Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan sereral berhubungan dengan interupsi aliran

darah : gangguan oklusif, hemoragi

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular:

kelemahan, parastesia dan kerusakan perceptual/kognitif

c. Kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal) berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan

tonus/control otot fasia/oral

d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan perubahan sensori

persepsi, transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress psikologis

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

tahanan, kehilangan control/koordinasi otot, kerusakan perceptual/kognitif,

nyeri, depresi

f. Kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular/perceptual

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat,

keterbatasan kognitif.

2. Intervensi Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah : gangguan oklusif, hemoragi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat.

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif dan

motorik/sensori

2) Tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

3) Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan deficit

Intervensi :

1) Temukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab

khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial

terjadinya peningkatan TIK.

R: kerusakan/kemunduran tanda dan gejala neurologist atau kegagalan

memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan.

2) Pantau status neurologist dan bandingkan dengan keadaan normal

R : mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP

3) Pantau tanda-tanda vital

R: variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan atau trauma serebral

pada daerah vasomotor otak

4) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap

cahaya.

R : reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotorius (III) dan berguna

dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih dalam keadaan

baik.

5) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi

anatomis (netral)

R : menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainage dan

meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral

6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat seperti antikoagulasi,

antifibrolitik dan antihipertensi

7) Kolaborasi dengan petugas laboratorium seperti pemeriksaan nasa

protrombin dan kadar dilantin

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuscular : kelemahan, parastesia dan kerusakan perceptual/kognitif


diharapkan kerusakan mobilitas fisik teratasi.

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan posisi optimal dengan tidak adanya kontraktur,

footdrop

2) Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang terkena

3) Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur

R : mengidentifikasikan kekuatan/kelemahan

2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam

R : menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan

3) Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas

R : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur, menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan

osteoporosis

4) Tinggikan tangan dan kepala

R : meningkatkan aliran balik vena dan mencegah edema

5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi

R : mempertahankan posisi fungsional

6) Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema dan tanda lain

dari gangguan sirkuasi

R : jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma

7) Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang meonjol secara

teratur

R : titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk

terjadinya penurunan perfusi/iskemia.

8) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dalam latihan resistif

R : menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan

kekuatan

9) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan otot seperti

baklofen dan dantrolen

c. Kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal) berhubungan dengan

kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan

tonus/control otot fasia/oral


diharapkan kerusakan komunikasi teratasi.

Kriteria hasil :

1) Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

2) Membuat metode komunikasi

Intervensi :

1) Kaji tipe/derajat disfungsi

R : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral

yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap

komunikasi

2) Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana, ulangi dengan

kata/kalimat yang sederhana

R : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut

R : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

4) Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek

R : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam

membaca yang benar (aleksia)

5) Berikan metode komunikasi alternative seperti menulis di papan tulis,

menggambar.

R : memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan.

6) Diskusikan mengenai hal-hal yang dikebal pasien seperti pekerjaan dan

hobi

R : meningkatkan percakapan yang bermakna

7) Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

R : pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori,

motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi

kekurangan/kebutuhan terapi.

d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan perubahan sensori

persepsi, transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress psikologis


diharapkan perubahan sensori persepsi teratasi.

Kriteria hasil :

1) Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual

2) Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan

residual

Intervensi :

1) Lihat kembali proses patologis individual

R : kesadaran akan tipe/daerah yang terkena membanty dalam

mengkaji/mengantisipasi deficit spesifik dan perawatan

2) Evaluasi adanya gangguan penglihatan

R : berdampak negative pada kemampuan pasien untuk menerima

lingkungan

3) Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabitan yang

berbahaya

R : menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin

dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan

4) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin,

tajam/tumpul

R : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan

kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan

kesesuain dari gerak yang mengganggu ambulasi.

5) Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan

yang membahayakan.

R : meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan resiko terjadinya

trauma

6) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan

R : menurunkan ansietas dan respon emosi yang

berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebihan

7) Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan kalimat yang

pendek. Pertahakan kontak mata

R : Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang pertahian

atau masalah pemahaman.

e. Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

tahanan, kehilangan control/koordinasi otot, kerusakan perceptual/kognitif,

nyeri, depresi


diharapkan defisit perawatan diri teratasi.

Kriteria hasil :

1) Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi

kebutuhan perawatan diri.

2) Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :

1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan

sehari-hari.

R : membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan

kebutuhan secara individual.

2) Sadari perilaku/aktivitas impulsive karena gangguan dalam mengambil

keputusan.

R : dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan

tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien

3) Letakkan makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak

sakit

R : memudahkan pasien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri

4) Gunakan alat bantu pribadi

R : pasien dapat menangani diri sendiri, meningkatkan kemandirian dan

harga diri

5) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi

R : memberi bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

f. Resiko kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular/ perceptual


diharapkan tidak terjadi kerusakan menelan.

Kriteria hasil :

1) Mendemostrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan

aspirasi tercegah

2) Mempertahankan berat badan yang ideal

Intervensi :

1) Catat luasnya paralysis fasial, gangguan lidah, kemampuan melindungi

jalan nafas. Timbang BB secara teratur sesuai kebutuhan.

R : untuk menentukan intervensi nutrisi/pilihan rute

2) Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan.

R : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan

menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

3) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

R : memberikan simulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.

4) Berikan makanan perlahan pada lingkungan yang tenang.

R : pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar.

5) Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk minum.

R : menguatkan otot fasial dan menurunkan resioko terjadinya tersedak.

6) Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori

yang masuk.

R : jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan

cairan dan nutrisi, harus dicarikan metode alternative lain untuk makan.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian makanan melalui IV

dan/atau makanan melalui selang

R : mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu

melalui mulut.

g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat,

keterbatasan kognitif


diharapkan pengetahuan klien dan keluarga bertambah.

Kriteria hasil :

1) Berpartisipasi dalam proses belajar

2) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan

terapeutik

3) Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan

Intervensi :

1) Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi sensori

R : deficit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan

isi/kompleksitas intruksi.

2) Tinjau ulang/pertegas kembali pengobatan yang diberikan. Identifikasi

cara meneruskan program setelah pulang.

R : aktivitas yang dianjurkan, pembatasan dan kebutuhan obat/terapi

dibuat pada dasar pendekatan interdisiplin terkoordinasi. Mengikuti cara

tersebut merupakan suatu hal penting pada kemajuan

pemulihan/pencegahan komplikasi.

3) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

R : berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan

berdasarkan pada kebutuhan secara individual

4) Sarankan pasien menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan

terutama selama kegiatan berpikir

R : simulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses

berpikir.

5) Indentifikasi factor-faktor resiko individual seperti hipertensi, obesitas,

merokok, arterioklerosis dan perubahan pola hidup yang penting

R : meningkatkan kesehatan secara umum dan menurunkan resiko

kambuh.

6) Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan control secara medis,

contohnya perubahan fungsi penglihatan, sensorik, motorik, gangguan

respon mental atau perilaku dan sakit kepala yang hebat.

R : evaluasi dan intervensi dengan cepat menurunkan resiko terjadinya

komplikasi/kehilangan fungsi yang berlanjut.

3. Implementasi Keperawatan

Tahap pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan

dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan)

yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini

perawata harus mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya – bahaya fisik

dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur

tindakan, pemahaman tentang hak – hak dari klien serta dalam memahami

tingkat perkembangan klein. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat

dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri dan tindakan kolaborasi.

Tujuan dari pelaksaan keperawatan yaitu membantu klien dalam mencapai

tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Selama

tahap pelaksanaan, perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih

tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien.

4. Evaluasi

Evaluasi asuhan keperawatan merupakan tahap mekanisme umpan balik

diman perawat menilai tercapai atau tidaknya tujuan yang diharapkan sesuai

dengan rencana yang telah dibuat. Dengan demikian evaluasi dapat berupa

evaluasi formatif maupun evaluasi sumatif.

Evaluasi formatif dilakukan terus menerus selama melakukan tindakan

keperawatan. Evaluasi ini berguna untuk menilai setiap dalam perencanaan,

mengukur kemajuan klien dalam menentukan keefektifan rencana atau

menentukan apakah rencana tersebut dapat diteruskan, perlu diubah, atau

sudah tercapai.

Evaluasi sumatif adalah evaluasiakhir yang menggambarkan apakah tujuan

akhiir tercapai atau tidak sesuai dengan rencana tindakan atau hanya tercapai

sebagian atau bahkan timbul masalah keperawatan yang baru.

Adapun hasil evaluasi yang diharapkan pada klien dengan stroke haemoragik

diantaranya ialah:

a. perfusi jaringan serebral adekuat.

b. kerusakan mobilitas fisik teratasi.

c. kerusakan komunikasi teratasi

d. perubahan sensori persepsi teratasi

e. defisit perawatan diri teratasi.

f. tidak terjadi kerusakan menelan.

g. pengetahuan klien dan keluarga bertambah.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 07 Juni 2011

Ruang/ Kelas : ICU

Nomor Register : 37 40 70

Diagnosa Medis : Stroke Haemoragic

Tanggal Masuk : 07 Juni 2011

1. Pengkajian

1. Identitas Klien

Klien bernama Tn. N berusia 50 tahun, berjenis kelamin laki – laki, status

pernikahan kawin, beragama Islam, suku bangsa Sunda, dan bahasa yang

digunakan adalah bahasa Indonesia. Pendidikan terakhir klien SMA, klien

bekerja sebagai TNI, dengan pangkat Tamtama. Klien bertempat tinggal di

Kampung Panancangan Desa Cimenteng Jaya. Sumber biaya berasal dari

Askes. Informasi didapat dari keluarga klien, dan status klien.

2. Resume

Tn. N datang ke ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat diantar oleh

perawat IGD pukul 22.00 WIB dengan keadaan tidak sadar. Kesadaran klien

sopor, terpasang infuse RL pada kedua tangan kanan dan kirinya, terpasang

keteter dengan volume urine 300 cc, NGT, dan ETT, serta di lakukan bantuan

nafas dengan menggunakan ambubag.

30

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena

keluar busa dari mulut klien sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit,

keluarga tidak mengetahui factor pencetusnya, timbulnya secara

mendadak, upaya yang dilakukan keluarga klien selama ini yaitu pergi

berobat di rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi

obat, makanan, binatang, maupun lingkungan. Klien tidak memiliki riwayat

kecelakaan, klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien tidak

memiliki riwayat alergi obat. Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan

DM.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:

: laki – laki : hubungan keluarga

: perempuan : hubungan perkawinan

: meninggal : tinggal satu rumah

: klien

d. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

Keluarga klien mengatakan orang terdekat klien saat ini adalah istri klien.

Interaksi dalam keluarga harmonis dengan pola komunikasi terbuka,

pembuat keputusan adalah keluarga atau secara musyawarah, dan klien

mengikuti kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit klien terhadap

keluarga ialah keluarga menjadi sangat khawatir dengan kondisi klien saat

ini. Keluarga klien terlihat sangat mensupport klien agar cepat sembuh.

Keluarga perhatian penuh terhadap perawatan klien dan menginginkan

perawatan yang terbaik untuk kesembuhan klien. Tugas perkembangna

klien menurut usia saat ini ialah bekerja. Tidak ada nilai – nilai yang

bertentangan kesehatan klien, aktivitas keagamaan yang biasa dilakukan

klien ialah shalat lima waktu dan berdoa kepada Allah SWT.

e. Kondisi Lingkungan Rumah

Keluarga klien mengatakan kondisi rumahnya bersih, selalu disapu dan

dipel setiap hari. Lingkungan sekitar rumah klien padat, tetapi tidak kumuh.

Rumah klien jauh dari polusi udara dan bising perusahaan atau pabrik.

f. Pola Kebiasaan Di Rumah Sakit

Saat dirumah sakit klien makan melalui NGT dengan D 5% 6 x 50 cc dan

Peptisol 6 x 100 cc. BB klien 60 kg dan TB 170 cm.

Klien mandi 1 x/ hari pada pagi hari dimandikan oleh perawat ruangan, oral

hygiene 1 x/ hari menggunakan dilakukan oleh perawat ruangan dengan

menggunakan Gargarisma, klien tidak mencuci rambut.

4. Pengkajian Fisik

a. Sistem Penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,

konjungtiva merah muda, korne normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot –

otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda –

tanda radang, tidak menggunakan kaca mata maupun lensa kontak, reaksi

terhadap cahaya baik.

b. Sistem Pendengaran

Daun telinga normal, kondisi telingan normal, tidak ada cairan dari telinga,

tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

c. Sistem Wicara

Tidak terkaji karena kesadaran klien sopor.

d. Sistem Pernapasan

Jalan napas klien ada sumbatan yaitu sputum kental berwarna kuning, klien

bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep:

5, FiO2 60%, PS: 15, irama teratur, klien tidak batuk, suara napas ronkhi.

e. Sistem Kardiovaskular

Sirkulasi perifer, nadi 98 x/ menit dengan irama teratur dan denyut kuat, TD:

174/90 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis pada kanan dan kiri,

temperatur kulit dingin, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik,

tidak ada edema. Kecepatan denyut apical 102 x/ menit dengan irama

teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung.

f. Sistem Hematologi

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 Januari 2010, yaitu:

Hb : 8,9 gr/ dl Ht : 27 vol% leukosit: 13, 7 ribu/ ul

Trombosit: 271 ribu/ul

g. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran klien sopor, GCS 4, terjadi peningkatan tekanan intra

kranial.

h. Sistem Pencernaan

Keadaan mulut klien tidak ada caries pada gigi, tidak menggunakan gigi

palsu, ada stomatitis, lidah kotor, salifa normal, bising usus 10 x/ menit,

klien tidak megalami diare, warna feses cokelat dengan konsistensi lembek,

hepar tidak teraba, dan abdomen baik.

i. Sistem Endokrin

Napas tidak berbau keton, klien tidak mengalami poliuri, polidipsi,

poliphagia, dan polinefritis.

j. Sistem Urogenital

Klien terpasang kateter, BAK dengan volume 1300 cc/ hari, warna kuning

jernih, tidak ada distensi pada kandung kemih

k. Sistem Integumen

Turgor kulit sedang, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, keadaan

rambut bersih dengan tekstur baik.

l. Sistem Muskuloskeletal

Tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi. Keadaan tonus

otot

m. Sistem Kekebalan Tubuh

Suhu 35, 7O C, BB sebelum sakit 62 kg, BB setelah sakit 60 kg, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening.

5. Data Penunjang

Hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni 2011 yaitu adanya hematoma di thalamus

kiri yang masuk kedalam seluruh system ventrikel disertai edema serebri

generalisata.

0000 00000000 0000

6. Penatalaksanaan

a. IVFD

1) RL : NaCl 0,9 % (1:2) 60 %

2) Gelofusin 60 %

3) Perdipin 10/50

4) Myloz 45/45 5 cc/ jam

5) Manitol 4 x 125 cc

6) Dipeptiven untuk 5 hari 100 cc

b. Obat

1) Ceftriaxone 1 x 2 gr

2) OMZ 2 x 40 mg

3) Phenitoin 3 x 100 mg

4) Citicolin 2 x 500 mg

5) Sohobion 5000 1 x 1 amp

6) Vit. C 1 x 400 mg

DATA FOKUS

Nama Klien/ Umur : Tn. N/ 50 tahun

No. Kamar/ Ruang : D3/ ICU

Data Subyektif Data Obyektif

1. Jalan napas klien ada sumbatan yaitu

sputum kental berwarna kuning.

2. Klien bernafas menggunakan

ventilator dengan TV: 400, RR: 12

x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15.

3. Suara napas ronkhi.

4. Tingkat kesadaran klien sopor.

5. GCS 4.

6. Terjadi peningkatan tekanan intra

kranial.

7. Klien mandi 1 x/ hari pada pagi hari

dimandikan oleh perawat ruangan.

8. Oral hygiene 1 x/ hari menggunakan

dilakukan oleh perawat ruangan

dengan menggunakan Gargarisma.

9. TTV: TD 174/90 mmHg, N: 98 x/

menit, S: 35, 7 oC.

10.Hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni

2011 yaitu adanya hematoma di

thalamus kiri yang masuk kedalam

seluruh system ventrikel disertai

edema serebri generalisata.

11.Hasil pemeriksaan laboratorium pada

tanggal 07 Juni 2011

Hb : 8,9

Ht : 27

Eritrosit : 3,3

Leukosit : 13.700

Trombosit : 271.000

MCV : 83

MCH : 27

MCHC : 33

Albumin : 2,5

Ureum : 75

Kreatinin : 145

Natrium : 2,9

Kalium : 99

Klorida : 178

pH : 7,477

PCO2 : 27,8

PO2 : 212,2

HCO3 : 20,8

Base exces : -1,8

O2 saturation : 98,8

ANALISA DATA

Nama Klien/ Umur : Tn. N/ 50 tahun

No. Kamar/ Ruang : D3/ ICU

No. Data Masalah Etiologi

1.

2.

3.

DS : -

DO:

a. Jalan napas klien ada sumbatan yaitu sputum

kental berwarna kuning.

b. Klien bernafas menggunakan ventilator dengan

TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%,

PS: 15.

c. Suara napas ronkhi.

d. Tingkat kesadaran klien sopor.

e. TTV: TD 174/90 mmHg, N: 98 x/ menit, S: 35, 7 oC.

DS : -

DO:

a. Tingkat kesadaran klien sopor.

b. GCS 4.

c. TTV: TD 174/90 mmHg, N: 98 x/ menit, S: 35, 7 oC.

d. Hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni 2011 yaitu

adanya hematoma di thalamus kiri yang masuk

kedalam seluruh system ventrikel disertai

edema serebri generalisata.

DS : -

DO:

a. Klien mandi 1 x/ hari pada pagi hari dimandikan

oleh perawat ruangan.

b. Oral hygiene 1 x/ hari menggunakan dilakukan

oleh perawat ruangan dengan menggunakan

Gargarisma.

Bersihan

jalan nafas

inefektif

Perubahan

perfusi

jaringan

serebral

Kerusakan

mobilitas

fisik

Akumulasi

secret

Hemoragi,

edema

serebral.

Paralisis

2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret, ditemukan

pada tanggal 07 Juni 2011.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, edema

serebral, ditemukan pada tanggal 07 Juni 2011.

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis, ditemukan pada tanggal

07 Juni 2011.

3. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret.


diharapkan jalan nafas efektif.

Kriteria hasil:

a. TTV dalam batas normal

b. Kesadaran klien membaik.

c. GCS 15

d. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Perencanaan:

a. Monitor frekuensi dan kedalaman pernapasan.

R/ : Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya

ventilasi mekanik. Peningkatan frekuensi pernafasan mengindikasikan

kesulitan dalam pengiriman oksigen, dan penurunan frekuensi pernapasan

mengidikasikan tanda akan terjadi kegagalan nafas.

b. Tinggikan kepala tempat tidur/ posisi fowler

R/ : Posisi fowler/semi fowler memfasilitasi diafragma untuk mengembang

dan mengempis, sehingga ekspansi paru atau ventilasi paru dan

menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang dapat menyumbat jalan napas.

c. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik.

Catat warna dan kekeruhan dari secret.

R/ : Suction dibutuhkan jika pasien koma atau keadaan imobilisasi dan tidak

dapat membersihkan jalan napas sendiri. Penghisapan pada trakea yang

lebih dalam harus dilakukan dengan hati-hati karena hal tersebut dapat

menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang dapat menimbulkan

vasokontriksi sehingga suplai oksigen ke serebral akan mengalami

gangguan.

d. Auskultasi suara paru, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya

suarasuara tambahan yang tidak normal (seperti; ronchi, wheezing dll).

R/ : Untuk emngidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis,

kongesti, atau obstruksi jala napas yang membahayakan oksigenasi

serebral dan atau menunjukkan tanda adanya infeksi paru (merupakan

komplikasi dari pasien yang imobilisasi lama).

e. Kaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau sesuai kondisi pasien).

R/ : cicumoral cyanosis atau cyanosis pada ujung-ujung jari atau pada

ujung hidung mengindikasikan hipoksia akibat kekurangan oksigen di

jaringan perifer.

f. Kolaborasi dalam pemberian oksigen 2-4 lt/menit

R/ : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat menurunkan

hipoksemia jaringan. pemberian oksigen nasal untuk membantu memenuhi

kebutuhan oksigen bagi tubuh yang kekurangan untuk kebutuhan miokard

untuk melawan hipoksia/iskemia.

g. Monitor analisis gas darah

R/ : Memantau kecukupan kebutuhan oksigen, pemeriksaan AGD dapat

diketahui terjadinya hipoksia ataupun gangguan keseimbangan asam basa,

sehingga dapat membantu dalam pemberian terapi.

Pelaksanaan:

Selasa, 07 Juni 2011

Pukul 22.10 WIB Kolaborasi dalam pemberian oksigen 2-4 lt/menit, klien

terpasang ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS:

15. Pukul 22.15 WIB Memonitor frekuensi dan kedalaman pernapasan, klien

bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5,

FiO2 60%, PS: 15. Pukul 22.20 WIB Meninggikan kepala tempat tidur/ posisi

fowler, klien berbaring dengan posisi semi fowler. Pukul 22.30 WIB Kolaborasi

dengan perawat ruangan dalam melakukan suction, secret berwarna kuning

kental. Pukul 22.40 Mengauskultasi suara paru, suara paru ronkhi. Pukul 22.45

WIB Mengkaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau sesuai kondisi pasien),

tidak ada tanda-tanda sianosis. Pukul 04.00 WIB Kolaborasi dengan perawat

ruangan dalam mengambil darah untuk analisis gas darah, Ph: 7,477, PCO2 :

27,8, PO2 : 212,2, HCO3 : 20,8, Base exces : -1,8, O2 saturation : 98,8.

Rabu, 08 Juni 2011

Pukul 21.00 WIB Memonitor frekuensi dan kedalaman pernapasan, klien

bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5,

FiO2 60%, PS: 15. Pukul 21.15 WIB Kolaborasi dengan perawat ruangan dalam

melakukan suctionm, secret berwarna kuning kental. Pukul 21.30 WIB

Mengauskultasi suara paru, suara paru masih ronkhi. Pukul 21.45 WIB

Mengkaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau sesuai kondisi pasien), tidak ada

tanda-tanda sianosis. Pukul 04.00 WIB Kolaborasi dengan perawat ruangan

dalam mengambil darah untuk analisis gas darah, Ph: 7,393, PCO2: 35,1, pO2:

145,8, HCO3: 21,6, Base case: -2,3, O2 satoration: 98,7.

Evaluasi:

Rabu, 09 Juni 2011 pukul 07.30 WIB

S : -

O : Klien bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12

x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15, secret berwarna kuning kental,

suara nafas ronkhi, tidak ada tanda-tanda sianosis, Ph: 7,393, PCO2:

35,1, pO2: 145,8, HCO3: 21,6, Base case: -2,3, O2 satoration: 98,7

A : Masalah belum teratasi, tujuan tidak tercapai.

P : Intervensi dilanjutkan

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi, edema

serebral.


diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat.

Kriteria hasil:

a. TTV dalam batas normal

b. Kesadaran klien membaik.

c. GCS 15

d. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.

Perencanaan:

a. Kaji status neuralgis

R/ : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial

penurunan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan resolusi kerusakan SSP.

b. Tentukan factor – factor yang berhubungan dengan penyebab khusus

selama penurunan perfusi.

R/: Mengetahui keadaan umum klien, memantau adanya peruabahan yang

mencolok dan untuk penetapan intervensi.

c. Ukur TTV

R/ : Mengetahui keadaan umum klien dan memantau adanya perubahan

yang mecolok

d. Posisikan klien dengan posisi kepala agak ditinggikan dalam posisi

anatomis

R/ : Menurunkan tekanan arteri dengan menaikan drainage dan menaikan

sirkulasi/ perfusi serebral.

e. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan (batuk terus)

R/ : Manuver valvasa dapat menaikan TIK dan memperbesar resiko

perdarahan.

Pelaksanaan:


Pukul 22.25 WIB Mengkaji status neurologis. Dengan cara menilai GCS,

kesadaran spoor, GCS px E2 M2 V0 = 4. Pukul 22.35 WIB Menentukkan factor –

factor yang berhubungan dengan penyebab khusus selama penurunan perfusi,

dari hasil CT Scan didapatkan data adanya hematoma pada thalamus kiri.

Pukul 23.00 WIB Mengukur TTV tiap 1 jam, TD : 175/84 mmHg, N : 95 x/mnt,

S : 35,8 oC, RR : 12 x/mnt. Pukul 05.00 WIB Memposisikan klien dengan posisi

kepala agak di dirikan dan dalam posisi anatomis, klien belum bisa untuk

merubah posisi. Pukul 05.15 WIB Mencegah terjadinya mengejan saat defekasi

dan pernafasan yang memaksa ( batuk – batuk terus), klien tidak mengejan

ataupun batuk karena kesadaran klien sopor.

Rabu, 08 Juni 2011

Pukul 21.40 WIB Mengkaji status neurologis. Dengan cara menilai GCS,

kesadaran sopor, GCS E2 M4 V0 = 6. Pukul 22.00 WIB Mengukur TTV tiap 1

jam, TD : 172/92 mmHg, N : 99 x/mnt, S : 36 oC, RR : 12 x/mnt.Pukul 05.30 WIB

Memposisikan klien dengan posisi kepala agak di dirikan dan dalam posisi

anatomis, klien belum bisa untuk merubah posisi.

Evaluasi:


S : -

O : kesadaran sopor, GCS E2 M4 V0 = 6, TTV: TD : 172/92 mmHg, N : 99

x/mnt, S : 36 oC, RR : 12 x/mnt,



3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.


diharapkan mobilitas fisik dapat terpenuhi.

Kriteria hasil:

a. Klien dapat untuk merubah posisi (miring kanan).

b. Klien dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan.

c. Klien tidak dibantu dalam melakukan aktivitas sehari – hari (makan,mandi).

Perencanaan:

a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,miring) dan jika

memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu.

R/ : Menurunkan terjadinya trauma jaringan

b. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.

R/ : meminimalkan atrofi otot menaikan sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur.

c. Gunakan penyangga lengan ketika klien berada posisi tegak sesuai indikasi

R/ : selama paralisis flaksid penggunaan penyangga dapat menurunkan

resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan

d. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

R/ : Mempertahankan posisi fungsional

e. Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain

dari gangguan sirkulasi.

R/ : Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan

penyembuhannya lambat.

f. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur.

Lakukan masase secara berhati-hati pada daerah kemerahan dan berikan

alat bantu seperti bantalan lunak sesuai kebutuhan.

R/ : Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk

terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan

bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya

dekubitus.

Pelaksanaan:


Pukul 24.00 WIB Mengubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring )

dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian

yang terganggu, klien bisa dimiringkan namun harus disanggah.Pukul 05.30

WIB Melakukan latihan rentang gerak aktif pasif pada semua ekstrimitasi, klien

tidak bisa menggerakan seluruh anggota tubuhnya karena kesadaran klien

sopor. Pukul 06.00 WIB Menggunakan penyangga lengan ketika klien berada

dalam posisi tegak sesuai indikasi, klien tidak dapat melakukan posisi tegak,

kesadaran klien sopor, klien hanya terlentang. Pukul 06.20 WIB Memposisikan

lutut dan panggul dalam posisi ekstensi, posisi lutut ekstensi.

Rabu, 08 Juni 2011

Pukul 05.00 WIB Mengubah posisi minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring )

dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian

yang terganggu, klien bisa dimiringkan namun harus disanggah. Pukul 06.00

WIB Melakukan latihan rentang gerak aktif pasif pada semua ekstrimitasi, klien

tidak bisa menggerakan seluruh anggota tubuhnya karena kesadaran klien

sopor. Pukul 06.30 WIB Mengobservasi daerah yang tertekan termasuk warna,

edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi, tidak ada edema, pengisian

kapiler < 3 detik. Pukul 06.40 WIB Menginspeksi kulit terutama pada daerah-

daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara berhati-hati

pada daerah kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak sesuai

kebutuhan, tidak ada luka pada daerah-daerah yang menonjol.

Evaluasi:


S : -

O : Klien bisa dimiringkan namun harus disanggah, klien tidak bisa

menggerakan seluruh anggota tubuhnya karena kesadaran klien spoor,

tidak ada edema, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada luka pada

daerah-daerah yang menonjol.



BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang

terjadi antara teori dan kasus, menganalisa faktor – faktor pendukung dan penghambat,

serta alternativ pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan disetiap

tahapannya. Pembahsan ini mecakup pengkajian, diagnovsa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan satu langkah awal dalam proses keperawatan. Pada tahap

ini penulis melakukan pemgkajian pada klien secara menyeluruh yang penulis

dapatkan melalui tehnik anamnesa, tehnik observasi, pemeriksaan fisik, study

kepustakaan, dan study dokumentasi.

Penyebab stroke menurut teori yaitu trombosis, emboli serebral, iskemia/TIA,

perdarahan serebral, faktor resiko stroke terdiri dari non revensible yaitu usia, ras,

jenis kelamin, dan reversible yaitu hipertensi, penyakit jantung, DM, hiperlipidemia,

obesitas, kebiasaan kehidupan : diet, merokok, alkohol, dan kurang aktivitas/olah

raga.Pada kasus penyebab stroke Tn. N berdasarkan hasil CT Scan pada tanggal

07 Juni 2011 yaitu adanya hematoma di thalamus kiri yang masuk kedalam seluruh

system ventrikel disertai edema serebri generalisata dan menurut keluarga klien Tn.

N memiliki penyakit hipertensi dan DM. Gejala klinik yang dialami klien tidak jauh

berbeda dengan teori yaitu penurunan kesadaran, kerusakan motorik, kerusakan

komunikasi.

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan stroke haemoragik yaitu tomografi

computer, angiografi serebral, CT Scan, fungsi lumbal, MRI, ultrasonografi Doppler,

EEG, sinar – x tengkorak. Pada klien hanya dilakukan pemeriksaan CT Scan

dengan hasil adanya hematoma di thalamus kiri yang masuk kedalam seluruh

system ventrikel disertai edema serebri generalisata. Penatalaksanaan medis yang

diberikan pada Tn. N tidak jauh berbeda dengan teori.

Adapun faktor pendukung saat dilakukan pengkajian ini adalah keluarga klien

sangat kooperatif dalam memberikan informasi tentang masalah kesehatan yang

dialami Tn.N, serta tersedianya alat – alat pengkajian fisik yang memadai

diruangan. Sedangkan faktor penghambat nya adalah tidak kooperatif karena saat

dalam pengkajian pasien dalam keadaan tidak sadar atau sopor.

47

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang terdapat pada teori ada 7 yaitu perubahan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif,

hemoragi, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan

neuromuscular: kelemahan, parastesia dan kerusakan perceptual/kognitif,

kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal) berhubungan dengan kerusakan

sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/control otot

fasia/oral, perubahan sensori persepsi berhubungan dengan perubahan sensori

persepsi, transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress psikologis, deficit

perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan tahanan, kehilangan

control/koordinasi otot, kerusakan perceptual/kognitif, nyeri, depresi, kerusakan

menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/perceptual, kurang

pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat, keterbatasan

kognitif.

Sedangkan pada kasus ditemukan hanya 3 diagnosa yaitu bersihan jalan nafas

inefektif berhubungan dengan akumulasi secret, perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan hemoragi, edema serebral, kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan paralisis.

Adapun faktor pendukung pada penyusunan diagnosa yaitu tersedianya literatur

(referensi) dan data yang menunjang atau mendukung untuk penetapan diagnosa

keperawatan. Penulis tidak menemukan faktor penghambat pada tahap ini.

C. Perencanaan

Pada tahap ketiga ini ada beberapa tahapan yang perlu dilakukan perawatat, yaitu

penentuan prioritas, penentuan tujuan dan kriteria hasil, serta penentuan masalah.

Penentuan prioritas masalah keperawatan secara teori ditentukan berdasarkan

masalah yang mengancam jiwa dan berdasarkan kebutuhan Maslow. Pada kasus

Tn. N penulis menetapkan masalah keperawatan yaitu bersihan jalan nafas inefektif

berhubungan dengan akumulasi secret.

Langkah kedua yaitu menentukan tujuan dan kriteria hasil. Penentuan tujuan

mengacu pada masalah keperawatan klien dan penentuan kriteria hasil mengacu

berdasarkan data – data yang ada pada klien. Penentuan kriteria hasil mengacu

pada prinsip SMART.

Langkah ketiga yaitu menyusun rencana tindakan yaitu untuk mencapai tujuan dan

kriteria hasil yang telah ditetapkan sebelumnya. Pada langkah ketiga ini penulis

menyusun rencana tindakan berdasarkan teori.

Pada tahap ini juga penulis tidak menemukan hambatan. Banyak literatur dan

bimbingan perawat ruangan dan bimbingan institusi sangat membantu penulis

melakukan tahap perencanaan ini.

D. Pelaksanaan

Tahap ini merupakan realisasi dari rencana yang telah dibuat namun tidak semua

tindakan mampu dilakukan sesuai rencana karena waktu interaksi dengan klien

tidak dalam waktu 24 jam, melainkan kurang lebih 8 jam per hari, oleh karena itu

untuk mengatasi hal tersebut penulis bekerja sama dengan perawat ruangan untuk

melanjutkan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan sebelumnya.

Secara teori ada tiga langkah dalam proses ini, yaitu tindakan keperawatan mandiri,

tindakan keperawatan kolaborasi, dan mendokumentasikan semua kegiatan

keperawatan yang diberikan pada klien. Penulis melakukan tindakan keperwatan

mandiri dan kolaboratif dan semua yang penulis lakukan didokumentasikan dalam

catatan keperawatan klien. Faktor pendukung yang membuat pelaksanaan

tersebut dapat dilakukan karena kerja sama antara mahasiswa dengan perawat

ruangan dalam melakukan setiap tindakan.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan umpan balik untuk menilai keberhasilan suatu rencana

keperawatan yang telah dibuat sebelumnya. Evaluasi ini meliputi 2 hal, yaitu

evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses didokumentasikan dalam

catatan keperawatan berupa respon klien setalah dilakukan tindakan keperawatan,

sedangkan evaluasi hasil adalah tahap akhir untuk menilai apakah tujuan tercapai,

tercapai sebagian, atau tidak tercapai.

Evaluasi proses penulis dokumentasikan dalam bentuk respon klien pada setiap

tindakan keperawatan yang penulis lakukan evaluasi hasil didokumentasikan dalam

catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Adapun hasil evaluasi sumatif yang

dilakukan penulis pada tanggal 09 Juni 2011 bersihan jalan nafas inefektif

berhubungan dengan akumulasi secret masalah belum tertasi dan tujuan tidak

tercapai karena klien bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12

x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15, secret berwarna kuning kental, suara nafas

ronkhi, tidak ada tanda-tanda sianosis, Ph: 7,393, PCO2: 35,1, pO2: 145,8, HCO3:

21,6, Base case: -2,3, O2 satoration: 98,7. Perubahan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan hemoragi, edema serebral evaluasi pada tanggal 09 Juni

2011 masalah belum teratasi dan tujuan tidak tercapai karena kesadaran sopor,

GCS E2 M4 V0 = 6, TTV: TD : 172/92 mmHg, N : 99 x/mnt, S : 36 oC, RR : 12 x/mnt.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis evaluasi pada tanggal 09

Juni 2011 masalah belum teratasi dan tujuan tida tercapai karena klien bisa

dimiringkan namun harus disanggah, klien tidak bisa menggerakan seluruh anggota

tubuhnya karena kesadaran klien spoor, tidak ada edema, pengisian kapiler < 3

detik, tidak ada luka pada daerah-daerah yang menonjol.

Faktor pendukung dalam evaluasi yaitu kerja sama antara mahasiswa dengan

perawat ruangan dalam melakukan setiap tindakan dan menilai perkembangan

kondisi klien, sedangkan faktor penghambat yaitu keterbatasan waktu yang dimiliki

oleh perawat sehingga masalah belum teratasi.

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. N selama dua hari

mulai dari tanggal 07 Juni 2011 sampai dengan 09 Juni 2011 diruang ICU RSPAD

Gatot Soebroto Jakarta maka penulis dapat menarik kesimpulan berdasarkan

pembahasan dari pengkajian sampai evaluasi.

A. Kesimpulan

Pada tahap pengkajian ada beberapa hal yang menjadi kesenjangan antara teori

dan kasus yaitu pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya CT Scan.

Penegakkan diagnosa medis berdasarka gejala klinis yang terjadi pada Tn. N.

Tanda dan gejala serta pengobatan yang didapat Tn. N sesuai dengan teori.

Pada kasus Tn. N diagnosa keperawatan yang muncul yaitu bersihan jalan nafas

inefektif berhubungan dengan akumulasi secret, perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan hemoragi, edema serebral, kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan paralisis.

Pada kasus Tn. N penulis menetapkan masalah keperawatan yaitu Bersihan jalan

nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret Penetapan rencana

keperawatan sesuai dengan teori.

Pada pelaksanaan tindakan keperawatan, penulis menemui kesulitan dalam

melakukan tindakan karena keterbatasan waktu yaitu hanya kurang lebih 8 jam per

hari saja, tetapi penulis mengatasi hal itu dengan bekerja sama dengan perawat

ruangan untuk melanjutkan rencana tindakan.

Pada tahap evaluasi ketiga diagnosa belum teratasi tindakan keperawatan masih

dilanjutkan.

B. Saran

Adapun saran yang penulis sampaikan untuk rumah sakit, perawat ruangan, serta

mahasiswa/ i adalah sebagai berikut:

1. Untuk rumah sakit

Supaya mempertahankan serta dapat lebih meningkatkan pelayanan rumah

sakit sehingga terwujud rumah sakit berstandar internasional.

2. Untuk perawat ruangan

a. Untuk dapat memaksimalkan perannya sebagai perawat profesional;

b. Mempertahankan serta meningkatkan asuhan keperawatan yang

berkualitas diruangan.

3. Untuk mahasiswa/ i

a. Untuk dapat lebih meningkatkan serta menetapkan apa yang telah

didapatkan di akademik sesuai SOAP yang ada;

b. Harus lebih banyak bertanya apabila kurang mengerti sebelum melakuakn

tindakan agar terhindar dari kesalahan.

52

Diagnosa Keperawatan

Documents

Transcript of Diagnosa Keperawatan