Demam TifoidGabriella Angelia S10.2009.057

SkenarioTn C datang ke RS dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu. Demam berlangsung sepanjang hari dan memburuk (lebih tinggi) pada sore-malam hari. Demam tersebut disertai nyeri kepala,nyeri ulu hati,mual dan muntah. Pasien juga belum BAB sejak 4 hari lalu. Riwayat perdarahan tidak ada. Batul pilek tidak ada. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis,koma 38,6C, N:80x/menit, RR : 20x/menit, TD : 110/80mmHg. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada epigastrium.Lab: Hb= 14g/dl , Ht= 38%, leukosit = 4000/ul ,Trombosit = 200000/ul.Widal: S.typhi O : 1/320 , S.typhi H : 1/320, S.paratyphi A O: 1/80, S.paratyphi A H:-

AnamnesisAllo/auto-anamnesisIdentitasKeluhan utama : Demam berlangsung sepanjang hari dan memburuk (lebih tinggi) pada sore-malam hariKeluhan tambahan : nyeri kepala,nyeri ulu hati,mual dan muntah, konstipasiRiwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Keluarga

Pemeriksaan FisikTingkat KesadaranTTV : suhu 38,6C, N:80x/menit, RR:20x/menit, TD : 110/80mmHgPemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan pada epigastrium

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin: trombositopenia, LED meningkat, SGOT SGPT meningkat.Uji widal : aglutinin 0, aglutinin H, aglutinin ViUji tubexUji IgM DipstikKultur Darah

Gejala KLinisMinggu Pertama (awal terinfeksi) : Demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39c hingga 40c, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat, perut kembung dan merasa tak enak, diare/ sembelit Lidah ThyfoidRuam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna

Minggu kedua :suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi (demam)Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuhPembesaran hati dan limpaPerut kembung dan sering berbunyiGangguan kesadaran.

Minggu ketiga:Keadaan membaik : suhu tubuh turun normal.Keadaan memburuk dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin.Degenerasi miokardial toksik

Minggu keempat :Penyembuhan

Relaps10% yg tidak diobati akan relaps

EtiologiSalmonella tertentu yaitu s. Typhi, s. Paratyphi A, dan S. Paratyphi BSalmonella : bakteri batang gram negatif yang bersifat motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul.Resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menitSalmonella memiliki antigen somatik O (stabil trhdp panas) dan antigen flagella HH (labil panas)

EpidemiologiInsiden demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; di daerah rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedang di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Perbedaan insiden di perkotaan berhubungan erat dengan persediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.

PatogenesisMasuknya kuman salmonella thypi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos ,asuk dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oelh sel-sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak dalam makrofag. Dan selanjutnya di bawa ke plak peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.

Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama) yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikulo endothelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembakbiak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan desertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi sistemik seperti demam,malaise,mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental, dan koagulasi.

Di dalam plak peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan (s.thypi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembangbhingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya.

Faktor ResikoUmur: 5 30 tahun, laki laki = wanitaKebiasaan makan yang tidak bersihTidak terbiasanya mencuci tangan sebelum makanOrang dengan status imunocompromised dan orang dengan produksi asam lambung yang terdepresi baik dibuat, misalnya pada pengguna antasida, H2 blocker, PPI, maupun didapat, misalnya orang dengan achlorhydia akibat proses penuaan.

PenatalaksanaanIstirahat dan perawatanDiet dan terapi penunjangPemberian antimikroba : Kloramfenikol, Tiamfenikol, Kotrimoksazol, Ampisilin dan amoksilin, AzitromisinPada wanita hamil obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksilin, dan sefriakson (akibat obat lainnya: partus premature, kematian fetus intrauterine dan grey sindrom pada neonates)

KomplikasiKomplikasi IntestinalPerdarahan usus -Perforasi usus -Ileus paralitik

Komplikasi Ekstra IntestinalKomplikasi Kardiovaskuler Komplikasi darahKomplikasi paru Komplikasi hepar dan kandung empedu Komplikasi ginjal Komplikasi tulangKomplikasi Neuropsikiatrik

PrognosisPrognosis demam tifoid baik jika tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonela, serta cepat dan tepatnya pengobatan

PencegahanPerbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular)Vaksinasi bernama chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoid-paratifoid)

Diagnosis BandingDemam ParatifoidDemam tifoid dan paratifoid merupakan infeksi akut usus halus. Demam tifoid dan paratifoid memiliki manifestasi klinis yang sama namun demam paratifoid lebih ringan. Etiologi demam tifoid adalah Salmonella typhi sedangkan demam paratifoid disebabka oleh organisme yang termasuk dalam spesies Salmonella enteretidis, yaitu S.enteretidis berserotype paratyphi A, S.enteritidis berserotype paratyphi B, S.enteretidis berserotype paratyphi C. Kuman-kuman ini lebih dikenal dengan nama S.paratyphi A, S,schottmuelleri, S.hirschfeldii.

2. LeptospirosisAnamnesisKeluhan utama : Demam, menggigil, panas tinggi sejak 4 hari yang lalu tidak mengalami penurunan, myalgia pada kedua betis, mata terlihat kuning. Riwayat tempat tinggal mengalami banjir 1 minggu yang lalu (3 hari sebelum pasien demam).

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan pasien lemah, suhu 39,5o C dan tekanan darah 100/70 mmHg (bradikardia) . Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva anemis, sclera ikterik yang ditandai dengan mata berwarna kuning akibat adanya bilirubin dan terdapat subconjungtival injection. Pada pemeriksaan hepar, teraba 2 jari di bawah arcus costae, bertepi tajam, lunak, dan nyeri saat di tekan.

Fase LeptospiromiaFase ini dtandai dengan adanya leptospira dalam darah dan cairan cerebrospinal, berlangsungsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan pinggang di serrtai nyeri tekan. Myalgia dapat diikuti hiperetesi kulit, demam tinggi yang disertai menggigil, juga didapati mual dengan atau tanpa muntaj disertai mencret, bahkan pada sekita 255 % kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan sakikt berat, brakikadi relatif, dan ikterus (50%).

Pada hari ke 3-4 dijumpai adanya konjungtiva siffision dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk makular, makulopapular atau utrikaria. Kadang-kadang dijumpai spenomegali, hepatomegali serta limfaaenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani pasien akan segera membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan organ-organ yang terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaan sakit yang lebih berat demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selama 1-3 hari. Setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut sebagai fase kedua atau fase imun.

Fase ImunFase ini ditandai dengan peningkatan titer antibodi, dapat timbul demam yang mencapai suhu 40oC disertai mengigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot pada kaki terutapa pada betis. Terdapat perubahan berupa epistaksis, gejala perusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarahan palling jelas terlihat dari fase ikterik, purpura, ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi merupakan manisfestasi perdarahan yang paling sering. Conjungtiva injection dan conjungtiva suffision dengan ikterus merupakan patognogmosis untuk leptospirosis.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratoriuma.Pemeriksaan mikroskopisPemeriksaan lapangan gelap atau sediaan darah tebal yang diwarnani dengan Giemsa Jumlah organism pada cairan tubuh biasanya sedikit, maka kemungkinan metodi ini kemungkinan sangat tidak bermanfaat untuk diagnostic, kecuali dengan specimen cairan serebrospinal.b.Kultur dan inokulasi hewan

Pemeriksaan darahPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.

Kultur : dengan mengambil specimen dari darah atau CCS segera pada awal gejala. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil spesiemn pada fase leptospiremia serta belum di beri antibiotic. Kultur urine diambil setelah 2-4 minggu onset penyakit. Pada specimen yang terkontaminasi , inokulasi hewan dapat digunakan.Serologi : pemeriksaan untuk mendeteksi adanya leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Caih Reaction (PCR), silver stain atau flourscent antibody stain, dan mikroskop lapangan gelap.Uji Carik celup

3. MalariaPada pemeriksaan fisik :SplenomegaliAnemia IkterusPemeriksaan Penunjang :Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit (Hitung total), Trombosit, Laju endap darah (LED), Hitung eritrosit

Manifestasi malaria tanpa komplikasiKeluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demarn ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadangkadang dingin (jelas pd P.vivax dan P.ovale)

Trias MalariaPeriode dingin (15-60 menit)Periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jamPeriode berkeringat : penderita berkeringat banyak, temperatur turun dan penderita merasa sehatPeriode tidak panas berlangsung 12 jam pada P.falciparum, 36 jam pada P. vivax dan ovale, 60 jam pada P malariae

PatofisiologiBeberapa mekanisme terjadinya anemia ialah : pengerusakan eritrosit oleh parasithambatan eritropoiesis sementarahemolisis oleh karena proses complement mediated immune complexEritrofagositosispenghambatan pengeluaran retikulositpengaruh sitokin

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir massa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya, terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

RecrudescenseRecurrence Relapse atau Rechute (biasanya, terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit/hati pada malaria vivax atau ovale)

Manifestasi klinis m. Tertiana/m. Vivax Inkubasi 12-17 hariSerangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hariTidak terlalu berbahayaLimpa dapat membesar sampai derajat 4/5 Edema tungkai karena hipoalbuminemia

Manifestasi Klinis M.Malariae /M.QuartanaMasa inkubasi 18 - 40 hariSerangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hariKomplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit kompleks imun pada glomerulus ginjalPada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria yang banyak, hipoproteinaemia, tanpa uremia dan hipertensi.

Manifestasi Klinis Malaria OvalePaling ringanMasa inkubasi 11-16 hariSerangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari

Manifestasi malaria dengan komplikasiManifestasi Klinis Malaria falciparumpanas yang ireguler, anaemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrositGejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan paru (batuk)

Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaanHati membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis

Malaria otak atau malaria cerebralPenyebab kematian tertinggi (80%) Sakit kepala dan rasa mengantuk disusul dengan ganguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang