DIABETES MELITUS PADA KEHAMILAN

A. DEFINISI

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang

beragam, ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolisme

karbohidrat, lemak, dan protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau

keduanya1.

Diabetes merupakan komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan. Ada

dua macam perempuan hamil dengan diabetes, yaitu perempuan hamil dengan

diabetes yang sudah diketahui sejak sebelum perempuan tersebut hamil

(pregestasional) dan perempuan hamil dengan diabetes yang baru diketahui setelah

perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus gestasional)1.

Diabetes mellitus gestasional adalah intoleransi glukosa yang dimulai atau baru

ditemukan selama kehamilan. Pada beberapa kasus, diabetes mellitus gestasional

(DMG) merupakan diabetes tipe 2 yang tidak terdiagnosis sebelumnya, tetapi pada

banyak pasien keadaan intoleransi glukosa ini akan menghilang segera setelah

melahirkan.2

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi DMG di United Kingdom, United States, dan Eropa secara umum

berturut-turut adalah 5%, 3-7%, dan 2-6%. Prevalensi yang lebih tinggi terdapat pada

wanita Afrika, Asia, India, dan Hispanic. Faktor resiko yang dilaporkan adalah usia

ibu yang terlalu tua, paritas tinggi, riwayat keluarga, riwayat obstetri mengenai

malformasi kongenital, kematian janin, makrosomia, dan riwayat DMG sebelumnya.3

C. PATOFISIOLOGI

Kehamilan adalah sebuah kondisi diabetogenik yang dicirikan dengan resistensi

insulin sehingga dikompensasikan dengan peningkatan respon sel β dan

hiperinsulinemia. Resistensi insulin biasanya dimulai pada trimester kedua dan

mengalami progresivitas di seluruh masa kehamilan. Sensitivitas insulin menurun

sebanyak 80%. Hormon yang disekresikan oleh plasenta yaitu progresteron, kortisol,

placental lactogen, prolaktin, dan hormon pertumbuhan merupakan kontributor

resistensi insulin selama kehamilan. Resistensi insulin mungkin memiliki peran

dalam memastikan bahwa janin memiliki pasokan glukosa yang adekuat melalui

perubahan metabolisme karbohidrat menjadi lipid pada ibu.4

Wanita dengan DMG memiliki keadaan resistensi insulin yang lebih buruk

dibandingkan dengan resistensi insulin pada kehamilan normal. Mereka juga

memiliki gangguan kompensasi peningkatan sekresi insulin, khususnya sekresi

insulin fase pertama. Penurunan pelepasan insulin fase pertama ini dapat menjadi

tanda dari memburuknya fungsi sel β. Selain itu, wanita dengan DMG dapat memiliki

keadaan autoimun terhadap sel islet, autoantibodi terhadap insulin, dan antibodi

terhadap asam glutamic decarboxylase. Sehingga disimpulkan bahwa kegagalan sel β

untuk mengkompensasi resistensi insulin adalah akibat dari kerusakan sel β, yakni

mutasi glukokinase.4

D. KLASIFIKASI

Pada ibu hamil dengan diabetes melitus dapat dikemukakan beberapa bentuk

klasifikasi sesuai dengan pengamatan ahli. Klasifikasi pertama berdasarkan apakah

memerlukan insulin atau tidak sehingga disebutkan dependen insulin/nondependent

insulin (Tabel 1).5

Tabel 1. Klasifikasi Insulin

Karakteristik DM TIPE I DM TIPE II

Lokus genetik Kromosom 6 Tidak diketahui

Onset umur < 20 th < 40 th

Umur ≥ 40 th

HabitusNormal, terjadi pemborosan energi

Gemuk

Insulin plasmaInsulin rendah/tidak ada/kurang

Tinggi, resistensi terhadap insulin tinggi

GlukagonKonsentrasi tinggi, dapat diturunkan

Konsentrasi tinggi, resistensinya tinggi

KomplikasinyaReaksi kortison terhadap terapi insulin

Ketoasidosis Ketoasidosis Bereaksi

Hiperosmoler sampai koma

Dapat bereaksi sampai resisten

Sulfonyl-urea Tidak bereaksi Bereaksi baik

White (1965) membagi diabetes berdasarkan kemungkinan komplikasi ibu

hamil dengan diabetes melitus (Tabel 2). Pembagian berdasarkan fungsional diabetes

melitus gestasional adalah5 :

1. DM Gestasional

a. Kelas A1 : masih dalam batas normal dan dapat dikendalikan dengan

diet.

b. Kelas A2 : hiperglikemia pada saat puasa dan post-prandial. Terapi

memerlukan insulin.

2. Prekonsepsi dan DM

a. Tanpa komplikasi

Tipe I : dependen insulin

Tipe II : non dependen insulin

b. Disertai komplikasi dalam bentuk

Retinopati lanjut

Nefropati

Neuropati autonomik

Penyakit jantung koroner

Tabel 2. Klasifikasi DM menurut White (1965)

Kelas OnsetGlukosa Puasa dalam plasma

2 jam Posprandial

dalam plasmaTerapi

A1 Gestasi < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet

A2 Gestasi 105 mg/dl 120 mg/dlInsulin &

diet teratur

Kelas Umur onset DurasiGangguan vaskuler

Terapi

B 20 th < 20 th Belum terjadi Insulin

C 10-19 th Antara 10-19 th Belum ada Insulin

DSebelum umur 10

th 20 th

Retinopati ringan

Insulin

F Sembarang waktuSembarang

waktuNefropati Insulin

R Sembarang waktuSembarang

waktuProliferatif, Retinopati

Insulin

H Sembarang waktuSembarang

waktuJantung coroner Insulin

E. SKRINING DAN DIAGNOSIS

Banyak rekomendasi yang dibuat untuk menentukan bagaimana kita menyaring

penyakit ini. Berdasarkan waktu skrining, tidak ada data yang sesuai jika dilakukan

sebelum masa kehamilan 24 minggu. Skrining sebelum masa kehamilan ini dapat

menghilangkan diagnosis DMG karena patofisiologi dari resistensi insulin pada

trimester kedua. Waktu skrining yang sangat tepat adalah antara masa kehamilan 24-

28 minggu, karena dapat menghindari janin untuk terkena hiperglikemia ibu.3

Skrining DMG dapat diberlakukan untuk semua ibu hamil di dunia atau hanya

ditargetkan untuk kelompok resiko tinggi. Pada bagian kesimpulan dan rekomendasi

dari Konferensi Internasional Keempat tahun 1997, faktor resiko direkomendasikan

dan pernyataan diafirmasikan kembali pada Konferensi International Kelima tahun

2005. Pada saat yang sama, American Diabetes Association (ADA)

merekomendasikan semua pasien obstetrik diklasifikasikan dalam kelompok resiko

rendah, sedang, dan tinggi. Pasien dengan usia < 25 tahun, termasuk dalam kelompok

etnik yang rendah prevalensi DMG, tidak memiliki keturunan DMG dari orang tua,

berat badan normal sebelum hamil, tidak ada riwayat metabolisme glukosa yang

abnormal, dan tidak ada riwayat keluaran obstetrik yang buruk merupakan pasien

dalam kelompok resiko rendah. Pasien dengan obesitas berat, memiliki riwayat DM

tipe 2 dalam keluarga, riwayat DMG sebelumnya, memiliki gangguan metabolisme

glukosa atau glukosuria merupakan pasien dalam kelompok resiko tinggi. Pasien

yang tidak termasuk dalam 2 kelompok ini merupakan pasien dengan resiko sedang

dan harus menerima tes DMG pada masa kehamilan 24-28 minggu.3

Pada tahun 2008, pedoman dari National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) merekomendasikan bahwa semua wanita harus diperiksa faktor

resikonya pada saat kunjungan antenatal yang pertama. Wanita dengan indeks massa

tubuh > 30 kg/m2, melahirkan bayi besar pada persalinan sebelumnya, memiliki

riwayat DMG, memiliki riwayat DM dalam keluarga dan harus diuji menggunakan

tes toleransi glukosa 2 jam posprandial dengan beban glukosa 75 gram pada umur 24-

28 minggu kehamilan. Wanita dengan riwayat DMG harus melakukan tes toleransi

glukosa 2 jam posprandial dalam 16-18 minggu masa kehamilan dan selanjutnya pada

28 minggu masa kehamilan jika hasilnya normal.3

Setelah memaparkan berbagai rekomendasi skrining, selanjutnya akan

dijelaskan mengenai cara skrining. Ada 2 strategi untuk menskrining populasi target,

yaitu pendekatan satu tahap (one-step approach) yang dibuat oleh WHO dan

pendekatan dua tahap (two-step approach) yang dibuat oleh O’Sullivan Mahan.

Pendekatan satu tahap mengarah kepada diagnosis DMG melalui diagnosis toleransi

glukosa 2 jam posprandial tanpa skrining plasma atau serum glukosa. Pendekatan dua

tahap untuk menunjukkan diagnosis toleransi glukosa 2 jam posprandial hanya jika

hasil skrining pertama positif. Pada tahun 2011, ADA merekomendasikan pendekatan

satu tahap sebagai pemeriksaan pada usia kehamilan 24-28 minggu, ACOG

merekomendasikan pendekatan dua tahap dimana semua wanita hamil diskrining

berdasarkan riwayat, faktor resiko, atau tes toleransi glukosa dengan beban glukosa

50 gram. RANCZOG menerima kedua pendekatan tersebut.3 Pada pertemuan

PERKENI, untuk kemudahan dipakai cara penyaringan satu tahap saja sesuai yang

dianjurkan WHO, dengan modifikasi glukosa darah yang diperiksa hanya glukosa

darah 2 jam sesuai beban glukosa 75 gram.6

Cara penyaringan menurut WHO adalah dalam keadaan berpuasa pada pagi

hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah

berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu ≥ 126

mg% atau/dan dua jam ≥ 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa

antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi glukosa

terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu

pun harus dikelola sebagai DM.6,7,8

F. PENATALAKSANAAN

Wanita dengan diabetes gestasional dapat dibagi dalam dua kelompok

berdasarkan kadar glukosa darah puasa. Terapi insulin biasanya direkomendasikan

ketika terapi diet tidak konsisten dalam mempertahankan kadar glukosa darah puasa

< 95 mg/dL atau kadar glukosa plasma 2 jam postprandial < 120 mg/dL (ACOG,

2001). Konferensi International Diabetes Gestasional Kelima, bagaimanapun juga,

merekomendasikan bahwa kadar glukosa darah puasa ibu hamil tetap terjaga pada ≤

95 mg/dL.

1. Terapi Nutrisi

Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyediakan nutrisi yang adekuat

untuk ibu dan janin, menyediakan kalori yang cukup dan sesuai untuk

meningkatkan berat badan ibu, mempertahankan normoglikemia, dan

mencegah ketosis. Secara umum, tidak ada suatu peningkatan kebutuhan energi

selama trimester pertama kehamilan. Namun, kebanyakan wanita dengan berat

badan normal membutuhkan tambahan 300 kkal/hari pada trimester kedua dan

ketiga.4

Pada wanita yang berat badan normal dengan DMG, masukan kalori

sehari-hari yang dianjurkan adalah 30 kkal/kgBB/hari berdasarkan berat badan

mereka yang sekarang. Pada wanita dengan DMG yang memiliki berat badan

berlebih (IMT > 30 kg/m2), pengurangan 33% kalori dari perkiraan kebutuhan

energi dianjurkan (~ 25 kkal/kgBB/hari berdasarkan berat badan mereka yang

sekarang). Kadar pengurangan kalori ini tidak berhubungan dengan

peningkatan asam lemak bebas atau ketonuria. Namun, perhatian harus tetap

terjaga untuk mencegah ketosis yang dapat terlihat dalam pengurangan kalori

yang agresif.4

Ketonemia pada ibu hamil dapat mengakibatkan IQ yang rendah dan

gangguan perkembangan psikomotor pada anak mereka. Dianjurkan

pemeriksaan keton sebelum sarapan pada pasien dengan hipokalorik atau diet

rendah kalori.4

Karbohidrat harus diberikan sepanjang hari sehingga mengkonsumsi tiga

jenis makanan ringan setiap hari sangat dianjurkan. Membatasi karbohidrat

sampai 40% dari total masukan kalori setiap hari dapat menurunkan kadar

glukosa postprandial. Pembatasan karbohidrat pada saat sarapan hingga 33%

dapat dibutuhkan untuk mencapai kadar glukosa postprandial karena resistensi

insulin sangat baik pada saat pagi. Sebagai tambahan, pengurangan karbohidrat

hingga < 42% pada pasien DGM mengakibatkan rendahnya prevalensi operasi

seksio sesarea atas indikasi makrosomia dan diproporsi sefalopelvik, dan

penurunan kebutuhan terhadap terapi insulin dibandingkan dengan pasien diet

tinggi karbohidrat. Konsumsi karbohidrat dengan kadar gula rendah juga

mengakibatkan kadar gula postprandial rendah, khususnya pada akhir

kehamilan.4

2. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri

Di klinik yang maju, semua pasien DMG diajar untuk memantau glukosa

darah sendiri di rumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) tampaknya

lebih unggul dibandingkan pemantauan intermiten di rumah sakit. PGDM

dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin.

Hal ini mempermudah mencapai normoglikemia dan bagi mereka yang

mendapat tambahan insulin akan memberikan keuntungan untuk mencegah

reaksi hipoglikemia berat. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi tergantung

pada terapi. Waktu yang bermanfaat untuk pemantauan adalah saat sebelum

makan dan waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), 2 jam setelah

makan (menilai ekskursi maksimal glukosa selama sehari), diantara siklus tidur

(untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), dan

ketika mengalami gejala seperti hypoglicemic spells. Disamping itu dilakukan

juga pemeriksaan HbA1c secara berkala setiap 8 - 12 minggu untuk menilai

efek terapi sebelumnya. Kriteria pengendalian DM baik bila HbA1c < 6,5%,

sedang bila 6,5 – 8% dan buruk bila > 8%. Pemeriksaan dianjurkan sedikitnya 2

kali setahun.6,7,8,9

3. Insulin

Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai

sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DMG yang

ditemukan setelah umur kehamilan 28 minggu dengan kadar glukosa darah

puasa > 130 mg% dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena

pengobatan setelah 30 minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan

hiperinsulinemia janin.5

Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat dengan

meningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin.

DMG dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan

insulin kerja menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia

pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja

menengah dan kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara

0,5-1,5 U/kg berat badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada sore hari. Hanya

pada keadaan tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu

diberikan 4 kali sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat ½ jam sebelum makan

dan insulin kerja menengah pada malam hari sebelum tidur.5

4. Obat-obatan oral

Sekarang ini, obat hipoglikemik tidak dianjurkan oleh ADA atau ACOG.

Sulfonilureas klorpropamide dan tolbutamid dapat melewati plasenta,

merangsang pankreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

Metformin dapat juga digunakan untuk wanita hamil dengan DMG. Pada suatu

penelitian kohort ditemukan peningkatan prevalensi preeklampsia dan kematian

perinatal pada wanita yang diberi metformin. Namun, pada penelitian ini

digunakan wanita yang lebih gemuk dan lebih tua, dan pengobatannya pada

akhir kehamilan.4

5. Penanganan Obstetri berdasarkan komplikasi

Tujuan penanganan obstetri ibu DMG pada trimester tiga kehamilan

adalah untuk mencegah terjadinya KJDR dan asfiksia dan juga meminimalkan

morbiditas maternal yang berhubungan dengan persalinan.

Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan10 :

a. Pengukuran tinggi fundus uteri.

b. Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai

ultrasonografi (USG) dan kardiotokografis (KTG).

c. Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin

plasenta (FDJP). Penilaian pada tes ini didapatkan dari pemeriksaan

ultrasonografi dan kardiotokografi. Tes FDJP ini memiliki sensitivitas

dan spesifitas yang baik untuk mendiagnosis asfiksia janin, dan telah

dilakukan penelaahan variabel yang berhubungan dengan kejadian

asidosis. Variabel-variabel dalam tes FDJP didapatkan dengan melakukan

pencarian hubungan masing-masing variabel dengan kejadian asidosis

(pH < 7,14) dan hipoksemia (pO2 < 14,3 mmHg), dan dilakukan suatu

analisa regresi logistik dimana didapatkan variabel yang menentukan,

yaitu reaktifitas janin, akselerasi setelah stimulasi, rasio Sirkulasi Darah

Arteri Umbilikalis (SDAU), gerakan nafas dan tonus, serta penambahan

variabel cairan amnion dan deselerasi. Tonus janin tidak dimasukkan

dalam skema karena menghilang pada keadaan asidosis berat. Cairan

ketuban diukur dengan Indeks Cairan Amnion (ICA), yaitu pengukuran

kantong ketuban pada keempat kuadran uterus dengan umbilikus sebagai

pusatnya. Prosedur tes FDJP ini adalah perekaman kardiotokografi secara

spontan selama 20 menit, dilanjutkan dengan perekaman 20 menit setelah

stimulasi vibroakustik dengan bel agar dapat menghindarkan interpretasi

rekaman pada janin yang tidur.

d. Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini dilakukan setiap

minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia,

pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi

untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.

Tabel 1. Skor penilaian Fungsi Dinamik Janin Plasenta

Skor 2 0

Reaktifitas DJJ ≥ 2 < 2

Akselerasi stimulasi ≥ 2 < 2

Rasio SDAU < 3 ≥ 3

Gerak nafas stimulasi ≥ 2 episode < 2 episode

Indeks Cairan Amnion ≥ 10 cm < 10 cm

Kurang 2 nilai pada PJT dan deselerasi

e. Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti

yang lazim pada pasien DM dengan pembedahan.

f. Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan

38 minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan

akan meningkatkan insidens fetal makrosomia dan seksio sesarea

sehingga dianjurkan persalinan pada umur kehamilan 38 minggu. Ibu

hamil DMG tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik,

namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam).

g. Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.

h. Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis

dahulu untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan <

38 minggu).

i. Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,

kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis)

harus dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang

berkomplikasi biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula

darahnya mudah terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

G. KOMPLIKASI

Komplikasi dari DMG ini dapat terjadi pada janin dan ibu. Komplikasi pada

janin termasuk di dalamnya adalah makrosomia, hipoglikemia neonatal, kematian

perinatal, malformasi kongenital, hiperbilirubinemia, polisitemia, hipokalsemia, dan

sindrom distres pernapasan. Makrosomia diartikan sebagai berat badan > 4000 gram,

terjadi pada ~ 20-30% bayi dari ibu dengan DMG. Faktor resiko dari ibu terhadap

makrosomia adalah hiperglikemia, IMT tinggi, usia tua, dan multiparitas.

Pertumbuhan janin yang berlebih dapat mengarah pada peningkatan morbiditas janin

pada saat lahir, seperti distosia bahu dan peningkatan prevalensi operasi seksio

sesarea. Hipoglikemia neonatal dapat terjadi dalam beberapa jam proses melahirkan

akibat dari hiperglikemia maternal menyebabkan hiperinsulinemia janin.4

Pada wanita yang memiliki riwayat DM sebelum hamil, malformasi kongenital

akan lebih meningkat 8 kali. Pada wanita dengan DMG, peningkatan prevalensi

malformasi juga dapat terjadi ketika ibu memiliki hiperglikemia pada saat puasa.4

Komplikasi maternal yaitu hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan

prevalensi operasi sesar. Hipertensi berhubungan dengan resistensi insulin. Sehingga,

intervensi untuk meningkatkan sensitivitas insulin dapat membantu mencegah

komplikasi ini.4

H. PROGNOSIS

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik,

apalagi apabila penyakitnya cepat diketahui dan segera diobati, serta kehamilan dan

persalinannya ditangani oleh dokter yang ahli. Kematian sangat jarang terjadi, dan

apabila penderita sampai meninggal, hal itu biasanya dijumpai pada diabetes yang

sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal.1

Prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan dipengaruhi oleh berat dan lamanya

penyakit terutama bila disertai asetonuria, insufisiensi plasenta, prematuritas, gawat

napas, cacat bawaan, dan komplikasi persalinan (distosia bahu).1

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

OKTOBER 2013

DIABETES

DALAM KEHAMILAN

Oleh :

STEPHANIE F. MATULESSY

2008-83-001

SUPERVISOR

dr. Rahmat Saptono, SpOG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK

DI BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNPATTI RUMAH SAKIT TINGKAT II PROF. dr. J. LATUMETEN

AMBON

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Ed 3. Cet 6. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, 2002. hal. 518-25

2. National Institutes Of Health. Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus. Vol

29. No 1. March, 2013. hal. 4

3. Cheung KW, Wong SF. Gestational Diabetes Mellitus Update And Review

Literature. Reproductive Sys Sexual Disord 2011. p. 1-6

4. Setji T, Brown Ann, Feinglos MN. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical

Diabetes. Vol 23. No 1, 2005. p. 1-6

5. Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba.

Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2007.

6. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional.

Dalam: NoerHMS et al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3.

Jakarta : Balai penerbit FKUI. 1996. hal. 675 – 80.

7. Diabetes forum. Treatment gestational diabetes mellitus. Avalaible from:

diabetes-forum.net/cgi-bin/display_engine.pl?category_id=6&content_id/html.

Accessed Oct 25, 2013.

8. More TR. Diabetes mellitus and pregnancy. Avalaible from : http/www. e-

medicine.com. Accessed Oct 25, 2013.

9. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan

Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2002.

10. Saifuddin AB, Adriaanz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Diabetes mellitus

gestasional. Dalam : Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan

neonatal. Jakarta: JNPKKR-POGI bekerjasama dengan yayasan bina pustaka.

Sarwono Prawirohardjo; 2001. hal. 290 – 9.

11. Sarwono. Ilmu Kebidanan. YBP-SP: Jakarta, 2007

12. Lange, Scott B. Diabetes in pregnancy practical strategies in Obstetrics and

Gynaecology. Philadelphia, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 2000. p.

360-9

13. Chunningham F, Gary CS. Diabetes. William Obstetric, New York, Sydney,

Toronto: McGraw-Hill, Scientific Publications, Part 1, Chapter 11, 2001, p. 66-

70

14. Dods RF. Diabetes Mellitus, In Clinical Chemistry: Theory, Analysis,

Correlation, Eds, Kaplan L.A, Pesce A.J, 3rd ed. Mosby Inc, USA, 1996. p.613-

640

15. Ikram, Ainal (2000) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada

Ibu Hamil jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.

16. Mansjoer, A, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 1, Jakarta ,

Media Aesculapius.

17. Arjatmo,Tjokronegoro. (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet

2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

18. Hartini, Sri. 2009. Diabetes? Siapa takut!!: Panduan Lengkap untuk Diabetesi,

Keluarganya, dan Profesional Medis. Bandung: Qanita.

19. Sastrawinata, Sulaiman. 2004. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi

edisi 2. Jakarta: EGC

20. Mochtar, Rustam. Prof. DR. (1998). Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi.

Edisi I. Jakarta : EGC