DEGLOVING

Degloving merupakan gangguan pada kulit sedikit sampai luas dengan

variasi kedalaman jaringan yang disebabkan trauma ditandai dengan rusaknya

struktur yang menghubungkan kulit dengan jaringan dibawahnya ,kadang

masih ada kulit yang melekat dan ada juga bagian yang terpisah dari jaringan

dibawahnya. Degloving dapat juga berhubungan dengan permukaan pada

jaringan lunak, tulang, persarafan ataupun vaskuler. Jika trauma

menyebabkan kehilangan aliran darah pada kulit, maka dapat terjadi nekrosis.

Trauma degloving ini seringkali membutuhkan debridement untuk

menghilangkan jaringan yang nekrosis. Trauma degloving dalam jumlah

besar disertai dengan jaringan yang lebih profunda menyebabkan jaringan

terkelupas atau berupa sayatan. (1)

Degloving paling sering terjadi pada daerah lengan maupun tungkai. Hal

ini biasanya disebabkan oleh trauma mekanis, biasanya oleh karena trauma

pada kendaraan bermotor, trauma akibat kipas angin. Namun juga bisa akibat

trauma tumpul. (3)

Anatomi

Kulit merupakan bagian yang sering mengalami degloving , karena

merupakan bagian dari organ tubuh yang terletak paling luar dan

membatasinya dengan lingkungan hidup manusia. Kulit juga sangat

kompleks, elastis dan sensitif , bervariasi pada keadaan iklim , umur , seks,

ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh. Luas kulit orang dewasa 1.5-2m2

, dengan berat kira-kira 15% berat badan. Tebalnya antara 1.5-5 mm ,

bergantung pada letak kulit , umur , jenis kelamin , suhu dan keadaan gizi.

Kulit paling tipis di kelopak mata , penis , labium minor ,dan bagian medial

lengan atas. Sedangkan kulit yang tebal terdapat di telapak tangan dan kaki ,

punggung, bahu, bokong.(2)

1

Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu (2)

1. Lapisan epidermis .

Lapisan epidermis merupakan epitel berlapis gepeng yang sel – selnya

menjadi pipih bila matang dan naik ke permukaan, yang terdiri dari

stratum korneum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale

dengan melanosit, juga tidak terdapat pembuluh darah. Pada telapak

tangan dan kaki, epidermis sangat tebal untuk menahan robekan dan

kerusakan yang terjadi pada daerah ini. Pada bagian tubuh yang

lainnya, misalnya pada bagian medial lengan atas dan kelopak mata,

kulit sangat tipis.

2. Lapisan dermis

Lapisan dermis ini lebih tebal dari pada epidermis. Lapisan ini terdiri atas

jaringan ikat padat yang banyak mengandung pembuluh darah, pembuluh

limfatik dan saraf. Dermis terdiri dari stratum papilare dan stratum

retikulare. Tebalnya dermis berbeda – beda pada berbagai bagian tubuh

dan cenderung menjadi lebih tipis pada permukaan anterior dibanding

2

dengan permukaan posterior. Dermis pada perempuan lebih tipis

dibandingkan pada laki – laki.

3. Lapisan subkutis

Lapisan ini merupakan kelanjutan dari dermis, terdiri atas jaringan ikat

longgar yang berisi sel – sel lemak. Berfungsi sebagai pengatur suhu dan

pelindung bagi lapisan kulit yang lebih superficial terhadap tonjolan –tonjolan

tulang.

Di dalam dermis, sebagian besar berkas serabut – serabut kolagen berjalan

sejajar. Insisi bedah pada kulit yang dilakukan disepanjang atau antara berkas –

berkas ini menimbulkan kerusakan minimal pada kolagen sehingga luka yang

sembuh dengan sedikit jaringan parut. Sebaliknya, insisi yang dibuat

memotong berkas – berkas kolagen akan merusaknya dan menyebabkan

pembentukan kolagen baru yang berlebihan sehingga terbentuk jaringan parut

yang luas dan jelek. Arah berkas – berkas kolagen ini dikenal sebagai garis

insisi ( garis Langer ), dan garis – garis ini cenderung berjalan longitudinal

pada extremitas dan melingkar pada leher dan batang badan. (3)

Struktur lain yang ada pada kulit yaitu kuku , folikel rambut , kelenjar

sebasea dan kelenjar keringat. (1)

Etiologi (1,2,3)

Trauma degloving dapat disebabkan beberapa faktor, antara lain

karena kecelakaan lalu lintas seperti terlindas dari kendaraan atau kecelakaan

akibat dari olah raga seperti roller blade, sepeda gunung, acrobat dan skate

board. Trauma degloving ini mengakibatkan penurunan supplai darah ke

kulit, yang pada akhirnya dapat terjadi kerusakan kulit. Degloving yang luas

dan berat biasanya diakibatkan oleh ikat pinggang dan ketika tungkai masuk

ke roda kendaraan. Adapun penyebab lainnya bisa berupa kecelakaan pada

escalator atau biasa juga disebabkan oleh trauma tumpul.

Degloving minimal biasa terjadi pada pasien yang sudah tua,

misalnya benturan terhadap meja. Selain pada extremitas, degloving juga

3

biasa terjadi pada mucosa mandibula, yang diakibatkan oleh high jump pada

acrobat biking atau kecelekaan lalu lintas.

Klasifikasi (3,4)

Trauma degloving dibagi 2 yaitu :

1. Trauma degloving dengan luka tertutup. (3,7)

Trauma ini jarang terjadi tapi penting diperhatikan karena terjadi pada

pasien dengan multiple trauma, dimana jaringan subkutan terlepas dari

jaringan dibawahnya. Klinis awalnya dari jenis ini seringkali tampak

normal pada permukaan kulit, dapat disertai dengan echimosis. Dan jika

tidak dikoreksi, akan menyebabkan peningkatan dari morbiditas yaitu

jaringan yang terkena akan mengalami necrosis. Untuk itu dilakukan

drainase dengan membuat insisi kecil yang bertujuan untuk kompresi,

karena terdapat ruangan yang terisi oleh hematome dan cairan. Luka

degloving yang tertutup terjadi jika ada kekuatan shear dengan energi yang

cukup dalam waktu yang singkat sehingga kulit tidak terkelupas. Tapi

didalamnya kadang dapat terjadi pemisahan antara jaringan dengan

pembuluh darah, hal ini menyebabkan bagian yang atas dari jaringan yang

terpisah menjadi nekrosis karena tidak mendapat aliran darah.

Komplikasi dari traksi dapat mengakibatkan trauma degloving luka tertutup

pada kulit sehingga dapat menyebabkan terjadinya lesi pada kulit. Hal ini

mungkin disebabkan oleh usia lanjut dan kulit yang lemah. Jadi pada trauma

degloving tertutup jaringan subkutan terlepas dari jaringan dibawahnya,

sedang bagian luar atau permukaan kulit tanpa luka atau ada luka dengan

ukuran yang kecil.

4

2. Trauma degloving dengan luka terbuka.

Trauma degloving ini terjadi akibat trauma pada tubuh yang menyebabkan

jaringan terpisah. Gambarannya berupa terangkatnya kulit dari jaringan

dibawahnya disertai dengan luka yang terbuka. Ini merupakan trauma

degloving dengan luka terbuka. (3)

Gambaran klinis

Terkelupasnya lapisan kutis dan subkutis dari jaringan dibawahnya, dapat

juga masih terdapat bagian dari kulit yang melekat, ini terjadi pada trauma

degloving terbuka. Gejala klinik yang lain dapat pula ditemukan gambaran

permukaan kulit yang normal atau dapat disertai dengan echimosis, ini terjadi

pada trauma degloving tertutup.(4)

Penanganan

Jika terjadi kehilangan jaringan yang luas dapat terjadi syok dilakukan

penanganan dari syok. Penanganan dari trauma degloving ini berupa kontrol

perdarahan dengan membungkusnya dengan kassa steril pada luka dan sekitar

5

luka, debridement luka dan dilakukan amputasi bila jaringan tersebut

nekrosis. Trauma degloving seharusnya di lakukan pencucian atau

debridemen dari benda asing dan jaringan nekrotik juga dilakukan penutupan

dari luka. Bila lukanya kotor maka dilakukan perawatan secara terbuka

sehingga terjadi penyembuhan secara sekunder, lukanya bersih dilakukan

penutupan luka primer.(8)

Pada trauma degloving tertutup sering tidak diketahui, dimana

tidak terdapat luka pada kulit, yang mana jaringan subkutan terlepas dari

jaringan dibawahnya, menimbulkan suatu rongga yang berisi hematoma dan

cairan. Pada degloving tertutup ini dapat dilakukan aspirasi dari hematome

atau insisi kecil selanjutnya dilakukan perban kompresi. Insisi dan aspirasi

untuk mengeluarkan darah dan lemak nekrosis, volume yang dievakuasi

antara 15 -800 ml ( rata-rata 120 ml ).(6)

Sedang pada trauma degloving dengan luka terbuka, yang mana

terdapat avulsi dari kulit, dilakukan pencucian dari jaringan tersebut yaitu

debridement dari benda asing dan jaringan nekrotik. Pada luka yang kotor

atau infeksi dilakukan rawat terbuka sehingga terjadi penyembuhan secara

sekunder. Kulit dari degloving luka yang terbuka dapat dikembalikan pada

tempatnya seperti skin graft dan dinilai tiap hari ,keadaan dari kulit tersebut.

Jika kulit menjadi nekrotik, maka dilakukan debridemen dan luka ditutup

secara split thickness skin graft.

Terapi degloving yang sekarang dipakai adalah Dermal

Regeneration Template (DRT), yaitu pembentukan neodermis dengan cara

Graft Epidermal. Adapun tekniknya berupa Full Thickness Skin Graft

(FTSG), Split Thickness Skin Graft (STSG) , Pedical Flap atau

Mikrovascular Free Flap. Penggunaan DRT merupakan terapi terbaik untuk

trauma degloving dan juga dapat dipertimbangkan sebagai terapi, jika

terdapat kehilangan jaringan sekunder yang bisa menyebabkan avulsi. (5)

Sebelum dilakukan FTSG dan STSG, diperlukan tindakan berupa

mempersiapkan daerah luka dengan Vacum Assisted Closure ( VAC ). Tiga

minggu setelah terapi VAC, maka pada daerah luka terjadi revascularisasi

6

disertai dengan terbentuknya jaringan granulasi sehingga siap untuk di graft.

Biasanya pada degloving yang luas, terjadi drainase yang berlebihan, resiko

kontaminasi bakteri yang luas dan cenderung menyebabkan luka yang

avaskuler . Ketiga hal tersebut mengakibatkan sukar sembuh pada luka yang

telah dilakukan skin graft. Oleh karena itu dengan VAC diharapkan drainase

lebih terkontrol, kontaminasi bakteri menurun serta terjadi stimulasi jaringan

granulasi pada dasar luka. (5)

Prognosis (4)

Bagian yang hilang pada degloving tidak dapat tumbuh

kembali .Jika terjadi kehilangan jaringan yang minimal, biasanya akan

mengering dan sembuh sendiri.

A. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks, yang

melibatkan respons vaskular, aktivitas seluler dan substansi mediator di

daerah luka. Setiap proses penyembuhan luka akan melalui 3 tahapan yang

dinamis, saling terkait dan berkesinambungan serta tergantung pada jenis dan

derajat luka.

Dalam keadaan normal, proses penyembuhan luka mengalami 3 tahap atau

fase yaitu:

1. Fase inflamasi

Fase ini terjadi sejak terjadinya luka hingga sekitar hari kelima.

Dalam fase inflamasi terjadi respons vaskular dan seluler yang terjadi

akibat luka atau cedera pada jaringan yang bertujuan untuk menghentikan

perdarahan dan membersihkan daerah luka dari benda asing, sel-sel mati

dan bakteri.

Pada awal fase inflamasi, terputusnya pembuluh darah akan

menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha untuk

menghentikannya (hemostasis), dimana dalam proses ini terjadi:

Konstriksi pembuluh darah (vasokonstriksi)

7

Agregasi (perlengketan) platelet/trombosit dan pembentukan jala-jala

fibrin

Aktivasi serangkaian reaksi pembekuan darah

Proses tersebut berlangsung beberapa menit dan kemudian diikuti

dengan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan plasma darah

keluar dari pembuluh darah, penyebukan sel radang, disertai

vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah) setempat yang menyebabkan

edema (pembengkakan). Selain itu juga terjadi rangsangan terhadap

ujung saraf sensorik pada daerah luka. Sehingga pada fase ini dapat

ditemukan tanda-tanda inflamasi atau peradangan seperti kemerahan,

teraba hangat, edema, dan nyeri.

Aktivitas seluler yang terjadi berupa pergerakan sel leukosit (sel darah

putih) ke lokasi luka dan penghancuran bakteri dan benda asing dari

luka oleh leukosit.

2.   Fase proliferasi

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia, yang berlangsung

sejak akhir fase inflamasi sampai sekitar akhir minggu ketiga. Pada fase

ini, sel fibroblas berproliferasi (memperbanyak diri). Fibroblas

menghasilkan mukopolisakarida, asam amino dan prolin yang merupakan

bahan dasar kolagen yang akan mempertautkan tepi luka. Fase ini

dipengaruhi oleh substansi yang disebut growth factor.

Pada fase ini terjadi proses:

Angiogenesis, yaitu proses pembentukan kapiler baru untuk

menghantarkan nutrisi dan oksigen ke daerah luka. Angiogenesis

distimulasi oleh suatu growth factor yaitu TNF-alpha2 (Tumor Necrosis

Factor-alpha2).

Granulasi, yaitu pembentukan jaringan kemerahan yang mengandung

kapiler pada dasar luka dengan permukaan yang berbenjol halus

(jaringan granulasi).

Kontraksi

8

Pada fase ini, tepi-tepi luka akan tertarik ke arah tengah luka yang

disebabkan oleh kerja miofibroblas sehingga mengurangi luas luka.

Proses ini kemungkinan dimediasi oleh TGF-beta (Transforming

Growth Factor-beta).

Re-epitelisasi

Proses re-epitelisasi merupakan proses pembentukan epitel baru pada

permukaan luka. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka mengisi

permukaan luka. EGF (Epidermal Growth Factor) berperan utama

dalam proses ini.

3.   Fase maturasi atau remodelling

Fase ini terjadi sejak akhir fase proliferasi dan dapat berlangsung

berbulan-bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah menyempurnakan

terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan yang lebih kuat dan

berkualitas. Pembentukan kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi

akan dilanjutkan pada fase maturasi menjadi kolagen yang lebih matang.

Pada fase ini terjadi penyerapan kembali sel-sel radang, penutupan dan

penyerapan kembali kapiler baru serta pemecahan kolagen yang berlebih.

Selama proses ini jaringan parut yang semula kemerahan dan tebal akan

berubah menjadi jaringan parut yang pucat dan tipis. Pada fase ini juga

terjadi pengerutan maksimal pada luka.

Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh

enzim kolagenase. Untuk mencapai penyembuhan yang optimal

diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang

dipecah. Kolagen yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya

penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi

kolagen yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan

luka tidak akan menutup dengan sempurna.

9

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidajat R. Luka, trauma, syok dan bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong

W, ed. Buku Ajar ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC

1997: 72-3.

Wasitaatmadja. SM. Anatomi Kulit . Ilmu Penyakit kulit dan kelamin , edisi

ketiga , FKUI ,Jakarta , 2001, hal 3-8.

I. C. Josty, R. Ramaswamy and J. H. E. Laing. 2001. Vacuum-assisted closure: an

alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot. British

Journal of Plastic Surgery.

Yamada, N. Ui, K. Uchinuma, E. 2001. The use of a thin abdominal flap in

degloving finger injuries. British Journal of Plastic Surgery volume 54 pp: 434-

438.

Chen, SL. Chou, GH. Chen, TM. Wang, HJ. 2001. Salvage of completely

degloved finger with a posterior interosseous free flap. British Journal of Plastic

Surgery .The British Association of Plastic Surgeons.

Van der Kolk, BM. Pickkers, P. 2007. Treatment of necrotizing soft tissue

infections. Netherlands Journal of Critical Care.

Karmiris, NA. Vourtsis, SA. Assimomitis, CM. Spyriounis, PK. 2008. The role of

microsurgical free flaps in distal tibia, ankle and foot reconstruction. A 6 year

experience. EEXOT Volume 59, (4):223-229.

E Segev, S Wientroub. Y Kollender, I Meller. A Amir, E Gur. 2007. A combined

use of a free vascularised flap and an external fixator for reconstruction of lower

extremity defects in children. Journal of Orthopaedic Surgery ;15(2):207-10

10

Chin-Ta Lin, Shyi-Gen Chen, Niann-Tzyy Dai, Tim-Mo Chen, Shun-Cheng

Chang. 2013. Free Sensate Anteromedial Thigh Fasciocutaneous Flap for

Reconstruction of Complete Circumferential Degloving Injury of the Digits: Case

Report and Literature Review. J Med Sci ;33(1):057-060

Pilancı, Özgür. Et al. 2013. Management of soft tissue extremity degloving

injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap. Ulus Travma

Acil Cerr Derg Vol. 19, No. 6.

Kenneth A. Kudsk. George F. Sheldon, Robert L, Walton. 1981. Degloving

Injuries of the Extremities and Torso. The Journal Of Trauma.

Gitto, Lorenzo. Maiese, Aniello. Bolino, Giorgio. 2013. A traffic accident

resulting in a degloving injury of the passenger: Case report and biomechanical

theory. Rom J Leg Med [21] 165-168.

Gurunluoglu, Raffi. 2007. Case report: Experiences with waterjet hydrosurgery

system in wound debridement. World Journal of Emergency Surgery 2: 10.

Prasetyono, Theddeus O.H. 2009. General concept of wound healing, revisited.

Med J Indonesia Vol.18, No. 3.

11