DERMATITIS ATOPIK DENGAN EKZEMA

A. DefinisiDermatitis atopik terkait dengan penurunan fungsi barrier kulit yang signifikan karena berkurangnya gen cornified envelope (filaggrin dan loricrin), kadar ceramida yang berkurang, kada enzim proteolitik yang meningkat, dan kehilangan air trans-epidermal yang meningkat. B. Gambaran KlinisKulit penderita dermatitis atopik umunya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Penderita dermatitis atopik cenderung astenik, sering merasa cemas, egois, frustasi, agresif, atau merasa tertekan. Gejala utama dermatitis atopik ialah pruritus, dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umunya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan di kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, akskoriasi, eksudasi, dan krusta.Pruritus (gatal) merupakan sebuah ciri utama dari dermatitis atopik, yang dimanifestasikan sebagai hipersensitifitas kutaneous dan penggarukan setelah paparan terhadap alergen, perubahan kelembaban, keringat berlebih, dan pengiritasi dalam konsentrasi rendah. Distribusi dan pola reaksi kulit berbeda-beda berdasarkan usia pasien dan aktivitas penyakit. Ekzema lengan kronis bisa menjadi manifestasi utama pada banyak orang dewasa yang mengalami dermatitis atopik .C. Pengobatan

a. Untuk mengurangi pruritusR/Bestalin syr ml 100 No. I 4 dd cth IPro: An. B (10 th)b. Kompres terbuka untuk luka ekzemR/ Solutio Rivanol fl No II ephitemaPro: An. B (10 th)

c. Untuk luka ekzemR/Betamethasone valeratezalf 0,1%tube No.Iue

Pro: An. B (10 th)

Keterangan:1. Pasien dengan dermatitis atopik memiliki fungsi barier kulit yang berkurang dan kulit cenderung kering (xerosis) yang berkontribusi bagi morbiditas penyakit melalui terjadinya mikro-fisur dan retakan dalam kulit, yang berfungsi sebagai lubang masuk untuk patogen kulit, pengiritasi, dan alergen. Masalah ini bisa menjadi lebih besar selama bulan-bulan musim dingin kering dan pada lingkungan kerja tertentu. Mandi air hangat selama sekurang-kurangnya 15-20 menit diikuti dengan pengaplikasian mosturizer atau emolien seperti urea 10% dapat mempertahankan kelembaban 4.2. Bestalin (hidroksizin hidroklorida)Hidrosizin dipilih karena, pada pasien ini mengalami gatal pada seluruh tubuh dan paling parah pada daerah siku tangan, dimana gatalnya ini mengganggu tidur pasien.Sehingga dipilih antihistamin yang punya efek sedatif seperti hidroksizin.Dosis dewasa hidrosizin: 75 mg 100 mg/ hariDosis anak 10 tahun: 10 x 75 = 37,5 mg= 40mg/ hari 20a. Sediaan bestalin Bestalin tablet:tiap tablet mengandung hidroksizin hidroklorida 25 mg Bestalin sirup:tiap sendok teh (5 ml) mengandung hidroksizin hidroklorida 10 mg

b. Cara kerjaSebagai antihistamin yang bekerja secara kompetitif dengan menghambat interaksi histamin dan reseptor histamin.Mempunyai efek yang menimbulkan ketenangan, relaksasi otot, bronkodilator, dan antiemetik.c. Indikasi Sebagai antihistamin untuk mengobati gatal-gatal karena alergi, misalnya pada urtikaria kronis, dermatitis atopi, dan dermatitis kontak Sebagai penenang pada psikoneurosis. Sebagai sedatif untuk premedikasi dan anestesi umumd. Kontra indikasi Penderita hipersensitif terhadap hidroksizin Sebaiknya jangan diberikan pada wanita yang sedang menyusui Wanita hamil pada triwulan pertamae. Efek sampingEfek samping yang terjadi biasanya ringan, yaitu mulut kering dan rasa mengantuk yang biasanya akan hilang beberapa hari setelah obat dihentikan atau jika dosis dikurangi.f. Interaksi obatTerjadi efek potensiasi bila diberikan bersamaan dengan obat-obat yang bekerja menekan susunan saraf pusatEfek Dosis

1. Anti pruritus Dewasa Anak-anak > 6 tahunAnak-anak < 6 tahun25 mg, 3x/hari, jika perlu 100 mg/hari50-100 mg/hari terbagai dalam 3-4 dosis50 mg/hari terbagi dalam 3-4 dosis

2. Anti ansietasDewasa Anak-anak > 6 tahunAnak-anak < 6 tahun50-100 mg, 3-4x/hari50-100 mg/hari, dibagi dalam beberapa dosis50 mg/hari, dibagi dalam beberapa dosis pemberian

3. Sedatif untuk premedikasiDewasa Anak

50-100 mg/hari0,6 mg/kg BB

g. Peringatan dan perhatianEfek potensiasi Bestalin tablet (Hidroksizin) harus diperhitungkan bila digunakan bersamaan dengan obat-obat yang menimbulkan depresi susunan saraf pusat, seperti narkotik, analgesik non narkotik dan barbiturat. Oleh karena itu bila digunakan bersamaan, dosis harus dikurangi.Penderita harus diberi peringatan untuk tidak menggunakan obat-obat yang menyebabkan depresi susunan saraf pusat bersamaan dengan Bestalin tablet dan diingatkan bahwa efek alkohol akan bertambah. Karena rasa kantuk yang ditimbulkan Bestalin tablet, maka penderita tidak boleh mengendarai mobil atau mengerjakan pekerjaan yang berhubungan dengan mesin.h. Kemasan Bestalin tablet: dus isi 10 strip @ 10 tablet, No. Reg. DKL 8913302010 A1 Bestalin tabletBotol @ 100 ml, No. Reg. DKL 8913302137 A 1i. Penyimpanan Simpan di tempat sejuk dan kering(loot).4. Kompres terbukaDalam dermatologi dikenal dua macam kompres yakni, kompres tertutup (impermeable) dan terbuka (permeable). Pada kompres tertutup tidak dikehendaki adanya proses penguapan, oleh karena itu setelah dikompres, lalu selama sejam ditutup dengan bahan yang impermeable, sehingga sering menimbulkan maserasi. Berbeda dengan kompres tertutup, kompres terbuka, justru dikehendaki adanya proses penguapan. Penguapan tersebut akan menyebabkan pendinginan sehingga terjadi vasokonstriksi, kecuali itu pada kelainan kulit yang eksudatif, proses penguapan cairan kompres tersebut akan disusul dengan absorbsi eksudat sehingga kelainan kulit menjadi kering. Indikasi kompres terbuka adalah: Dermatitis eksudatif Infeksi kulit dengan eritema yang mencolok, misalnya erisipelas Ulkus kotor yang mengandung krusta dan pusEfek pada kulit: Kulit yang semula eksudatif menjadi kering Permukaan kulit menjadi dingin Vasokonstriksi Eritema berkurangCara:Digunakan kain kasa yang bersifat absorben dan non iritasi serta tidak terlalu tebal (3 lapis). Balutan jangan terlalu ketat, tidak perlu steril, dan jangan menggunakan kapas karena akan lekat dan menghambat penguapan.Kassa dicelup kedalam cairan kompres, diperas, lalu dibalutkan dan didiamkan, beberapa menit. Hendaknya jangan sampai terjadi maserasi .Disini digunakan rivanol yang mempunnyai efek seperti kalium permanganas, yaitu sebagai antiseptik dan astringen.Rivanol (etakridin laktat) merupakan senyawa organik berkristal berwarna kuning orange yang berbau menyengat. Penggunaanya sebagai antiseptik dalam larutan 0,1%. Tindakan bakteriostatik rivanol dilakukan dengan mengganggu proses vital pada asam nukleat sel mikroba. Efektivitas rivanol cenderung lebih kuat pada bakteri gram positif daripada gram negatif. Meskipun fungsi antiseptiknya tidak sekuat jenis lain, rivanol memiliki keunggulan yaitu tidak mengiritasi jaringan sehingga banyak digunakan untuk mengompres luka. 5. Untuk luka ekzem yang diderita diberikan kortikosteroid topikal

a. Dosis Oral:untuk terapi pengganti (replacement therapy) 20-30 mg/hari dalam dosis terbagi untuk orang dewasa, anak-anak 10-30 mg/hari dalam dosis terbagi, Injeksi im atau iv lambat atau infus: 100-500 mg, 3-4 kali sehari. Anak sampai usia 1 tahun, 25 mg. Anak 1-5 tahun, 50 mg. Anak 6-12 tahun, 100 mg, kortikosteroid topikal (salep atau krim) digunakan sebagai anti radang dan antipruritisb. Indikasi Osteoarthritis Rheumatoid arthritis Asma bronkial Pruritus karena alergi seperti urtikaria kronik, dermatitis atopik, dan dermatitis kontak.

c. Kontraindikasi Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : Retensi cairan, retensi natrium Gangguan jantung kongestif : Kehilangan kalium, Alkalosis hipokalemia, Hipertensi. Gangguan Muskuloskeletal : da ujung tulang paha dan tungkai,fraktur patologis dari tulang panjang. Lemah otot : miopati steroid, hilangnya masa otot, osteoporosis, putus tendon, terutama tendon Achilles, fraktur vertebral, nekrosis aseptik Gangguan Pencernaan : Iritasi dan rasa tidak enak di lambung, kembung, borok lambung (peptic ulcer) kemungkinan disertai perforasi dan perdarahan, borok esophagus (Ulcerative esophagitis), pankreatitis. Gangguan dermatologis :Gangguan penyembuhan luka : Kulit menjadi tipis dan rapuh.Petechiae dan ecchymoses : Erythema pada wajah, Keringat berlebihan. Gangguan Metabolisme : Keseimbangan nitrogen negatif, yang disebabkan oleh katabolisme protein Gangguan Neurologis : Tekanan intrakranial meningkat disertai papilledema (pseudo-tumor cerebri), biasanya setelah terapi, konvulsi, vertigo, sakit kepala, pusing, depresi, rasa cemas berlebihan. Gangguan Endokrin : Menstruasi tak teratur, Cushingoid, menurunnya respons kelenjar hipofisis dan adrenal, terutama pada saat stress, misalnya pada trauma, pembedahan atau sakit. d. Efek sampingKortikosteroid memiliki efek imunosupresan, efek anti radang yang kuat,serta meningkatkan tekanan darah dan kadar gula darah. Kortikosteroid bekerja sebagai antagonis fisiologis untuk insulin dengan meningkatkan glikogenolisis (penguraian glikogen), lipolisis (penguraian lipid),dan proteinolisis (penguraian protein), menurunkan pembentukan glikogen di hati, meningkatkan mobilisasi, asam amino dan badan keton ekstrahepatik. Ini akan meningkatkan kadar glukosa di dalam darah. Oleh karena itu, pemberian Kortikosteroid yang berlebihan dapat menyebabkan hiperglikemia.Kortikosteroid meningkatkan tekanan darah dengan jalan meningkatkan kepekaan pembuluh darah terhadap epinefrin dan norepinefrin. Pemberian Kortikosteroid topikal menyebabkan vasokonstriksi.Apabila kekurangan kortisol di dalam darah, maka terjadi vasodilatasi secara meluas.Kortikosteroid menekan sistem imun dengan jalan menghambat proliferasi sel T. Kortikosteroid menurunkan pembentukan tulang,oleh sebab itu pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan osteoporosis.Kortikosteroid dapat diserap dengan baik pada pemberian per oral. Kortikosteroid juga dapat diserap melalui kulit. Tingkat absorpsi melalui kulit dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain jenis zat pembawa, integritas sawar epidermal, dan penggunaan pembalut. Pembalut umumnya akan meningkatkan absorpsi. Kortikosteroid topikal dapat diserap melalui kulit utuh normal. Adanya radang atau penyakit lain di kulit dapat meningkatkan absorpsi melalui kulit. Pada pemberian per rektal, Kortikosteroid diserap hanya sebagian, sekitar 30-50%. Setelah diserap, Kortikosteroid yang diberikan secara topikal akan mengalami nasib sama seperti hidrokortison per oral atau per parenteral. Di dalam darah, sebagian besar (lebih kurang 95%) Kortikosteroid terikat pada protein antara lain CBG (corticosteroid binding globulin) dan albumin serum. Hanya Kortikosteroid dalam bentuk bebas yang dapat berikatan dengan reseptor dan menimbulkan efek. Senyawa-senyawa kortikosteroid terutama dimetabolisme di hati, merupakan substrat dari enzim CYP450: 3A4. Ekskresi terutama melalui ginjal, namun sebagian kortikosteroid yang diberikan secara topikal dan metabolitnya juga diekskresikan ke dalam empedu.

f.Interaksi Dengan Obat Lain :Obat-obat yang menginduksi enzim-enzim hepatik, seperti fenobarbital, fenitoin, dan rifampisin dapat meningkatkan klirens kortikosteroid.Oleh sebab itu jika terapi kortikosteroid diberikan bersama-sama obat-obat tersebut, maka dosis kortikosteroid harus ditingkatkan untuk mendapatkan hasil sebagaimana yang diharapkan. Obat-obat seperti troleandomisin dan ketokonazol dapat menghambat metabolisme kortikosteroid, dan akibatnya akan menurunkan klirens atau ekskresi kortikosteroid. Oleh sebab itu jika diberikan bersamaan, maka dosis kortikosteroid harus disesuaikan untuk menghindari toksisitas steroid.Kortikosteroid dapat meningkatkan klirens aspirin dosis tinggi yang diberikan secara kronis. Hal ini dapat menurunkan kadar salisilat di dalam serum, dan apabila terapi kortikosteroid dihentikan akan meningkatkan risiko toksisitas salisilat. Aspirin harus digunakan secara berhati-hati apabila diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid pada pasien yang menderita hipoprotrombinemia.Efek kortikosteroid pada terapi antikoagulan oral bervariasi.Beberapa laporan menunjukkan adanya peningkatan dan laporan lainnya menunjukkan adanya penurunan efek antikoagulan apabila diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid.Oleh sebab itu indeks koagulasi harus selalu dimonitor untuk mempertahankan efek antikoagulan sebagaimana yang diharapkan. Dengan Makanan : Ketika dalam terapi dengan hidrokortison sistemik, sebaiknya kurangi konsumsi garam, dan makan makanan yang banyak mengandung kalium dan tinggi protein.

g.Mekanisme kerjaMenurunkan inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear, dan peningkatkan permeabilitas kapilera. Bentuk sediaanTablet, Salep, Krim, Serbuk untuk Injeksi b. Stabilitas penyimpananSimpan dalam wadah aslinya, dalam ruang dengan suhu kamar, jauhkan dari lembab, panas, dan sinar matahari langsung

Obat untuk luka ekzem disini dipilih bethametason karena memiliki potensiasi yang medium, sehingga tidak telalu besar efeknya (mengingat khasiat steroid yang sebagai antiinflamasi dan antimitotik). Pengobatan topikal ini dipilih agar terapi langsung tepat ke target site-nya. Konsentrasi yang dipilih adalah 0,1% Memilih bentuk pasta karena menerapkan prinsip dalam dermatoterapi.Pada umunya sebagai pegangan ialah pada dermatosis yang membasah dipakai bahan dasar yang cair/basah begitu juga sebaliknya. Dalam hal ini mengunakan pasta, karena dengan bentuk sediaan pasta akan sangat berguna untuk dermatosis yang agak basah/membasah. Pasta sendiri merupakan campuran homogen bedak dan vaselin yang bersifat protektif dan mengeringkan.

Efek penggunaan kortikosteroid jangka panjang dan atau tidak sesuai petunjuk dokter adalah: Atrofi Striae Telangiektasi Purpura Dermatosis akneformis Hipertrikosis setempat Hipopigmentasi

Dermatitis perioral Menghambat penyembuhan ulkus Infeksi mudah terjadi dan meluas Gambarn klinis penyakit infeksi menjadi kabur.Berikut ini tingkat potensi dari sejumlah kortikosteroid pada penggunaan dermal, yaitu:a. Lemah : hidrokortison asetat, metilprednisolon asetat.b. Sedang : Desoximetason + salis Dexametason Hidrokortison butirat Flukortolon pivalat Flumetason pivalat Fluosinolon asetonida Flupredniden asetat Klobetason butirat Triamsinolon asetonidac. Kuat: Beklometason dipropionat Betametason valerat Betametason dipropionat Budesonida Diflukortolon valerat Fluklorolon asetonida Flutikason propionat Halometason Halsinonida Mometason furoat Prednikarbatd. Sangat kuat: Klobetasol propionat, betametason dipropion