BORANG PORTOFOLIO KASUS 2 (MEDIK)

No. ID dan Nama Peserta : dr. Muznida Z. AhmadNo. ID dan Nama Wahana : RSUD Salewangang MarosTopik : Demam TifoidTanggal (kasus) : Presenter : dr. Muznida Z. AhmadTanggal Presentasi : Pendamping : dr. HasmiahTempat Presentasi : RSUD Salewangang MarosObyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia BumilDeskripsi : Perempuan berusia 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak tujuh hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin, batuk +, sakit kepala + seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mual,muntah tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRSTujuan : memberikan penanganan pertama pada pasien demamBahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara Membahas : Diskusi Presentasi & Diskusi E-mail PosData Pasien : Nama : Nn. R No.RM : 149322Nama Klinik : UGD Telp. : - Terdaftar sejak : Data Utama Untuk Bahasan Diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Demam sejak tujuh hari yang lalu, tidak terus menerus, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin,batuk +, sakit kepala seperti ditusuk tusuk, mual-muntah + tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRS. Keadaan umum pasien tampak lemas, dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit irama reguler, respiration rate 20 x/ menit, dan suhu 38˚C

2. Riwayat pengobatan : -3. Riwayat kesehatan/penyakit :-4. Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan

pasien.5. Riwayat pekerjaan : Mahasiswi6. Lain-lain : Laboratorium: leukosit 8000, Hb 11, GDS 98, widal titeo O: 1/320

DAFTAR PUSTAKA Background Document.2003.The Diagnosis, Treatment and Prevention of Thypoid Fever. Comunicable Disease Surveillance and Response Vaccinase and Biologicals. WHO. Bhutta ZA. 2006.Clinical Review. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Thypoid Fever. BMJ; 333: 78-82 Braunwald. 2008.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition, New York, Brush john L.2009. typhoid fever, in http://emedicine.medscape.com Jawetz Ernest et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Alih Bahasa : Nugroho Edi, Maulani RF. Jakarta EGC Ranjan L.Fernando et al. 2001. Tropical Infectious Diseases Epidemiology, Investigation, Diagnosis and Management, London,;45:270-272 Widodo Djoko. 2007. Demam Tifoid didalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta FKUIHasil Pembelajaran :

1. Etiologi yang mungkin pada pasien dengan demam

2. Diagnosis demam tifoid3. Faktor-faktor risiko demam tifoid4. Penanganan awal demam tifoid5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk demam tifoid6. Konsultasi yang diperlukan untuk demam tifoid

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subyektif

Pasien datang dengan keluhan demam sejak tujuh hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin, batuk +, sakit kepala + seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mual,muntah tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRS

2. Obyektif Keadaan umum: Sakit sedang, gizi cukup, compos mentisTanda vital: tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit irama reguler, respiration rate 20 x/ menit, dan suhu 38,00C.Pada pemeriksaan kepala leher, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pada lidah ditemukan lidah kotor ditengah dan hiperemis di pinggir, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada leher.Pada pemeriksaan thoraks pulmo dan cor dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio hipocondriaca dextra et sinistra, regio epigastrica, regio abdominal lateralis dextra dan regio inguinalis dextra.Pada pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal tidak ditemukan edema.Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium darah rutin dan widal. Pada hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dan widal yang dilakukan pada tanggal 18 April 2013: HCT (34,2%), trombosit (320x103/μL), Hb (11,7 g/dL).Widal, S.typhi : titer O (+) 1/320, H (+) 1/320, S.Paratyphi A: titer O : (+) 1/80, H (-). S. Paratyphi B : titer O (+) 1/160, titer H (+) 1/160, S.Paratyphi C: titer O (+) 1/320. Titer H (+) 1/160

3. Assessment (penalaran klinis)

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, pasien ini di

diagnosis dengan demam tifoid Melalui anamnesis, ditemukan adanya gejala panas yang

dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Panas tinggi pada perabaan,

bersifat naik turun, Panas terutama pada malam hari. Tipe panas yang ditemui pada pasien ini

berupa panas yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari (1 minggu) dan

panas terutama pada malam hari. Poin ini memenuhi salah satu komponen kriteria

penegakkan diagnosis demam tifoid yaitu demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari)

dengan sifat demam yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari, demam

terutama pada sore/ malam hari. Panas yang naik turun dan terus menerus menggambarkan

demam yang bersifat remitten juga bersifat kontinua. Demam tifoid merupakan salah satu

bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh. Demam disebabkan karena salmonella

thypi dan endotoksinnya merangsang pembentukan dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit

pada jaringan yang meradang. Sakit kepala juga dikeluhkan pasien, seperti ditusuk-tusuk.

Demam yang tinggi dapat menimbulkan sakit kepala, sakit kepala pada demam tifoid

biasanya terjadi di daerah frontal. Sakit kepala juga merupakan salah satu tanda gangguan

sistem saraf pusat. Mual dan muntah dialami pasien bersamaan dengan panas. Nyeri ulu hati

juga dialami penderita. Nafsu makan penderita menurun dan diikuti lemah badan. Pasien

tidak bisa buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil biasa. Bakteri Salmonella

typhi berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya

menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya

makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi dimuntahkan lewat mulut.

Diare atau mencret terjadi karena sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan

gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi konstipasi. Tanda vital lain yang

ditemukan adalah bradikardi relatif dimana pada suhu badan 38,00C denyut nadi 80x/ menit.

Yang semestinya nadi akan meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi

lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Normalnya frekuensi nadi akan

meningkat sebanyak 8x/ menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1oC, pada

demam tifoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya, hal ini

disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard. Pada pemeriksaan mulut ditemukan

ada lidah kotor. Khas lidah pada penderita demam tifoid adalah kotor di tengah, tepi dan

ujung merah serta bergetar atau tremor. Pada pemeriksaan abdomen, ditemukan adanya nyeri

tekan epigastrium tetapi tidak didapatkan hepatomegali. Sebagaimana diketahui bahwa

bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman, sehingga

terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Kemudian mengikuti peredaran darah,

menyebabkan bakterimia kemudian akan masuk melalui sirkulasi portal dari usus kemudian

berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan (hepatomegali) dan

akhirnya menekan lambung. Hal inilah yang menyebabkan adanya rasa nyeri ketika

epigastrium ditekan. Hepatomegali terjadi pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II

sampai dengan masa konvalesens5. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit

8000mm3. Pada demam tifoid darah tepi dapat terjadi kekurangan darah dari ringan sampai

sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang. Leukosit dapat menurun hingga <

3.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase demam. Pemeriksaan serologi test WIDAL diperoleh

titer Typhi O 1/320. Tes Widal dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap antigen O dan H

pada Salmonella Typhi. Tes widal (O dan H agglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan

titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Reaksi WIDAL tunggal dengan

titer antibodi O 1:320 atau titer antibodi H 1:640 menyokong diagnosis demam tifoid pada

pasien dengan gambaran klinis yang khas. 4. Plan :

Diagnosis:

Berdasarkan anamnesis pasien demam 7 hari, sakit kepala, mual dan muntah serta terjadi

penurunan nafsu makan dan tidak BAB sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan fisis

didapatkan shuhu pasien 38 derajat celcius dan pada pemeriksaan widal didapatkan titer O yang

bermakna yaitu 1/320 menunjang diagnosis demam tifoid

Pengobatan:

Penanganan Awal dan hari I pada pasien ini:

1. Bed rest

2. Infus RL 30 tpm 1 flabot dilanjutkan dengan maintenance 20 tpm

3. Ceftriaxone 1gr/12 jam

4. Novalgin1amp/8 jam

5. Metoclopramide1amp/8jam

6. Ranitidin 1amp/12jam

7. Antasid syr 3 dd CI

Penatalaksanaan

Penegakan diagnosis awal demam tifoid dan penatalakasaan yang tepat merupakan hal

yang penting. Sebagian besar pasien dengan tifoid dapat dirawat dirumah dengan antibiotic

oral dan dilakukan follow-up untuk mengikuti perkembangan penyakit dan melihat

apakah ada komplikasi atau kegagalan terapi. Pasien dengan muntah yang persisten, diare

berta dan distensi abdomen memerlukan perawatan di rumah sakit dan terapi antibiotic

parenteral. Secara umum terdapat tiga prinsip penatalaksanaan demam tifoid. Istirahat yang

adekuat, hydrasi dan pengobatan penting untuk mengoreksi ketidakseimbangan cairan-

elektrolit. Terapi antipiretik (aceminophen 120-750 mg stiap 4-6 jam PO) harus diberikan

jika diperlukan. Makanan yang lunak, harus dilanjutkan pada pasien distensi abdomen atau

ileus. Terapi antibiotic penting untuk meminimalisir komplikasi. Pengggunaan

chloramphenicol atau amoxicillin diketahhui mempunyai angka kekambuhan masing-masing

5-15% dan 4-14%. Berikut adalah antibiotik yang biasa digunakan pada demam tifoid.

Sebagai tambahan untuk antibiotik, terapi suportif juga penting dan pemeliharaan

keseimbangan cairan dan elektrolit juga harus diperhatikan. Pemberian terapi tambahan

dengan dexametason 3mg/kgBB dosis awal, diikuti 1 mg/kg setiap 6 jam selama 48 jam)

telah diekomendasikan pada pasien dengan syok, penurunan kesadaran, stupor atau koma, hal

ini harus dilakukan dengan pengawasan

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Penanganan

Demam Tifoid

4 hari pertama Gejala berkurang

Nasihat Selama perawatan Pasien dan keluarga mendapat edukasi tentang penyakit dan penanganan Demam Tifoid dan menghindari berulangnya penyakit ini