DEMAM TIFOID

DEFINISI

Based on etiology and Risk Factor

Demam tifoid atau typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhosa.Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar

Based on clinical

Demam tifoid (tifus abdominalis, enteric fever) adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran

Kesimpulan definisi

Demam tifoid atau typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella enterica, khususnya Salmonella Typhosa dengan gejala infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 7 hari, gangguan pada saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran, yang tersebar di seluruh dunia, dan dapat melalui makanan dan minuman yang telah tercemar

*IPD UI *ILMU KESEHATAN ANAK TRPOIK MEDIK *KAPITA SELEKTA

EPIDEMIOLOGI

• Penyakit menular dan menyerang banyak orang à wabah • Menurut surveilans departemen kesehatan à peningkatan jumlah penderita, bervariasi di

tiap daerah = berkaitan dgn sanitasi • Di urban >> plural à air bersih kurang memadai dan sanitasi sprt sampah yg kurang

memenuhi persyaratan. • menurut WHO =17 juta à kematian sebanyak 600.000 orang/thn dan 70 % kematian

terjadi di benua Asia *IPD UI

• Di Indonesia prevalensi 91% à umur 3-19 tahun(meningkat setelah umur 5 tahun) • sumber penularan S.typhi : lebih sering dari carrier =orang yang telah sembuh dari

demam tifoid namun masih mengeksresikan S. typhi dalam tinja selama lebih dari satu tahun

• >> melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi

FAKTOR RISIKO

Perilaku perorangan dan kebersihan lingkungan (HYGENE & SANITASI )yang tidak baik à peranan dalam penyebaran penyakit Demam Tifoid,

• kebiasaan tidak mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, • pembuangan sampah dan kotoran manusia yang kurang memenuhi syarat kesehatan, • pengawasan makanan dan minuman yang tidak sempurna• Di beberapa negara pencemaran karena mengkonsumsi kerang-kerangan yang berasal dari air

yang tercemar • buah-buahan dan sayur-sayuran mentah yang dipupuk dengan kotoran manusia. • pengawasan makanan dan minuman yang tidak sempurna • Anak usia sekolah yang sudah bisa jajan sendiri merupakan kelompok yang rentan • Lalat dapat juga berperan sebagai perantara penularan (mikroorganisme dari tinja ke makanan)

à Di dalam makanan mikrorganisme berkembang biak memperbanyak diri mencapai dosis infektif

patogenesis

• Patogenesis à garis besar

(1) proses invasi kuman S.typhi ke dinding sel epitel usus,

(2) proses kemampuan hidup dalam makrofag dan

(3) proses berkembang biaknya kuman dalam makrofag.

• Catatan : di hati à masuk ke dalam kantung empedu à berkembang biak à bersama cairan empedu di eksresikan ke dalam lumen usus à sebagian kuman keluar lewat feses dan masuk lagi kedalam setelah menembus usus

• Catatan :

Dalam plak peyeri à reaksi hiperplasia jaringan ( S typhi intra makrofag menginduksi Rx hipersensitivitas tipe lambat ) à hiperplasia krna akumulasi sel sel mononuklear jaringan dan nekrosis organ

Rangkuman patogenesis:

Masuk lewat oral à sistem limfoid saluran atas dan cerna à kuman dapat berkembang biak dalam makrofag à ke plak peyeri à KGB mesentrika à duktus torarikus à sirkulasi darah = bakteremia I = asimptomatik à SR àdi organ ini kuman meninggalkan sel fagosit dan berkembang biak di jaringan sekitar / diluar sel / R.sinusoid à masuk ke sirkulasi lagi à Bakteremia II à gejala

Mekanisme demam

lapisan dinding sel bakteri à Gram Negatif selama infeksi à endotoksin à LPS à multitanda bahaya tubuh à aktivasi sinyal protektif pejamu : PAMP = Pathogen Associated molecular pattern terikat pada TLR =Toll Like Receptor sel mieloid (con : pda makrofag CD14 dan TLR4)à pembentukan sitokin (IL-1,IL-6 TNF alfa) dan PG, meningkatkan pertumbuhan mitogenikà Rx inflamasi lokal dan sistemik à

Catatan :

• Di dalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (S. typhii intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ) à sel MN >>à Akibat hyperplasia jaringan di usus menyebabkan penyempitan lumen usus yang mengganggu pergerakan makanan

• Distensi berlebihan à iritasi traktus gastrointestinal à suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntahà Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medullaà muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X & XII ke traktus gastrointestinal bagian atas

• Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal

GAMBARAN KLINIS

• Masa tunas = 10-14 hari

• Ringan – berat à asimptomatik – simptomatik

• Minggu I :

• Infeksi akut à demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah , obstipasi atau diare, perasaan tidak enak perut, batuk, epistaksis

Catatan :

Rose spot, suatu

• ruam makulopapular yang

• merah dengan ukuran 1-5 mm,

• abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia.

• Ruam ini muncul pada hari ke-7-10 dan bertahan selama 2-3 hari.

• Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe, atau perdarahan usus.

• – Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/uL.

• – Limfositosis relatif dan anaeosinofilia pada permulaan sakit.

• – Trombositopeni terutama pada demam tifoid berat.

Serologi Widal : untuk membuat diagnosis yang diperlukan adalah titer terhadap antigen O dengan kenaikan titer

• Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin).

• Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid

• glutinin positif terhadap S. Thypii terdapat dalam serum penderita Demam tifoid dan carrier.

• – Reaksi widal (+) : titer <>

• 1/200 atau

• kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens.

• >> O dan H

• Akut O diikuti H

• Sembuh = 4- 6 bln menetap à O, Hà 9-12 bln

• Faktor widal : antibiotik, daerah endemik

Kadar Ig M dan Ig G (Typhi-dot)

• Adalah mendeteksi Ab IgM dan IgG pada membran luar Salmonella typhii.

• Positif 2-3 hari

• Pada kasus reinfeksi, terjadi peingktan igG berlebihan dan bertahan selama 2 tahun

Kultur Darah

Biakan darah positif ditemukan pada 75-80% à minggu pertama sakit,

• Kultur (Gall culture/ Biakan empedu)

• Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid

Differential :

• EMB, McConkey, atau deoksikolat

• terbentuk koloni-koloni hitam akibat dihasilkan H2S

perbenihan selektif

• pada lempeng agar SS (Salmonella-Shigella).

• agar deoksikolat sitrat merupakan tempat Salmonella dan Shigella à tumbuh subur,

DIAGNOSIS

Diagnosis pasti :

ditemukan kuman S.typhi dari darah, urin, tinja, sumsum tulang, cairan duodenum atau rose spots.

Berkaitan dengan patogenesis, maka kuman lebih mudah ditemukan di dalam darah dan sumsum tulang di awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya didalam urin dan tinja.

Status tifosa :

• Demam lebih dari tujuh hari

• Lidah kotor, ujung dan tepinya kemerahan

• Gangguan kesadaran yang berupa penurunan kesadaran ringan, apati, somnolen, hingga koma

TATA LAKSANA

1. Tirah baring

Terutama untuk perforasi dan perdarahan

Cegah pneumonia hipostatik dgn atur posisi tidur

2. Nutrisi

Pasien mendapatkan cairan cukup baik oral / parenteral yg mengandung elektrolit dan kalori

3. Diet

Rendah serat / sellulosa à kesadaran pasien : lunak / padat à enteral / parenteral

Terapi Simptomatik

• Antipiretik

• Antiemesis

• Vitamin

Kontrol dan monitor perawatan

• TD VITAL

• KESEIMBANGAN CAIRAN

• DETEKSI DINI KOMPLIKASI

• EFEK SAMPING OBAT

• RESISTENSI ANTIMIKROBA

• KEMAJUAN PENGOBATAN

Catatan :

• Kloramfenikol umumnya bersifat bakteriostatik.

• Kloramfenikol bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman. Obat ini terikat pada ribosom subunit 50s dna menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptide tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman.

Penisilin merupakan salah satu antibiotika beta laktam, karena pada struktur kimianya terdapat cincin beta laktam. Mekanisme kerjanya dengan menghambat sintesis mukopeptida

yang diperlukan untuk pembentukan dinding sel bakteri (inhibitor sintesis dinding sel)

• Sulfonamid merupakan penghambat kompetitif PABA.à Kuman memerlukan PABA (p-aminobenzoic acid) untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin dan asam-asam nukleat. Sulfonamid merupakan penghambat kompetitif PABA

• Golongan kuinolon menghambat kerja enzim DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisidal à DNA terganggu

TATALAKSANA KOMPLIKASI

catatan :

• pemberian deksametason (steroid) 3 mg/kg BB melalui infus dalam 30 menit diikuti 1 mg/kg BB dalam 6 jam selama 48 jam, mengurangi angka kematian karena ensefalopati tifoid.

• In order to eradicate S. typhi carriage, amoxicillin or ampicillin (100 mg per kg per day) plus probenecid (Benemid®) (1 g orally or 23 mg per kg for children)or TMP-SMZ (160 to 800 mg twice daily) is administered for six weeks;

Pencegahan

• PERBAIKAN SANITASI DAN HYGENE

Vaksin

• Salmonella typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a)

• peroral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun.

• diatas 2 tahun.

• Vi dari Salmonella typhi diberikan secara suntikan intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.

KOMPLIKASI

PROGNOSIS

• Umumnya prognosis demam tifoid pada anak baik asal penderita cepat mendapat pengobatan. Prognosa menjadi buruk bila terdapat gejala klinis yang berat, seperti :

• – Hiperpireksia atau febris kontinua.

• – Kesadaran menurun.

• – Malnutrisi.

• – Terdapat kompliksi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumonie, dll.