Demam Berdarah Dengue

5/17/2018 Demam Berdarah Dengue - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/demam-berdarah-dengue-55b07a135c3b3 1/14

TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Definisi

Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD)

atau dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada

DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue

(dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh

renjatan/syok.

2. Epidemiologi

Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di

daerah tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di

daerah endemik (Gubler, 2002).



Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan kematian

lebih besar disbanding dengan infeksi arbovirus yang lainnya pada manusia. Setiap

tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue yang mana ratusan

ribu kasus demam berdarah dengue terjadi, tergantung dari aktifitas epidemiknya

(WHO, 2000).

Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14.875

orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. Daerah yang perlu diwaspadai

adalah DKI Jakarta, Bali,dan NTB.

3. Faktor Risiko

Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrumluas, berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Pada area

endemik, infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik, terutama pada

anak-anak. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya.

Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang

mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan

serotipe virus yang menginfeksi, status imunitas dari setiap individu, usia

penderita, faktor genetik dari pasien (WHO, 1997; Gubler, 1998).

4. Etiologi

Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk

dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan

diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul

4x106 (Suhendro, 2006). Virus ini termasuk genus flavivirus dari family

Flaviviridae. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-

3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus-kasus parah. Infeksi

oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi

tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang

yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali

seumur hidupnya.



Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes

aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor

risiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur,

status imunitas, dan predisposisi genetis. Vektor utama penyakit DBD adalah

nyamuk Aedes aegypti (diderah perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah

pedesaan). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah :

• Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih

• Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi,

WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng,

pot tanaman, tempat minum burung, dan lain – lain.

• Jarak terbang ± 100 meter

• Nyamuk betina bersifat ‘ multiple biters’ (mengigit beberapa orang karena

sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat)

• Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

5. Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih

diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwamekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue

dan sindrom renjatan dengue (Suhendro, 2006).

Virus dengue (Aedes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat pada

monosit dan masuk ke dalam monosit. Kemudian terbentuk mekanisme aferen

(penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). Monosit yang

mengandung virus menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang, dan terjadi

viremia (mekanisme eferen). Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah

terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral, seperti

system komplemen, yang akan mengeluarkan substansi inflamasi, pengeluaran

sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan

mengaktifasi faktor koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor.

Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun



melalui system pertahanan alamiah (innate immune system), pada system ini

komplemen memegang peran utama. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui

monnosa-binding protein, maupun melaui antibody. Komponen berperan sebagai

opsonin yang meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis virus dengue.

Untuk menghambat laju intervensi virus dengue, interferon α dan interferon

β berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi lain limfosit

B, sel plasma akan merespons melalui pembentukan antibodi. Limfosit T

mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai

regulator dan efektor.

Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang

disebut ligan CD40, yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B, makrofag,sel dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. CD40L merupakan

mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper, termasuk

menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk

menghancurkan virus dengue.

Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis

kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag.

Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan

T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon

gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang

seperti TNF-α, IL-1, PAF ( platelet activating factor ), IL-6 dan histamin yang

menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma.

Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang

dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

6. Gambaran Klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau

dapat berupa demam yang tidak khas, demam, demam berdarah dengue, atau

syndrome syok dengue (SSD).



Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti

oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam,

akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat

pengobatan yang adekuat (Suhendro, 2006). Bintik-bintik perdarahan di kulit

sering terjadi, kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva.

Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di

tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut.

DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa

penderitanya, ditandai oleh :

• demam tinggi yang terjadi tiba-tiba

• manifestasi perdarahan

• hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi

perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik

perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota

gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan

gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

7. Langkah Diagnostik

Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium

dengan cara mengisolasi virus, mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue

dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum

pasien (Guzman, 2004).

Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui:

a. Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka

demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah

trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative

disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture)

ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR ( Reverse



Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih

rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap

dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih banyak.

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :

• Leukosit

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis

relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15%

dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat.

• Trombosit

Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

• Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin

awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

• Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer atau FDP pada

keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

• Protein/albumin

Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma• Elektrolit

Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

• Serelogi

Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue, yaitu:

- IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3,

menghilang setelah 60-90 hari

- IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi

sekunder).

• NS1

Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari

kedelapan. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur



virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus

dengue.

b. Pemeriksaan Radiologis

Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks kanan

tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai kedua

hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral

dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi

pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),

timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang,

belakang dan perasaan lelah.

8. Diagnosis

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),

timbul gejala prodormal yang tidak khas, seperti nyeri kepala, nyeri tulang

belakang dan perasaan lelah.

Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue, dapat dilihat pada table

berikut:

DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam disertasi

2 atau lebih

tanda : sakit

kepala, nyeri

retro-orbital,

mialgia,

artralgia

• Leukopenia

• Trombositopenia,

tdk ada kebocoran

plasma

• Serologi

dengue

(+)

DBD I Gejala diatas,

ditambah dgn uji

bendung (+)

Trombositopenia

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

II Gejala diatas, Trombositopenia



ditambah dgn

perdarahan

spontan

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

III Gejala diatasditambah

dengan

kegagalan

sirkulasi (kulit

dingin dan

lembab, serta

gelisah)

Trombositopenia(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

IV Syok berat

disertai dengan

tekanan darah

dan nadi tidak

terukur

Trombositopenia

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah

ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi

dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (≤20 mmHg),

hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

9. Tata Laksana

Protokol dibagi dalam 5 kategori :

1. Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok

Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama

pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga

dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.

Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan



pemeriksaan hemonglonin (Hb), hematokrin (Ht), dan trombosit, bila :

• Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien

dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik

dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb, Ht, leukosit dan

trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali

ke Unit Gawat Darurat.

• Hb, Ht normal tetapi trombosit , 100.000 dianjurkan untuk dirawat

• Hb, Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk

dirawat

2. Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag

Rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa

syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah

seperti rumus berikut ini :

Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan, sesuai rumus berikut :

1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 )

Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb, Ht tiap 24

jam:

• Bila Hb, Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100.000 jumlah

pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht,

trombo dilakukan tiap 12 jam.

• Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit <100.000 maka

pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan

peningkatan Ht >20%.

3. Protokol 3. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20%

Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit

cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah



dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien

kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikkan

perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun, frekuensi

nadi turun tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan

infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan

pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka

jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. Bila dalam pemantauan

keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi

keadaan tetap tidak membaik, yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat,

tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harusmenaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam

kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan

perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi

bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse

dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi

menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien

ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.

Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi

pemberian cairan

4. Protokol 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah :

perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan

tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau

hematoskesia), perdarahan saluran kencing ( hematuria, perdarahan otak atau

perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5

ml/KgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian

cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemeriksaan TD, nadi,



pernapasan, dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan

kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan

tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Taranfusi komponen

darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi

factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang), PRC

diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya

diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan

jumlah tromboit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID

5. Protokol 5. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada DewasaBila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah

renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan

dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian

SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. Dan

renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat

pertolongan.

Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan.

Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus

dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostalisi,

analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan

kreatinin.

Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan

evaluasi 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD

sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg, frekuensi nadi <100

x/menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak

pucat srta dieresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7

ml/kgBB/jam. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil

pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. Bila dam waktu 60-120 menit

keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. Bila 23-48



jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital, hematokrin tetap stabil srta

dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan.

Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi

renjatan. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi

dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital, pembesaran hati, nyeri

tekan didaerah hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis

(diusahakan 2ml/kgBB/jam). Pemantauan DPL dipergunakan untuk

pemantauan perjalanan penyakit.

Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberan

cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB, dan kemudian

dievaluasi setelah 20-30 menit.

Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai Ht.

• Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung

maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan.

- Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml.kgBB dan dievaluasi

setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka

pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan

pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB

( maksimal 1-1,5µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-

18cmH2O

- Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi

terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID,

infeksi sekunder.

- Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu

renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik /

vasopresor.

• Bila Ht menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding )

maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan

dapat diulang sesuai kebutuhan.



10. Prognosis

Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi

11. Pencegahan

Kegiatan ini meliputi :

1. Pembersihan jentik

- Program pemberantasan serang nyamuk (PSN)

- Menggunakan ikan (cupang, sepat)

2. Pencegahan gigitan nyamuk

- Menggunakan kelambu- Menggunakan obat nyamuk (bakar, oles)

- Tidak melakukan kebiasaan berisiko (tidur siang, menggantung baju)

- Penyemprotan

REFERENSI

Epstein, Judith E. dan Stephen Hoffman. 2006. Tropical Infection Disease Principles, Pathogens, and Practice: Typhoid Fever. Elsevier Inc.

Widodo, Djoko. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid . Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia.Sinha A, Sazawal S, Kumar R, et al: 1999. Typhoid fever in children aged less

than 5 years. Lancet 354:734–737.18.

Lin FY, Vo AH, Phan VB, et al: The epidemiology of typhoid fever inthe Dong

Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am J Trop Med Hyg62:644–648, 2000.

Crump JA, Luby SP, Mintz ED: The global burden of typhoid fever. Bull WorldHealth Org 82:346–353, 2004.

Departemen Kesehatan RI. Data Surveilans tahun 1994. Jakarta, 1995 p43. Data

Surveialns tahun 1996. Ditjen P2M Direktorat Epidemiologi dan ImunisasiSubdirektorat Surveilans. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2996. P. 37.



Gubler, DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, socialand economic problem in the 21st century. Trends Micriobiol 10:100,

2002.

Suhendro, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Indonesia.

World Health Organization: Strengthening implementation of the global strategy

for dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control.Report of the Informal Consultation, World Health Organization, October

18–20, 1999, Geneva, 2000.

World Health Organization: Dengue Hemorrhagic Fever: Diagnosis, Treatmentand Control, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 1997.

Gubler DJ: Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 11:480,

1998.Guzman MG, Kouri G: Dengue diagnosis, advances and challenges. Int J Infect

Dis 8:69, 2004.

Demam Berdarah Dengue

Documents

Transcript of Demam Berdarah Dengue