DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS TIPE II DENGAN KETOSISTIPE II DENGAN KETOSIS

Pembimbing:Pembimbing:Dr. SRI KUNMARTINI, Sp.PDDr. SRI KUNMARTINI, Sp.PD

Oleh:Oleh:FARIDAFARIDA

Opponent:Opponent:ADE N PRIE ADE N PRIE

IDENTITASIDENTITAS

NamaNama : Tn. K: Tn. KUmurUmur : 55 tahun : 55 tahun Jenis kelaminJenis kelamin : Laki-laki: Laki-lakiStatusStatus : Menikah: MenikahAgamaAgama : Islam: IslamPekerjaanPekerjaan : Sipil Swasta: Sipil SwastaAlamatAlamat : Jl. Mendut 2 Menteng : Jl. Mendut 2 Menteng JakPusJakPusTanggal masuk RSTanggal masuk RS : 19 Mei 2008: 19 Mei 2008

DATA DASARDATA DASAR

Anamnesis ( autoanamnesis tanggal 19 Mei Anamnesis ( autoanamnesis tanggal 19 Mei

2008 )2008 )

Keluhan Utama:Keluhan Utama:

Badan terasa lemas sejak 2 hari SMRSBadan terasa lemas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Keluhan Tambahan:

Sering BAK, cepat haus, badan terasa gatal Sering BAK, cepat haus, badan terasa gatal

dan mengantukdan mengantuk

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit SekarangPasien berusia 55 tahun datang dari IGD Pasien berusia 55 tahun datang dari IGD RSPAD GATOT S dengan keluhan ketika masuk RSPAD GATOT S dengan keluhan ketika masuk adalah merasa lemas sejak 2 hari SMRS, adalah merasa lemas sejak 2 hari SMRS, dirasakan tiba-tiba saat malam hari. Pasien juga dirasakan tiba-tiba saat malam hari. Pasien juga mengeluh sering BAK sebanyak 5x pada malam mengeluh sering BAK sebanyak 5x pada malam hari. Sehingga pasien merasa cepat haus. Dan hari. Sehingga pasien merasa cepat haus. Dan pada siang harinya pasien sering mengantuk. pada siang harinya pasien sering mengantuk. Badan pasien juga kadang-kadang terasa gatal. Badan pasien juga kadang-kadang terasa gatal. Pasien mengaku telah mengalami penurunan Pasien mengaku telah mengalami penurunan berat badan.berat badan.

Pasien kemudian pergi berobat ke Puskesmas Pasien kemudian pergi berobat ke Puskesmas dan disarankan untuk minum teh manis. Setelah dan disarankan untuk minum teh manis. Setelah merasa baikkan pasien dipulangkan. merasa baikkan pasien dipulangkan. Sesampainya di rumah pasien kembali merasa Sesampainya di rumah pasien kembali merasa lemas, cepat haus dan mengantuk. Dan oleh lemas, cepat haus dan mengantuk. Dan oleh istrinya dibuatkan teh manis hingga 3-4 gelas. istrinya dibuatkan teh manis hingga 3-4 gelas. Sampai 1 hari SMRS pasien masih diberikan teh Sampai 1 hari SMRS pasien masih diberikan teh manis sebanyak 2 gelas. Namun keluhan tidak manis sebanyak 2 gelas. Namun keluhan tidak berkurang malah semakin memburuk.berkurang malah semakin memburuk.

Dalam kesehariannya pasien mengaku Dalam kesehariannya pasien mengaku sering sekali minum teh manis sebanyak sering sekali minum teh manis sebanyak 4-5 gelas dengan gula pasir sebanyak 2-3 4-5 gelas dengan gula pasir sebanyak 2-3 sendok makan per gelas. Juga jarang sendok makan per gelas. Juga jarang berolahraga. Keluhan sering lapar, berolahraga. Keluhan sering lapar, kesemutan dan mata kabur disangkal.kesemutan dan mata kabur disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengakui menderita DM sejak Pasien mengakui menderita DM sejak tahun 2003, pengobatan tidak teratur, tahun 2003, pengobatan tidak teratur, jenis obat yang diminum Metforminjenis obat yang diminum Metformin

Pasien mengakui menderita TB Paru Pasien mengakui menderita TB Paru dirawat tahun 2005 pengobatan tuntas dirawat tahun 2005 pengobatan tuntas selama 6 bulan. selama 6 bulan.

Riwayat hipertensi disangkalRiwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM disangkalRiwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, Riwayat hipertensi, penyakit ginjal, penyakit paru disangkal penyakit paru disangkal

Pemeriksaan Fisik (Tgl 19 Mei 2008)Pemeriksaan Fisik (Tgl 19 Mei 2008)Keadaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedang : Tampak sakit sedang KesadaranKesadaran : Compos Mentis : Compos Mentis Tanda-tanda vitalTanda-tanda vital Tekanan darah : 130/70 mmHgTekanan darah : 130/70 mmHg

NadiNadi : 84x/menit : 84x/menitRespirasi rateRespirasi rate : 25x/menit: 25x/menitSuhuSuhu : 37 : 37ooCC

Berat badan sehat : 68 kgBerat badan sehat : 68 kgBerat badan sakit : 58 kgBerat badan sakit : 58 kgTinggi badanTinggi badan : 165 cm : 165 cmIMTIMT : 21,32 : 21,32 BB Normal BB NormalTingkah lakuTingkah laku : wajar : wajarAlam perasaan : biasaAlam perasaan : biasaProses fikirProses fikir : wajar : wajar

Status LokalisStatus Lokalis

KulitKulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), : Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), kelembaban kulit cukup, suhu sianosis (-), kelembaban kulit cukup, suhu raba hangat.raba hangat.KepalaKepala : Normocephal: NormocephalRambut Rambut : Hitam, distribusi merata dan tidak : Hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabutmudah dicabutKGBKGB : Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesarWajahWajah : Simetris, ekspresi wajar: Simetris, ekspresi wajarMataMata : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-, : Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/-, udem palpebra -/- udem palpebra -/-

TelingaTelinga : Normotia : Normotia

HidungHidung : Deformitas (-), sekret (-) : Deformitas (-), sekret (-)

Mulut & gigiMulut & gigi : mukosa mulut basah warna : mukosa mulut basah warna merah muda, caries (-),M2 dan M3 rahang merah muda, caries (-),M2 dan M3 rahang atas kanan-kiri tidak ada karena dicabut, atas kanan-kiri tidak ada karena dicabut, stomatitis (-), bibir tidak kering, sianosis (-)stomatitis (-), bibir tidak kering, sianosis (-)

TenggorokanTenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil TI-: Faring hiperemis (-), tonsil TI-TI tenangTI tenang

LeherLeher: pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-) pembesaran KGB (-)trakea (-) pembesaran KGB (-)

ThoraksThoraks

ParuParu : : Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-)retraksi (-)Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri samaPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri samaPerkusi : Sonor pada kedus lapang paru, Perkusi : Sonor pada kedus lapang paru, batas paru-hati ICS VI lineabatas paru-hati ICS VI linea midclavicula dextramidclavicula dextraAuskultasi: Suara nafas dasar vesikuler +/+, ronki Auskultasi: Suara nafas dasar vesikuler +/+, ronki

-/-, wheezing -/--/-, wheezing -/-

JantungJantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakInspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak terabaPalpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas kanan:ICS V linea sternalis dextraPerkusi : Batas kanan:ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V midclavicula sinistraBatas kiri : ICS V midclavicula sinistra

Batas atas : ICS III linea sternalis sinistraBatas atas : ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Abdomen

Inspeksi: Membuncit, sikatriks (-)Inspeksi: Membuncit, sikatriks (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hati danPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hati dan

limpa tidak teraba, ballottement (-)limpa tidak teraba, ballottement (-)

Perkusi : timpani pada ke 4 regio abdomenPerkusi : timpani pada ke 4 regio abdomen

Auskultasi: Bising usus (+) normalAuskultasi: Bising usus (+) normal

EktremitasEktremitas : akral hangat, edem (-), : akral hangat, edem (-), pemeriksaan sensibilitas dan motorik dalam pemeriksaan sensibilitas dan motorik dalam batas normalbatas normal

Pembuluh darah: Pembuluh darah: A. TemporalisA. Temporalis : teraba pulsasi: teraba pulsasiA. KarotisA. Karotis : teraba pulsasi : teraba pulsasi A. BrakhialisA. Brakhialis : teraba pulsasi: teraba pulsasiA. RadialisA. Radialis : teraba pulsasi: teraba pulsasiA. PopliteaA. Poplitea : teraba pulsasi: teraba pulsasiA. Dorsalis pedisA. Dorsalis pedis : teraba pulsasi: teraba pulsasiA. Tibialis posteriorA. Tibialis posterior : teraba pulsasi: teraba pulsasi

Hematologi 19-05-2008Hematologi 19-05-2008

Hb 18,1 (13-18 juta)Hb 18,1 (13-18 juta)Ht 49 (40-52)Ht 49 (40-52)Leukosit 5,9 (4,3-6)Leukosit 5,9 (4,3-6)Trombosit 6400 (4800-10800)Trombosit 6400 (4800-10800)MCV 245000 (150000-400000)MCV 245000 (150000-400000)MCH 83 (80-96 fl)MCH 83 (80-96 fl)MCHC 31 (27-32 pg)MCHC 31 (27-32 pg)Kimia 37 (32-36 g/dl)Kimia 37 (32-36 g/dl)Ureum 38 (20-50 mg/dl)Ureum 38 (20-50 mg/dl)Kretinin 1,3 (0,5-1,5 mg/dl)Kretinin 1,3 (0,5-1,5 mg/dl)Na 138 (135-145 mEq/l)Na 138 (135-145 mEq/l)K 4,4 (3,5-5,3 mEq/l)K 4,4 (3,5-5,3 mEq/l)Cl 98 (97-107 mWq/l)Cl 98 (97-107 mWq/l)GDS 295 (<140 mg/l)GDS 295 (<140 mg/l)Aseton darah + (-)Aseton darah + (-)

AGD19-05-2008AGD19-05-2008

PH 7,412 (7,37-7,45)PH 7,412 (7,37-7,45)

PCO2 35,1 (32-46 mmHg)PCO2 35,1 (32-46 mmHg)

PO2 74,9 (71-104 mmHg)PO2 74,9 (71-104 mmHg)

HCO3 22,9 (21-29 mEq/l)HCO3 22,9 (21-29 mEq/l)

BE -0,8 (-2 s.d +2 mEq/l) BE -0,8 (-2 s.d +2 mEq/l)

Saturasi O2 96 (94-98%)Saturasi O2 96 (94-98%)

EKG : dalam batas normal EKG : dalam batas normal

RESUMERESUME

Pasien Tn. K berusia 55 tahun datang dari IGD Pasien Tn. K berusia 55 tahun datang dari IGD RSPAD GATOT S dengan keluhan ketika masuk RSPAD GATOT S dengan keluhan ketika masuk adalah merasa lemas sejak 2 hari SMRS, adalah merasa lemas sejak 2 hari SMRS, dirasakan tiba-tiba saat malam hari. Pasien juga dirasakan tiba-tiba saat malam hari. Pasien juga mengeluh sering BAK sebanyak 5x pada malam mengeluh sering BAK sebanyak 5x pada malam hari. Sehingga pasien merasa cepat haus. Dan hari. Sehingga pasien merasa cepat haus. Dan pada siang harinya pasien sering mengantuk. pada siang harinya pasien sering mengantuk. Badan pasien juga kadang-kadang terasa gatal. Badan pasien juga kadang-kadang terasa gatal. Pasien mengaku telah mengalami penurunan Pasien mengaku telah mengalami penurunan berat badan.berat badan.

Pasien kemudian pergi berobat ke Puskesmas Pasien kemudian pergi berobat ke Puskesmas dan disarankan untuk minum teh manis. Setelah dan disarankan untuk minum teh manis. Setelah merasa baikkan pasien dipulangkan. merasa baikkan pasien dipulangkan. Sesampainya di rumah pasien kembali merasa Sesampainya di rumah pasien kembali merasa lemas, cepat haus dan mengantuk. Dan oleh lemas, cepat haus dan mengantuk. Dan oleh istrinya dibuatkan teh manis hingga 3-4 gelas. istrinya dibuatkan teh manis hingga 3-4 gelas. Sampai 1 hari SMRS pasien masih diberikan teh Sampai 1 hari SMRS pasien masih diberikan teh manis sebanyak 2 gelas. Namun keluhan tidak manis sebanyak 2 gelas. Namun keluhan tidak berkurang malah semakin memburuk.berkurang malah semakin memburuk.

Dalam kesehariannya pasien mengaku Dalam kesehariannya pasien mengaku sering sekali minum teh manis sebanyak sering sekali minum teh manis sebanyak 4-5 gelas dengan gula pasir sebanyak 2-3 4-5 gelas dengan gula pasir sebanyak 2-3 sendok makan per gelas. Juga jarang sendok makan per gelas. Juga jarang berolahraga. Keluhan sering lapar, berolahraga. Keluhan sering lapar, kesemutan dan mata kabur disangkal.kesemutan dan mata kabur disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/70 mmHg, IMT 21,32. tekanan darah 130/70 mmHg, IMT 21,32. Pada pemeriksaan laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperglikemia dan ketosis.didapatkan hiperglikemia dan ketosis.

DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAH

DM tipe 2 dengan ketosisDM tipe 2 dengan ketosis

PENGKAJIANPENGKAJIAN

DM tipe 2 dengan ketosis ditegakkan dari DM tipe 2 dengan ketosis ditegakkan dari anamnesis terdapat keluhan klasik DM anamnesis terdapat keluhan klasik DM berupa poliuri, polidipsi serta penurunan berupa poliuri, polidipsi serta penurunan berat badan dan keluhan berupa lemas, berat badan dan keluhan berupa lemas, mengantuk dan badan terasa gatal. mengantuk dan badan terasa gatal. Terdapat riwayat DM yang tidak terkontrol. Terdapat riwayat DM yang tidak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nilai Pada pemeriksaan fisik didapatkan nilai IMT 21,23. Pada pemeriksaan IMT 21,23. Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan hiperglikemia laboratorium menunjukkan hiperglikemia dengan aseton (+) dengan aseton (+)

RENCANA PENATALAKSANAANRENCANA PENATALAKSANAAN

Rencana diagnosticRencana diagnostic

Kurva gula darah harian tiap 6 jam + asetonKurva gula darah harian tiap 6 jam + aseton

Darah RutinDarah Rutin

Profil lipid, Asam uratProfil lipid, Asam urat

Foto thoraksFoto thoraks

FunduskopiFunduskopi

Rencana terapeutikRencana terapeutik

a. Medikamentosaa. Medikamentosa

- IVFD NaCl 0,9% 30 tpm- IVFD NaCl 0,9% 30 tpm

- Actrapid 3x10 unit- Actrapid 3x10 unit

b. Suportifb. SuportifDiet DMDiet DMPerhitungan jumlah kaloriPerhitungan jumlah kalori

BB ideal = 90% x (165 cm- 100 ) x 1 kg = 58,5BB ideal = 90% x (165 cm- 100 ) x 1 kg = 58,5Jumlah kebutuhan kalori per hari:Jumlah kebutuhan kalori per hari:

Kebutuhan kalori basal: 58,5x30 kalori=1755 kaloriKebutuhan kalori basal: 58,5x30 kalori=1755 kaloriKoreksi karena umur, dikurangi 5% = 5%x1755=87,75 kaloriKoreksi karena umur, dikurangi 5% = 5%x1755=87,75 kaloriKebutuhan untuk aktifitas istirahat ditambah 10% = 175,5 Kebutuhan untuk aktifitas istirahat ditambah 10% = 175,5 kalorikalori

Jadi kebutuhan kalori perhari = 1755-87,75+175,5 Jadi kebutuhan kalori perhari = 1755-87,75+175,5 = 1842,75= 1842,75

Terbagi dalam 3 porsi: Makan pagi 20% = Terbagi dalam 3 porsi: Makan pagi 20% = 368,55 kalori, Makan siang 30% = 552,825 368,55 kalori, Makan siang 30% = 552,825 kalori dan makan sore 25% = 460,68 dan kalori dan makan sore 25% = 460,68 dan makanan ringan 10% = 184,275.makanan ringan 10% = 184,275.

c. Rencana edukatifc. Rencana edukatifKontrol teraturKontrol teraturOlahraga 3-4 kali seminggu kurang lebih Olahraga 3-4 kali seminggu kurang lebih 30 menit30 menit

KESAN UMUMKESAN UMUM

Quo VitamQuo Vitam : Dubia ad bonam: Dubia ad bonam

Quo FunctionamQuo Functionam : Dubia ad bonam: Dubia ad bonam

Quo SanationamQuo Sanationam : Dubia ad bonam: Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakio metabolic dengan karakteristik penyakio metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

DiagnosisDiagnosis Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia,

polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria serta pruritus vulva pada wanita. serta pruritus vulva pada wanita.

Gejala klasik DM + glukosa sewaktu ≥200 mg/dL Gejala klasik DM + glukosa sewaktu ≥200 mg/dL atau Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah atau Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa ≥126 mg/dL atau Kadar glukosa darah 2 puasa ≥126 mg/dL atau Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL jam pada TTGO ≥200 mg/dL

KlasifikasiKlasifikasi

Tipe I Destruksi sel beta, umumnya menjurus Tipe I Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absoluteke defisiensi insulin absolute autoimunautoimun idiopatikidiopatik

Tipe II Bervariasi mulai yang terutama dominant Tipe II Bervariasi mulai yang terutama dominant resisten insulin disertai defisiensi insulin relative resisten insulin disertai defisiensi insulin relative sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulinresistensi insulin

Tipe III - Defek genetic fungsi sel betaTipe III - Defek genetic fungsi sel beta

Defek genetic kerja insulinDefek genetic kerja insulin Penyakit eksokrin pancreasPenyakit eksokrin pancreas EndokrinopatiEndokrinopati Karena obat atau zat kimiaKarena obat atau zat kimia InfeksiInfeksi Sebab imunologi yang jarangSebab imunologi yang jarang Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DMSindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes mellitus gestasionalDiabetes mellitus gestasional

Pilar penatalaksanaanPilar penatalaksanaan EdukasiEdukasi

Perjalanan penyakit DMPerjalanan penyakit DM Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DMMakna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM Penyulit DM dan risikonya, dll Penyulit DM dan risikonya, dll

Terapi gizi medisTerapi gizi medisKarbohidrat: - Dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energiKarbohidrat: - Dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi

Pembatasan KH total <130 g/hari tidak dianjurkanPembatasan KH total <130 g/hari tidak dianjurkanSukrosa tidak boleh lebih dari 10% total asupan energiSukrosa tidak boleh lebih dari 10% total asupan energi

Lemak : - Dianjurkan sebesar 20-25% kebutuhan kalori.Lemak : - Dianjurkan sebesar 20-25% kebutuhan kalori.Lemak jenuh <7% kebutuhan kaloriLemak jenuh <7% kebutuhan kaloriLemak tidak jenuh ganda <10%Lemak tidak jenuh ganda <10%Kolesterol <300 mg/hr. Usahakan MUFA, membatasi PUFA dan Kolesterol <300 mg/hr. Usahakan MUFA, membatasi PUFA dan asam lemak jenuhasam lemak jenuh

Protein : - 15-20% total asupan energiProtein : - 15-20% total asupan energi Pada pasien nefropati dibatasi menjadi 0,8g/kg BB Pada pasien nefropati dibatasi menjadi 0,8g/kg BB

perhariperhari

Garam : - tidak lebih dari 3000 mgGaram : - tidak lebih dari 3000 mgSerat : 25 g/hari terutama serat larutSerat : 25 g/hari terutama serat larut

Latihan JasmaniLatihan Jasmani3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit seperti berjalan, menggunakan menit seperti berjalan, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukantangga, berkebun harus tetap dilakukan

Intervensi farmakologisIntervensi farmakologis1. Obat hipoglikemik oral (OHO)1. Obat hipoglikemik oral (OHO)a. pemicu sekresi insulin: sulfonylurea dan glinida. pemicu sekresi insulin: sulfonylurea dan glinidb. penambah sensitifitas terhadap insulin: metforminb. penambah sensitifitas terhadap insulin: metforminc. penghambat glukoneogenesis: metforminc. penghambat glukoneogenesis: metformind. penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfad. penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa

2. Insulin2. Insulin a. insulin kerja cepata. insulin kerja cepat b. insulin kerja pendekb. insulin kerja pendek c. insulin kerja menengahc. insulin kerja menengah d. insulin kerja panjangd. insulin kerja panjang e. insulin campuran tetape. insulin campuran tetap

Penyulit DMPenyulit DM

Ketoasidosis diabeticKetoasidosis diabeticHiperosmolar non ketotikHiperosmolar non ketotikHipoglikemiHipoglikemi

Penyulit menahunPenyulit menahun1. Makroangiopati :1. Makroangiopati : - pembuluh darah jantung- pembuluh darah jantung - pembuluh darah tepi- pembuluh darah tepi - pembuluh darah otak- pembuluh darah otak2. Mikroangiopati : 2. Mikroangiopati : - retinopati diabetic- retinopati diabetic - nefropati diabetic- nefropati diabetic3. Neuropati3. Neuropati