Demam Berdarah DengueDisusun oleh:Debbie Cinthia Dewi10200921debbie_cinthia@yahoo.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510Telephone: (021) 5694-2061 (hunting)Fax: (021) 563-1731

PendahuluanDemam berdarah (DB) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue, yang masuk ke peredaran darah manusia melalui gigitan nyamuk dari genus Aedes, misalnya Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Terdapat empat jenis virus dengue berbeda, namun berelasi dekat, yang dapat menyebabkan demam berdarah. Virus dengue merupakan virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Penyakit demam berdarah ditemukan di daerah tropis dan subtropis di berbagai belahan dunia, terutama di musim hujan yang lembab. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan setiap tahunnya terdapat 50-100 juta kasus infeksi virus dengue di seluruh dunia. Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang mana menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan. Penyakit ini banyak ditemukan didaerah tropis seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika termasuk di seluruh pelosok Indonesia.

Seorang laki-laki berusia 6 tahun, dibawa oleh ibunya ke UGD RS dengan keluhan panas mendadak sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga sudah berobat ke dokter dan diberi obat panas tetapi tetap tidak turun.

Pembahasan AnamnesisBeberapa hal yang perlu di tanyakan: 1. Keluhan utama dan Riwayat penyakit sekarang Pasien dengan keluhan demam tanyakan sejak kapan demam muncul? Bagaimana perjalanan riwayat demam? Muncul pada siang atau malam hari? Berapa lama? Bagaimana sifat demam? Apakah terus menerus? Naik turun?demam berdarah dengue: demam mendadak tinggi 2-7 hari,hilang 2-3 hari Adakah gejala penyerta seperti gangguan pada saluran pencernaan? dan gangguan pada kesadaran? demam berdarah dengue: dapat terjadi penurunan kesadaran jika berlanjut menjadi DSS. Apakah sebelum gejala klinis muncul, pasien mengonsumsi makanan dan minuman tertentu? Pada tifoid cara penularan terjadi melalui makanan dan yang terkontaminasi kuman sallmonela typhi. Bagaimana kondisi sanitasi (sering banjir gak?) dan higienitas tempat tinggal pasien? 2. Riwayat penyakit dahuluApakah sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan serupa? 3. Riwayat penyakit keluarga dan Riwayat pengobatan Apakah di keluarga atau lingkungan sekitar ada yang sedang atau pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya dalam waktu dekat ini?Apakah sebelum nya sudah pernah mendapat kan pengobatan untuk keluhan yang di derita?Pemeriksaan FisikUmum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaiaan keadaan umum pasien yang mencakup :Kesan keadaan sakit, temasuk raut wajah dan posisi pasien :1. Apakah pasien tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, atau apakah sakit berat.2. Apakah pasien tampak syok atau sesak napas akibat kehilangan darah akut.

Kesadaran1. Kompos mentis: pasien sadar sepenuhnya dan memberikan respons yang adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan2. Apatik: pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya, ia akan memberikan respons yang adekuat bila diberikan stimulus3. Somnolen: yakni tingkat kesadaran yang lebih rendah daripada apatik, pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur; ia tidak responsif terhadap stimulus ringan, tetapi masih memberikan respons terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi4. Sopor: pasien tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih memberikan sedikit respons terhadap stimulus yang kuat, refleks pupil terhadap cahaya masih positif5. Koma: pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya tidak ada, ini adalah tingkat kesadaran yang paling rendah

Tanda tanda vital TTVHal yang dinilai pada tanda vital mencakup nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu.Tekanan Darah (TD) : 100/70 mmHgNadi : 110 x/menitSuhu : 39oCPernafasan : 24 x/menit

Khusus :Tabel 1. Pemeriksaan Fisik KhususInspeksi DBD

KulitRuam/ptikie (pada uji bendung), ekimosis, purpura.

MataPerdarahan konjungtiva

Hidung Epitaksis

Mulut Lidah kering dan pucat

Palpasi

Ekstremitas hangat

hatiHepatomegali di sertai nyeri tekan pada daerah ulu hati. Nyeri epigastrium (+)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambarn limfosit plasma biru.1Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reserve Transciptase Polymersae Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini test serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhaap dengue berupa antibodi total, IgM, maupun IgG.1Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:1 Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat dietmui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya penigkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam. Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, ataua FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarhan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT (serum lain aminotarnsferase) : dapat meningkat Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal Elektrolit : sebagai parameter pemantauan pemberian cairan Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfuse darah atau komponen darah Imuno serologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue IgM: terdeteksi muali hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke -3 , menghilang setelah 60-90 hari IgG: pad ainfeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke2 Uji HI : dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama, serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

Pemeriksaan SerologiDiagnosis pasti DBD ditegakkan dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat konfirmasi diagnosis infeksi virus dengue. Yang dibahas kali ini hanya 2 macam pemeriksaan serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari-hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi dan Eliza. Namun kedua tes ini cukup mahal harganya.2

Hemaglutinasi Inhibisi Sampai sekarang ini uji H.I. masih menjadi patokan baku WHO untuk konfirmasi dan klasifikasi infeksi virus Dengue. Dilakukan berdasarkan metode Clark & Cassal , yang memerlukan serum sepasang, yang serumnya diambil saat akut, yaitu pada waktu penderita datang dan saat konvalesence, yaitu 2 sampai 3 minggu dari saat sakit, dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama. Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini, maka dalam praktek sering kali menimbulkan kesulitan Prinsip metode ini adalah mengukur kadar IgM dan IgG melalui kemampuan antibodi antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus Dengue.2Dalam menafsirkan hasil pemeriksaan uji Hemaglutinasi Inhibisi, WHO ( 1986 ) memberikan pedoman sebagai berikut:2Tabel 2. Metode Hemaglutinasi InhibisiRESPONSEANTIBODIINTERVALS1 dan S2TITERKONVALESENINTERPRETASI

Kenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan 4 xKenaikan -Kenaikan -Kenaikan - - 7 hariBerapa saja 7 hariBerapa saja 7 hari 7 hariHanya 1 serum 1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 2560 1 / 1280 1 / 1280 1 / 1280Infeksi primerInfeksi sekunderInfeksi primer / sekunderDiduga infeksi sekunderBukan infeksi dengueTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

Keterangan :S1 dan S2 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua

Uji ELISA anti dengueDikatakan bahwa uji Elisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan uji HI, bahkan ada yang mengatakan bahwa uji Elisa lebih sensitif dari pada uji HI.2Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.Uji Elisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan flavi virus yang lain, sehingga IgM dan IgG anti dengue dapat terdeteksi kira-kira pada hari kelima timbulnya demam. Ada dua pola respons imunitas yang terjadi pada seseorang yang terinfeksi virus dengue,yaitu respons imunitas primer (pada saat terinfeksi virus dengue pertama kali) dan sekunder. Jika seseorang belum pernah terinfeksi oleh virus famili flaviviridae,dan juga belum pernah mendapatkan imunisasi dengan vaksin flavivirus(misalnya vaksin untuk penyakit demam kuning,ensefalitis jepang,dsb) akan menunjukkan respons imun primer ketika terinfeksi virus dengue untuk pertama kalinya. Namun,jika orang tersebut terinfeksi oleh virus dengue tipe lainnya,respons imun sekunder akan memainkan perannya. Respons imun primer ditandai dengan kadar IgM antidengue yang tinggi dan IgG antidengue yang rendah. IgM antidengue mulai terdeteksi pada hari ketiga penurunan suhu tubuh. Sebesar 80% IgM antidengue terdeteksi pada hari kelima panas badan dan 99% pada hari kesepuluh demam.2

Working Diagnosis 3Diagnosis DBD/DSS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011 dengan modifikasi).Kriteria klinis Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (20 mmHg), hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.Kriteria laboratorium Trombositopenia(100.000/mikroliter) Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar / menurut standar umur dan jenis kelaminDiagnosis DBD ditegakkan berdasarkan, Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/ peningkatan hematokrit 20% Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma Dijumpai tanda perembesan plasma Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi) Hipoalbuminemia Perhatian Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas, mendukung diagnosis DSS. Nilai LED rendah (