Deteksi Dini Kanker PayudaraMaria Alberta

102012438/ E1Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 - Jakarta Barat 11470Maria.alberta@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan

Kanker payudara merupakan salah satu penyakit kanker yang tertua pada

manusia. Penyakit kanker payudara telah dikenali sejak jaman mesir kuno ± 1600 SM, walaupun

pada saat itu belum ada definisi mengenai kanker. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100

penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Kanker payudara sering

ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan.

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia.

Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker

payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda.

Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang

atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain.

Metastase dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang belikat

(clavicula).

Isi

Anamnesis

Seperti yang kita ketahui bahwa ananmnesis mempunyai peranan yang cukup besar dalam

menetapkan diagnosis. Anamnesis yang dilakukan dapat berupa autoanamnesis maupun

alloanamnesis. Pertanyaan mencakup identitas pasien, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penggunaan

obat, dan riwayat sosial. Pertanyaan yang diajukan berkaitan dengan keluhan yang didapatkan.

Berikut keluhan yang biasanya dialami oleh penderita berupa:

Pembengkakan / massa Tanyakan kapan dan bagaimana massa itu terdeteksi, perubahan-

perubahan ukuran massa yang terjadi sehubungan dengan siklus haid.1,2 letaknya dimana?

bentuknya ? ukurannya ? batasnya? Permukaan? Konsistensi? Timbul sejak kapan? Adakah

Kelainan kulit seperti dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi, serta perubahan warna kulit.

Adakah benjolan di ketiak atau edema lengan.

Nyeri Merupakan keluhan umum. Kanker biasanya tak menimbulkan nyeri, tetapi ada

beberapa kekecualian, dan tidak boleh dianggap sebagai patokan, bahwa lesi yang nyeri pada

payudara selalu jinak. Jenis nyeri pada umumnya adalah dikarenakan regangan payudara yang

terjadi pada masa pra-haid; biasanya terjadi bilateral dan difus. Nyeri hebat dapat menyebar

hingga tangan bagian dalam atau bagian lateral dada. Nyeri lokal memerlukan pemeriksaan

cermat, hal ini dapat menunjukkan adanya abses yang dalam, area dengan trauma, atau (jarang)

keganasan. Sangat jarang, nyeri radikuler servikal dapat beralih ke payudara. 1,2

Keluaran dari puting (nipple discharge) Biasanya keluaran dari putting bersifat jernih, tetapi

dapat pula berdarah, hijau atau coklat. Lebih dari 80% wanita, pada masa pra-haid mengalami

pengeluaran semacam itu, bila putingnya dimanipulasi. Sehingga harus dibedakan, keluaran itu

terjadi karena manipulasi, atau secara spontan. 80% penderita dengan pengeluaran yang

berdarah, ternyata menderita papiloma intraduktuli, ektasi duktuli, dan bahkan pada beberapa

kasus merupakan keganasan. Pemeriksaan sitologik sel pada keluaran puting, jarang

mendapatkan adanya keganasan, kecuali bila kanker berlokasi pada duktus yang dekat dengan

puting, sedangkan ini jarang terjadi. Tentukan pula, duktus mana yang menyebabkan

pengeluaran pada pemijitan sistematik disekitar areola. Pemijitan hendaknya dilakukan secara

sistematik disekitar areola, searah dengan jarum jam. 1,2

Faktor-faktor resiko. Satu dari 15 wanita di Amerika Serikat, menderita kanker payudara.

Resiko ini sedikit meningkat bila salah satu anggota keluarganya ada yang menderita kanker, dan

peningkatan resiko baru jelas terlihat, bila dua atau lebih anggota keluarga yang dekat dari pihak

ibu, mempunyai kanker payudara, atau kanker familial premenopause dan atau bilateral. Resiko

mendapatkan kanker payudara pula meningkat dengan adanya menarkhe pada sebelum usia 11

tahun dan setelah 14tahun, kehamilan pertama setelah berusia 30tahun, menopause yang

terlambat, dan mungkin obesitas. Pil KB, tak berhubungan dengan kenaikan resiko mendapatkan

kanker payudara, demikian pula halnya dengan pemberian estrogen eksogen sebagai hormon

pengganti pada saat menopause. Penderita yang pernah mengalami pengangkatan ovarium secara

bedah pun tak mengalami kenaikan resiko, bila padanya diberikan estrogen pengganti. 1,2

Faktor-faktor lain yang harus diperhatikan adalah Usia penderita, Usia melahirkan anak

pertama, Punya anak atau tidak, Riwayat menyusukan, Riwayat menstruasi, menstruasi pertama

pada usia berapa, keteraturan siklus menstruasi, menopause pada usia berapa, Riwayat

pemakaian obat hormonal, Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik,

Riwayat radiasi dinding dada

Riwayat lain. Apakah penderita sedang hamil atau tidak, adalah penting untuk diketahui

karena kehamilan dapat mengacaukan interpretasi terhadap adanya massa. Haid terakhir harus

dicatat, perubahan siklus haid mengesankan perubahan hormonal pada umumnya, dengan

dampak sekundernya pada payudara. Apakah massa itu sudah ada sebelumnya? Apakah

diagnosis patologik pada biopsy sebelumnya? Bila ada, apakah terapi yang diberikan sebelum

ini? Apakah ada gejala sistemik ? (nyeri tulang, berat badan makin menurun dan lain-lain). 1,2

Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain; nyeri tulang (vertebra,

femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dll.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan optimum didapatkan pada sekitar 7-14 hari setelah awal siklus haid, karena

retensi cairan disni minimal. Pemeriksaan payudara pada saat kehamilan menjadi sangat sukar,

karena adanya retensi cairan dan hipertrofi jaringan kelenjar karena efek progesteron yang lama,

ini menyulitkan penemuan massa.

Penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan telentang. Pada posisi duduk, dilakukan

inspeksi untuk melihat apakah payudara simetris atau tidak, inilah keadaan kulitnya, apakah ada

lekukan (dimpling) bila penderita bersandar. Bila penderita mengangkat lengannya keatas kepala

atau bila ia mengketulkan otot-otot pectorales dengan menekan tangan nya diatas pinggul.

Perhatikan putingnya, adakah inversi; bila ada, sejauh mana. Karena inversi puting dapat

dikarenakan keganasan pada tempat yang dalam. Periksa dan catat pula keadaan nodus-nodus

aksiler dan supraklavikuler. Pada keadaan penyakit keganasan atau penyakit jinak, kedua nodus

ini digunakan sebagai pijakan bagi pemeriksaan ulang dikemudian hari. Puting dan areola yang

langsung dibelakang areola, sangat mudah dipalpasi pada penderita yang dalam posisi duduk.

Puting biasanya keras, tetapi jaringan dibelakang areola lunak dan halus. Penderita kemudian

diperiksa dalam keadaan berbaring telentang, karena sebagian besar payudara menjadi terletak

pada kuadran lateral atas. Pemeriksaan akan menjadi lebih mudah dilakukan bila penderita

mengangkat lengannya keatas, dan meletakkan tangannya dibelakang kepala. Cara ini akan

mendatarkan payudara dan menggesernya ke arah medial. Walaupun payudara dapat diperiksa

dari salah satu sisi, beberapa pemeriksa melakukan pemeriksaannya pada sisi yang berlawanan

dari payudara yang diperiksa. Hal ini memungkinkan tangan pemeriksa untuk memeriksa dalam

posisi yang lebih alamiah.

Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobile diantara jaringan sekitarnya.

Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang reguler. Tanda-tanda klasik kanker

payudara seperti pembesaran, massa tak reguler, udema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit

atau pada bangun-bangun dibawahnya, pelebaran vena-vena superfisial, atau ulserasi, secara

ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut.

Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau

d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.3

Gambar 1. Inspeksi payudara3

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe

di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu

lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau

fiksasinya.3

Gambar 2. Palpasi payudara3

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara

kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan

kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari

puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan

kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk

menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara,

terutama pada payudara bagian bawah.

Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan

bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara

kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling

payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu.

Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan

memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.

Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. Pemeriksaan ini akan lebih

mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan

kulit lebih licin.3

Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri

ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi

seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu

kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan

kiri.

Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi

kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh

lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai

ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.4

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus

dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi

konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunaannya.

Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi.

Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi

mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO

memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan

axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih

baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat

false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang

spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran

seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan

mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada

wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.

Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae

stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National

Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus

dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan

payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu

penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap

karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan

mammografi.4

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu

hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa

yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae

mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas

echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,

berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas.

Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas

tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle

aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG

merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat

mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.5

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi

payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi

tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat

kecil.4

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining.

Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau

jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita

dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma

lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.5

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang

rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma

mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin

terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan

tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan

menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,

kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil

negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan

jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang

dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.4

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan

defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle

biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang

rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional

mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-

needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga

suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi

eksisional, seluruh massa payudara diambil.5

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu

faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan

biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini

digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk

perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada

karsinoma.

Working diagnosis

Kanker payudara adalah penyakit di mana sel-sel (kanker) yang ganas terdeteksi dalam

jaringan payudara. Sel-sel kanker ini dapat menyebar di dalam jaringan atau organ tubuh dan

kebagian tubuh yang lain. Kanker payudara adalah suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal

parenchyma. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim

diIndonesia.6

Diagnosis banding