tertentu yang memerlukan.

Infeksi penyerta

Infeksi dengue endemis dibanyak daerah, oleh karena itu bisa dijumpai penderita

infeksi dengue bersama dengan infeksi-infeksi lain di daerah tersebut.

Diagnosisnya lebih sukar karena kombinasi infeksi dengue dengan infeksi lain.

DBD/SSD lebih unik karena plasma leakage yang khas dan tombositopenia.

Infeksi penyerta yang sering adalah campak, varisela, tifoid, infeksi saluran

kemih, mikoplasma pneumonia.

Jika penderita DBD/SSD tetap panas tinggi setelah syok, maka harus dicari:

Infeksi penyerta sebelum dirawat

Infeksi gastrointestinal, salmonela paling sering.

Infeksi saluran napas,misalnya pneumonia.

Infeksi saluran kemih.

Infeksi kulit dan jaringan lunak.

Infeksi nosokomial

Tromboplebitis.

Pneumonia.

Infeksi saluran kemih, terutama yang berhubungan dengan kateter.

Lain-lain yang tidak langsung berhubungan dengan infeksi :

Reaksi tranfusi.

Hepatitis.

Perdarahan gastrointestinal yang masif.

Reaksi obat-obatan.

Penyebab kematian pada DHF/DSS

Prolong syok.

Overhidrasi.

Perdarahan masif.

DBD/SSD dengan manifestasi yang tidak lazim.

13

Kepustakaan

1. Partana L, Partana JS, Thahir S : Hemorrhagic Fever Shock Syndrome in Surabaya, Indonesia. Kobe J Med Sci. (1970), 16 : 189-201

2. Kho LK, Melani Setiawan, Himawan I, dkk. Management of Dengue Hemorrhagic Fever. Medika (1984), 10 : 569 – 70

3. Tjandra Husada, Muzief Munir : Dengue Hemorrhagic Fever in Manado. Paeditrica Indones (1976), 16 : 469 – 501

4. Sumarmo, Thomas Suroso, Abdulkadir A dkk : The epidemiology, Control and Prevention of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) in Indonesia . Cermin Dunia Kedokteran (1994), 92 : 5 – 10.

5. Thomas Suroso : Dengue Hemorrhagic Fever in Indonesia : Epidemiological Trend and Development of control Policy. Dengue Bulletin (1996) 20 : 35 – 40.

6. Sumarmo : Demam berdarah (Dengue) pada anak. Penerbit Universitas Indonesia (1998) : 193 – 206

7. WHO : Dengue Hemorrhagic Fever. Diagnosis, Treatment, Prevention and control : WHO Genewa (1997) : 13 – 47

8. Sri Rezeki Hadinegoro, Soegeng Soegijanto, Suharyono Wuryadi, dkk : Tatalaksana Demam Dengue / Demam berdarah dengue. Subdirektorat Arboviroses Dirjen PPM dan PLP Depkes RI (1988) : 9 – 31

9. Adhyatma : Demam berdarah : Diagnosa dan pengobatan penderita depkes RI, Dirjen P3M (1981) : 9 – 23.

10. Sugeng Sugiyanto : Lokakarya penatalaksanaan penyakit infeksi virus dengue/ penyakit demam berdarah dengue / penyakit demam berdarah dengan renjatan. Buletin IDAI (1997), 4 : 20-23.

11. Suchitra Nimmanitya : Clinical Management of Dengue Fever / Dengue Hemorrhagic Fever / Dengue Shock Syndrome. Dengue bulletin (1996) 20 : 13 – 9.

12. WHO : Guidelines for treatment of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in small hospitals. Regionalee for South-East Asia, New Delhi (1999) : 2-19

13. WHO : Dengue Heorrhagic fever : Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2nd ed. Geneva (2001) : 15-49

14. Kalayanaroog S, Nimnamitya S. Guidelines for DHF Case management for whorkshop on case management of dengue Hemorrhagic Fever. WHO Collaborating Centre for Case management of Dengue/DHF/DSS. Bangkok (2002) : 10-33.

14

Bagan 1

Penatalaksanaan Kasus Tersangka DBD

Tersangka DBD

15

Demam tinggi, mendadakTerus menerus < 7 hariTidak disertai ISPA

Ada Kedaruratan Tidak ada kedaruratan

Periksa uji tourniquet

Uji Tourniquet (+) Uji Tourniquet (-)

Rawat JalanParasetamolKontrol tiap hariSp. Demam hilang

Jumlah trombosit> 100.000/L

Jumlah trombosit< 100.000/L

Nilai tanda klinis & jumlah trombosit bila sudah hari sakit ke-3 masih demam

Rawat jalanRawat Inap

Tanda syokMuntah terus menerus KejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam

Minum banyak 1,5 – 2 liter/hariParasetamolKontrol tiap hari sampai demam turun

Perhatian untuk orang tua

Bila timbul tanda syok, yaitu :Gelisah, lemah, kaki/tangan dinginSakti perut, berak hitam, kencing kurang

Segera bawa ke rumah sakit

Bagan 2

Penatalaksanaan Kasus DBD Derajat I dan II

16

RL/NaCL 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9% + D5 6 – 7 ml/kgBB/jam

Monitor Tanda vital / Nilai Ht & trombosit tiap 6 jam

Evaluasi 12 – 24 jamPerbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisahNadi kuatTek. Darah stabilDiuresis cukup

(2ml/kgBB/jam)Ht turun

(2 X pemeriksaan)

GelisahDistres pernafasanFrek. Nadi naikHt tetap tinggi/naikTek. Nadi < 20 mmHgDiuresis kurang / tidak ada

Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan

10 ml/kgBB/jamtetesan dinaikkan bertahap

Tanda Vital MemburukHt meningkat

15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12 – 24 jam,Tanda vital tidak stabil

Perbaikan5 ml/kgBB/jam

PerbaikanSesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop pada 24 – 48 jam

Bila tanda vital / Ht stabil diruesis cukup

Ht turunDistress pernafasanHt Naik

Koloid20 – 30 ml/kg BB

Perbaikan

Transfusi darah segar

10 ml/kg

Cairan Awal

Bagan 3

Penatalaksanaan Kasus DBD Derajat III dan IV

17

DBD derajat III

Oksigenasi (berikan O2 2 – 4 l/mt)Penggantian Volume plasma segera

(Cairan kristaloid isotonis)Ringer laktat / NaCL 0,9%20 ml/kgBB secepatnya (Bolus dalam 30 mt)

Evaluasi 30 mt, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCatat balans cairan selama pemberian cairan intravena

DBD Der IV

Syok Tidak teratasi

Kesadaran menurunNadi lembut/tidak terabaTekanan nadi < 20 mmHgDistres pernafasan / sianosisKulit dingin dan lembabEkstermitas dinginPeriksa kadar gula darah

Lanjutkan cairan15 – 20 ml/kgBB/jam

Tambahkan koloid/plasmaDekstran/FFP10 -20 (max 30) Ml/KgBB/jam

Koreksi Asidosis

Evaluasi 1 jam

Syok belum teratasiSyok teratasi

Ht turun Ht tetap tinggi/naik

Koloid 20 ml / kgBBTransfusi darah segar 10 ml /kg BB dapat diulangi sesuai kebutuhan

Syok teratasi

Kesadran membaikNadi teraba kuatTek. Nadi > 20 mmHgTidak sesak nafas / sianosisEkstremitas hangatDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Cairan & tetesan disesuaikan10 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat

Tanda vitalTanda perdarahanDiuresisHb, Ht, Trombosit

Stabil maksimal 24 jam

Tetesan 7 ml/KgBB/jam

Tetesan 5 ml/KgBB/jam

Tetesan 3 ml/KgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jam