Demam Berdarah Dengue serta PenanganannyaKevina Suwandi102012001/C3Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara nomor 6Jakarta 11510Proud_of_you16@yahoo.com

Skenario

Seorang laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam timbul tiba-tiba,dirasa cukup tinggi namun tidak di ukur. Demam turun sebentar setelah pasien minum obat penurun panas lalu naik lagi. Pasien juga merasa pegal-pegal otot,pusing dan mual.PF: S=39oC, RR=18x/ menit, Nadi= 98x/menit, TD= 120/80 mmHgTorniquet test didapatkan 12 petechiae, nyeri tekan epigastrium (+)Hematokrit : 50%, Hb: 16 gr, Trombosit: 100.000, Leukosit: 4000

Pendahuluan

Demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,nyeri otot,nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,limfadenopati,trombositopenia, diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnyaSelain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semua data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan akurat berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.Melalui keluhan pasien yang terdapat pada scenario didapatkan informasi bahwa pasien menderita demam sejak 3 hari yang lalu, demamnya timbul tiba-tiba,namun demam turun sebentar setelah minum obat penurun panas lalu naik lagi. Pasien juga merasa pegal-pegal otot,pusing dan mual. Dari pemeriksaan laboratorium terdapat hasil Hb = 16 g/dL, Ht = 50%, Leukosit = 4000/L, Trombosit = 100.000/L. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 39oC, RR 18x/menit, Nadi 98x/menit,TD 120/80 mmHg.Dengan Torniquet test 12 petechiae dan terdapat nyeri tekan epigastrium.Dari keluhan-keluhan tersebut dan dasar teori dari anamnesis, maka dapat kita ketahui data-data sebagai berikut.1. Keluhan utama Demam tinggi dan tiba-tiba, pegal otot, pusing dan mual.2. Riwayat penyakit sekarangDemam sejak 3 hari yang lalu, pegal otot, pusing dan mual.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan suhu tubuh (hasil: 39oC), tekanan darah (hasil: 120/80 mmHg), nadi (hasil: 98x/menit) dan respiratory rate (18x/menit). Kemudian palpasi abdomen (nyeri tekan epigastrium (+)). Lalu dapat dilakukan pula tourniquet test (hasil: 12 Petechiae). Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh yang tinggi (normal: 36,5-37,5 oC), tekanan darah normal (120/80 mmHg) , denyut nadi normal (98x/ menit) , respiratory rate normal (18x/menit), Tourniquet test dubia dengan hasil 12 petechiae. Hasil tourniquet negatif apabila muncul kurang dari 10 petechiae. Jika hasilnya 10-20 petechiae maka dubia (ragu-ragu), kemudian jika hasilnya lebih dari 20 petechiae maka dinyatakan positif.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambarn limfosit plasma biru.1Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transciptase Polymersae Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini test serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhaap dengue berupa antibodi total, IgM, maupun IgG.1Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:1 Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat dietmui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya penigkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam. Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, ataua FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarhan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum lain aminotarnsferase) : dapat meningkat Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfuse darah atau komponen darah Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue IgM: terdeteksi muali hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke -3 , menghilang setelah 60-90 hari IgG: pad ainfeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke2 Uji HI : dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama, serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pemeriksaan SerologiDiagnosis pasti DBD ditegakkan dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat konfirmasi diagnosis infeksi virus dengue. Yang dibahas kali ini hanya 2 macam pemeriksaan serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari-hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi dan Eliza. Namun kedua tes ini cukup mahal harganya.2

Hemaglutinasi Inhibisi Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk konfirmasi dan klasifikasi infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode Clark & Cassal , yang memerlukan serum sepasang, yang serumnya diambil saat akut, yaitu pada waktu penderita datang dan saat konvalesence, yaitu 2 sampai 3 minggu dari saat sakit, dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama. Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam praktek sering kali menimbulkan kesulitan Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgM dan IgG melalui kemampuan antibodi antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus Dengue.2Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO ( 1986 ) memberikan pedoman sebagai berikut:2RESPONSEANTIBODIINTERVALS1 dan S2TITERKONVALESENINTERPRETASI

Kenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan -Kenaikan -Kenaikan - - 7 hariBerapa saja 7 hariBerapa saja 7 hari 7 hariHanya 1 serum 1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 1280 1 / 1280Infeksi primerInfeksi sekunderInfeksi primer / sekunderDiduga infeksi sekunderBukan infeksi dengueTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Keterangan :S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

Uji ELISA anti dengueDikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan uji HI, bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada uji HI.2Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus yang lain, sehingga IgM dan IgG anti dengue dapat terdeteksi kira-kira pada hari kelima timbulnya demam. Ada dua pola respons imunitas yang terjadi pada seseorang yang terinfeksi virus dengue,yaitu respons imunitas primer (pada saat terinfeksi virus dengue pertama kali) dan sekunder. Jika seseorang belum pernah terinfeksi oleh virus famili flaviviridae,dan juga belum pernah mendapatkan imunisasi dengan vaksin flavivirus(misalnya vaksin untuk penyakit demam kuning,ensefalitis jepang,dsb) akan menunjukkan respons imun primer ketika terinfeksi virus dengue untuk pertama kalinya. Namun,jika orang tersebut terinfeksi oleh virus dengue tipe lainnya,respons imun sekunder akan memainkan perannya. Respons imun primer ditandai dengan kadar IgM antidengue yang tinggi dan IgG antidengue yang rendah. IgM antidengue mulai terdeteksi pada hari ketiga penurunan suhu tubuh. Sebesar 80% IgM antidengue terdeteksi pada hari kelima panas badan dan 99% pada hari kesepuluh demam.2 Deferential Diagnosis1. Demam Berdarah Dengue (DBD)Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, patekial dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan-pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk. Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. 1

2. Demam TifoidPada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epitaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relative, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola jarang terjadi pada orang Indonesia.1

3. MalariaMalaria mempunyai gambaran karateristik demam periodic, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin.1Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, diikuti dengan periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Anemia dan splenomegali juga merupakan gejala yang sering dijumpai pada malaria.1

4. LeptospirosisPasien biasa datang dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza, sindroma syok toksik, demam yang tidak diketahui asalnya dan diatetesis hemoragik, bahkan beberapa kasus datang sebagai pancreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang riwayat pekerjaan pasien, apakah termasuk riwayat resiko tinggi. Gejala/keluhan didapati demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot, mata merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardia, nyeri tekan otot, hepatomegali, dan lain-lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin bisa dijumpai lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan laju endap darah yang meninggi. Pada urine dijumpai protein uria, lekosituria dan torak (cast). Bila organ hati terlibat,bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase. BUN, ureum dan kreatinin bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal. Trombositopenia terdapat pada 50% kasus. Diagnosa pasti dengan isolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi.1

5. ChikungunyaChikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terdapat di daerah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self-limiting dengan gejala akut (demam onset mendadak (>40C,104F), sakit kepala, nyeri sendi (sendi-sendi dari ekstrimitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba, mual, muntah,, nyeri abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan juga jarang terjadi) berlangsung 3-10 hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak ditemukan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu problem untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan)1

Tabel 1.1 Deferential DiagnosisDBDLeptospirosisMalariaTifoidChikungunya

Demam tinggi tiba-tibaDemam tiba-tibaTrias malaria (dingin-panas-berkeringat)demam meningkat bertahap (terutama sore/malam hari)Demam tiba-tiba (>40oC)

Nyeri ototNyeri tekan ototNyeri ototNyeri ototNyeri sendi

PusingSakit kepala bagian frontalPusingPusingLimfadenopati

TrombositopeniaBilirubin direk meningkatSplenomegaliTrombositopeniaSakit kepala

Peningkatan HematokrithepatomegaliikterusLED meningkatSakit tenggorokan

Peningkatan HbLED meningkatnyeri sendiDiare Insomnia

LeukositopeniaMata merahAnemiaLeukositopenia/normal/leukositosisRuam petechiae

Torniquet testIsolasi leptospira dari cairan tubuh dan serologi (PCR,ELISA)Blood smears tebal dan tipisWidal TestIsolasi virus dan serologi (PCR,ELISA)

Nyeri tekan epigastrica

Ruam petechiae

Working DiagnosisPada analisis deferential diagnosis sebelumnya, didapatkan berbagai ciri-ciri klinik. Ciri-ciri tersebut lalu dicocokan dengan kasus yang ada pada skenario. Sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan bahwa diagnose pada kasus dalam skenario tersebut adalah demam berdarah dengue.Diagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgias dan arthralgias) dan ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare.Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Gejala klinis demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi . Sejumlah kecil kasus bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai Ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan atau demam tinggi (>39 derajat C) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan ruam-ruam. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva.Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi kejang demam pada bayi. Perlu diperhatikan bahwa terjangkitnya Demam Berdarah Dengue tidak selalu ditandai dengan munculnya bintik-bintik merah pada kulit. Mendiagnosis secara dini dapat mengurangi resiko kematian daripada menunggu akut. Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tukang belakang, dan persaaan lelah.Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:1 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut: Uji bending positif Petekie, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat lain Hematemesis atau melena Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan niali hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.3 Selain itu perbedaan yang paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain lainDerajat beratnya DBD secara klinis dibagi sebagai berikut:11. Derajat I (ringan), terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala klinis lain yang tidak spesifik, dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji turniket yang positif atau mudah memar. 2. Derajat II (sedang), gejala yang ada pada tingkat I ditambah pula dengan perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain dengan ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. 3. Derajat III, ditemukan tanda-tanda renjatandan pendarahan spontan Pendarahan bisa terjadi di kulit atau tempat lain.4. Derajat IV, syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa, hal ini biasaq disebut dengue shock syndrome atau biasa disingkat DSS. Fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam. Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. Penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi.Diagnosis klinis perlu disokong pemeriksaan serologi. Serologi dan reaksi berantai polymerase tersedia untuk memastikan diagnose demam berdarah jika terindikasi secara klinis.EtiologiPenyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue yang dapat dibedakan menjadi 4 strain yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae (1,13). Virus dengue merupakan virus RNA untai tunggal. Virus ini hidup (survive) di alam lewat dua mekanisme yaitu:1 1. Melalui transmisi vertikal dalam tubuh nyamuk. Dimana virus dapat ditularkan oleh nyamuk betina dan telurnya yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus juga dapat ditularkan dari nyamuk jantan kepada nyamuk betina melalui kontak seksual. 1. Melalui transmisi virus yang berasal dari nyamuk masuk ke dalam tubuh vertebrata seperti manusia dan kelompok kera tertentu atau sebaliknya.

Nyamuk mendapatkan virus pada saat menggigit manusia yang terinfeksi virus dengue. Virus yang berada di lambung nyamuk akan mengalami replikasi, kemudian akan bermigrasi dan akhirnya sampai ke kelenjar ludah. Virus masuk tubuh manusia lewat gigitan nyamuk yang menembus kulit, kemudian masuk sirkulasi darah dengan cepat. Reaksi tubuh terhadap virus dengue dapat berbeda. Sehingga manifestasi gejala klinis dan perjalanan penyakitpun akan berbeda. Bentuk reaksi tubuh terhadap adanya virus dengue itu adalah seperti: 1. Mengendapnya bentuk netralisasi komplek Ig serum pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash). 1. Gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas faktor koagulasi yang menimbulkan manifestasi perdarahan. 1. Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma menuju ke ruang ekstravaskuler dengan manifestasi asites dan efusi pleura. Jika tubuh manusia hanya memberi reaksi pertama dan kedua, orang itu akan menderita demam dengue. Sementara, jika ketiga reaksi terjadi, orang itu akan mengalami DBD. Pada tahun 1944 Sabin berhasil mengisolasi 2 jenis virus yang berkaitan namun secara imunologis menimbulkan reaksi yang berbeda yakni yang dikenal sekarang sebagai DEN-1 dan DEN-2 dari pasien yang secara klinis terdiagnosis DBD. Kemudian pada tahun 1956 Hammon dkk, telah mengisolasi dua serotipe baru virus dengue yang dinamakan sebagai DEN-3 dan DEN-4 selama epidemi DBD di Philipina. Survei virologi penderita DBD yang telah dilakukan di beberapa rumah sakit Indonesia sejak tahun 1972 sampai dengan tahun 1995 melaporkan keempat serotipe virus dengue yang berhasil diisolasi baik dari penderita DBD derajat ringan maupun berat. Selama 17 tahun, serotipe yang mendominasi ialah DEN 2 atau 3 namun virus dengue tipe 3 sangat berkaitan dengan kasus DBD berat.

VektorVirus Dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk kebun Aedes (Ae.) dari subgenus Stegomyia. Ae. aegypti merupakan vektor epidemi yang paling utama, namun spesies lain seperti Ae. albopictus, Ae. polynesiensis, anggota dari Ae. Scutellaris complex, dan Ae. (Finlaya) niveus juga dianggap sebagai vektor sekunder. Kecuali Ae. aegyti semuanya mempunyai daerah distribusi geografis sendiri-sendiri yang terbatas. Meskipun mereka merupakan host yang sangat baik untuk virus Dengue, biasanya mereka merupakan vektor epidemi yang kurang efisien dibanding Ae. aegypti. Vektor potensialnya adalah Aedes albopictus.4

Morfologi Daur HidupAedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih terutama pada kakinya. Morfologinya khas yaitu mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Telur Ae. Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva Ae. Aegypti mempunyai pelana yan terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral.4Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2cm di atas permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata100 butir telur tiap kali bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. Tempat perindukan utama Ae. Aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia; seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yan berisi air hujan, juga berupa tempat perindukan alamiah; seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang), tempurung kelapa, tongak bamboo, dan lubang pohon yang berisi air hujan. Di tempat perindukan Ae.aegypti seringkali ditemukan larva Ae. Albopictus yang hidup bersama-sama.4Ae. Aegypti tersebar luas di seluruh Indonesia. Species ini ditemukan di kota-kota pelabuhan dimana penduduknya padat, Nyamuk ini juga ditemukan di pedesaan. Penyebaran Ae. Aegypti dari pelabuhan ke desa disebabkan larva Ae.Aegypti terbawa melalui transportasi. Walaupun umurnya pendek yaitu kira-kira sepuluh hari. Ae. Aegypti dapat menularkan virus dengue yang masa inkubasinya antara 3-10 hari.4

Perilaku Nyamuk BetinaNyamuk betina menisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di dalam rumah ataupun di luar rumah. Pengisapan darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit(08:00-12:00) dan sebelum matahari terbenam (15:00-17:00). Tempat istirahat Ae. Aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman / kebun / pekarangan rumah. Juga berupa benda-benda yan tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah, dan lain sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan di laboratorium mencapai 2 bulan. Ae.aegypti mampu terbang sejauh 2 kilometer, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40 meter.4

Mekanisme PenularanPenyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang sakit Demam Berdarah Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes Aegypti yang telah mengisap virus dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiapkali nyamuk menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain. EpidemiologiDemam berdarah dengue telah menjadi endemis di 112 negara di wilayah tropis dan subtropis yang meliputi benua Amerika, Eropa Selatan,Timur Tengah, Afrika Utara, Asia, dan Australia serta pada beberapa pulau di Samudera Hindia, Pasifik dan Karibia. Distribusi geografis DBD tersebar luas dan jumlah kasusnya terus meningkat selama 3 dekade terakhir. Empat puluh persen dari populasi dunia (2.5-3 milyar orang) memiliki risiko terinfeksi, dan diprediksikan terjadi 50 juta infeksi pertahun. Setiap tahun diperkirakan 250.000-500.000 kasus DBD dengan mortalitas sekitar 5% atau 25.000 kematian dilaporkan oleh World Health Organization (WHO). Demam berdarah dengue merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak di negara tropis dan subtropis. Sekitar 95% kasus DBD terjadi pada anak usia 20%.4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa.5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

Berikut ini pembahasannya secara rinci;1. Penanganan penderita DBD dewasa tanpa syok Jika Hb,Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100000-150000,pasien dapat dipulangkan(rawat jalan) dengan syarat menjaga volume cairan sirkulasi dengan cara menjaga asupan cairan oral pasien lewat makanan.Makanan yang dianjurkan adalah makanan yang lunak dan bila belum nafsu makan diberi minum 1,5-2 liter susu,air gula dalam 24 jam atau minum air tawar ditambah garam.selain itu pasien harus banyak beristirahat atau tidur.(lakukan pemeriksaan HB,HT,trombosit tiap 24 jam),jika memburuk,langsung bawa ke instalasi gawat darurat. Hb,Ht normal,tetapi trombosit 20%Peningkatan Ht>20% artinya tubuh terjadi deficit cairan sebanyak 5%.pada keadaan ini maka terapi awalnya dengan memberikan infuse kristaloid sebanyak 6-7ml/kg/jam.setelah 3-4 jam,maka lakukan pemeriksaan.jika Ht menurun,tekanan darah stabil,freekuensi nadi menurun,produksi urin meningkat,maka cairan infuse dikurangi sampai 5ml.setelah 2jam,lakukan pemeriksaan kembali,jika ada perbaikan lagi,maka infuse dikurangi sampai 3ml.jika ketika dilakukan pemantauan kembali,dan tetap membaik,maka setelah 24-48 jam,infuse dapat dihentikan.Namun bila setelah pemberian infuse 6-7ml diatas tidak mengalami perbaikan,malah justru menurun,maka infuse dinaikan sampai 10ml.2jam kemudian lakukan pemantauan,dan bila hasil membaik,maka infuse diturunkan sampai 5ml,namun jika tambah buruk,maka infuse dinaikkan sampai 15ml.jika dalam perkembangannya kondisi semakin memburuk,bahkan muncul tanda-tanda syok,maka pasien ditangani sesuai dengan penanganan sindrom syok dengue pada dewasa.bila syok teratasi,maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi awal.4. Penanganan pendarahan spontan pada DBD dewasaPendarahan spontan contohnya pendarahan hidung saluran cerna, saluran kencing, otak atau pendarahan sebanyak 4 5 ml/kg bb/jam. Pada keadaan ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti pada keadaan DBD tanpa shock lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernapasan dan jumlah urine dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan thrombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht, dan thrombosis sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.Pemberian heparim diberikan jika ada tanda-tanda koagulasi intravascular di seminata. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didaptakan defisiensi fakta-fakta pembekuan, PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 gr/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan pendarahan spontan dan massif dengan jumlah trombosit kurang dari 100 ribu / mm3 disertai atau tanpa KID. 5. Penanganan sindrom shock DBD pada dewasa Hal pertama adalah penggantian cairan intravascular yang hilang. Pada kasus SSD cairan kristaloit adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2 4 liter / menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida serta ureum dan kreatinin.Pada fase awal cairan kristaloit diberikan sebanyak 10 20 ml. Kemudian di evaluasi 15 30 menit. Bila serangan telah teratasi ( ditandai dengan tekanan darah sistolik 100 mmHg, tekanan nadi > 20 mmHg, frekuensi nadi < 100 kali / menit, kulit tidak pucat serta diuresis 0,5 1 ml / kg bb / jam ). Jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml. Bila dalam 60 120 menit keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 5 ml. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian keadaan tetap stabil, pemberian cairan menjadi 3 ml. Bila 24 48 jam setelah serangan teratasi, tanda tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan per infus harus dihentikan ( karena jika reabsorpsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hiperfolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi ).Pengawasan harus dilakukan terutama pada 48 jam pertama sejak terjadi serangan (karena selain proses pathogenesis, penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloit hanya sekitar 20 % saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Untuk mengetahui apakah serangan sudah teratasi, diperlukan pemantauan tanda vital, yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan nafas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis. Diuresis diusahakan 2 ml. Pemantauan kadar hemoglobin, hemotokrit dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.Bila setelah fase awal pemberian cairan, serangan belum teratasi, maka pemberian kristaloit dapat ditingkatkan menjadi 20 30 ml, kemudian di evaluasi setelah 20 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka lihat nilai hemtokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berari terjadi pendarahan maka penderita diberikan transfuse darah segar sebanyak 10 ml dan diulang sesuai kebutuhan.Pemberian koloid mula mula dengan tetesan cepat 10 -20 ml dan di evaluasi setelah 10 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter venesentral, dan pemeberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml dengan sasaran tekanan venesentral 15 -18 cm H2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglekimia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan venesentral penderita sudah sesuai dengan target, tetapi serangan belum dapat teratasi maka dapat diberikan obat inotropik atau vasopresor.

PencegahanPencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya, yaitu nyamuk aides aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat baik secara lingkungan, biologis maupun secara kimiawi yaitu:5 a. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modofikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. PSN pada dasarnya merupakan pemberantasan jentik atau mencegah agar nyamuk tidak berkembang tidak dapat berkembang biak. Pada dasarnya PNS ini dapat dilakukan dengan: 1. Menguras bak mandi dan tempat-tempat panampungan air sekurang-kurangnya seminggu sekali,. Ini dilakukan atas dasar pertimbangan bahwa perkembangan telur agar berkembang menjadi nyamuk adalah 7-10 hari. 2. Menutup rapat tempat penampungan air seperti tempayan, drum, dan tempat air lain dengan tujuan agar nyamuk tidak dapat bertelur pada tempat-tempat tersebut. 3. Mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung setidaknya seminggu sekali. 4. Membersihkan pekarangan dan halaman rumah dari barang-barang bekas terutama yang berpotensi menjadi tempat berkembangnya jentik-jentik nyamuk, seperti sampah keleng, botol pecah, dan ember plastik. 5. Munutup lubang-lubang pada pohon terutama pohon bambu dangan menggunakan tanah. 6. Membersihkan air yang tergenang di atap rumah serta membersihkan salurannya kembali jika salurannya tersumbat oleh sampah-sampah dari daun. b. Biologis Pengendalian secara biologis adalah pengandalian perkambangan nyamuk dan jentiknya dengan menggunakan hewan atau tumbuhan. seperti memelihara ikan cupang pada kolam atau menambahkannya dengan bakteri Bt H-14.c. Kimiawi Pengendalian secara kimiawi merupakan cara pengandalian serta pembasmian nyamuk serta jentiknya dengan menggunakan bahan-bahan kimia. Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan/fogging dengan menggunakan malathion dan fenthion yang berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan aides aegypti sampai batas tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti gentong air, vas bunga, kolam dan lain-lain.

Cara yang paling mudah namun efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara diatas yang sering kita sebut dengan istilah 3M plus yaitu dengan menutup tempat penampungan air, menguras bak mandi dan tempat penampungan air sekurang-kurangnya seminggu sekali serta menimbun sempah-sampah dan lubang-lubang pohon yang berpotensi sebagai tempat perkembangan jentik-jentik nyamuk. Selain itu juga dapat dilakukan dengan melakukan tindakan plus seperti memelihara ikan pemakan jentik-jentik nyamuk, menur larvasida, menggunakan kelambu saat tidur, memesang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memesang obat nyamuk, memeriksa jentik nyamuk secara berkala serta tindakan lain yang sesuai dengan kondisi setempat.5

Pengendalian VektorPemberantasan sarang nyamuk, merupakan tindakan upaya untuk mengendalikan vektor dari penyakit demam berdarah dengue, yaitu nyamuk aedes aegypti. Untuk memutus mata rantai perkembangan nyamuk tersebut, maka dapat dilakukan berbagai cara. Tindakan tersebut terdiri atas beberapa kegiatan antara lain:5a. 3 M 3M adalah tindakan yang dilakukan secara teratur untuk memberantas jentik dan menghindari gigitan nyamuk Demam Berdarah dengan cara: 1. MengurasMenguras tempat-tempat penampungan air seperti bak mandi, tempayan, ember, vas bunga, tempat minum burung dan lain-lain seminggu sekali. 2. MenutupMenutup rapat semua tempat penampungan air seperti ember, gentong, drum, dan lain-lain.3. MenguburMengubur semua barang-barang bekas yang ada di sekitar rumah yang dapat menampung air hujan. b. Memelihara ikan pemakan jentik-jentik nyamuk c. Cegah gigitan nyamuk dengan cara: 1. Membunuh jentik nyamuk Demam Berdarah di tempat air yang sulit dikuras atau sulit air dengan menaburkan bubuk Temephos (abate) atau Altosoid 2-3 bulan sekali dengan takaran 1 gram abate untuk 10 liter air atau 2,5 gram Altosoid untuk 100 liter air.Abate dapat di peroleh/dibeli di Puskesmas atau di apotik.2. Mengusir nyamuk dengan obat anti nyamuk.3. Mencegah gigitan nyamuk dengan memakai obat nyamuk gosok. 4. Memasang kawat kasa dijendela dan di ventilasi 5. Tidak membiasakan menggantung pakaian di dalam kamar. 6. Gunakan sarung klambu waktu tidur.

Daftar Pustaka

1. Sudoyo W A, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Jakarta: Departemen IPD FK UI; 2009. H 2773-92. Ginanjar G . Demam berdarah. Jakarta: PT.Mizan Publika;2007. H 38-403. Riswan. Korelasi nilai trombosit dan hematokrit derajat demam berdarah dengue (DBD).Banjarbaru: Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat;20084. Sutanto E, et al. Buku ajar parasitologi kedokteran. Jakarta:Badan Penerbit FKUI;2011. H 250-35. Pencegahan Demam Berdarah Melalui Metode PemberantasanSarang Nyamuk (PSN). 2008. Novitasari Sherly, et al

1