BAB I

PENDAHULUAN

Neoplasma atau tumor jinak adalah sebagai pertumbuhan baru yang abnormal

khususnya suatu pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkontrol dan progesif (Dorland,

2002). Neoplasma dapat diklasifikasikan dari segi klinis dan histologis:

Ditinjau dari segi klinis, neoplasma debedakan menjadi:

1. Maligna Neoplasma

Malignansi disini dapat berarti resistensi terhadap perawatan, terjadi dalam

wujud yang parah dan biarsanya fatal, cenderung semakin parah dan mengarah ke

kematian, dapat mengalami metastasis dan bersifat infasiv serta merusak.

2. Benign Neoplasma

Menunjukan sifat yang ringan dari suatu penyakit atau sifat non malignan dari

neoplasma.

Ditinjau dari segi histologis, dibedakan menjadi:

1. Epithelial neoplasm (Carcinoma)

Merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang

cenderung berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.

2. Mesenkchimal neoplasm (Sarcoma)

Tumor yang terbentuk dari bahan yang mirip jaringan penyambung embrional,

jaringan yang tersusun atas sel-sel yang terkumpul mampat dan diikat oleh jaringan

fibrilar atau homogen (Robbins and Cotran, 2005).

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Payudara

Struktur khas kelenjar atau lobus pada wanita dewasa berkembang

pada ujung duktus terkecil. Karingan kelenjar membentuk 15-20 lobus. Setiap

lobus berbeda, sehinggga penyakit yang menyerang satu lobus tidak

menyerang lobus lainnya. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang

bermuara dalam suatu duktus terminal. Dekat dengan muara papilla mammae,

duktus laktiferus menjadi lebar dan memnetuk sinus laktiferus. Struktur

histology kelenjar ini mengalami sedikit perubahan selama siklus menstruasi,

misalnya proliferasi sel duktus di sekitar masa ovulasi. Perubahan ini

bertepatan dengan saat kadar estrogen yang beredar mencapai puncaknya.

Nertambahnya cairan serumen pekat pada fase pramenstruasi menambah besar

payudara. Fungsi utama payudara adalah mensekresi sus untuk nutrisi bayi.

Fungsi ini langsung dan diperantai oleh hormone-hormon yang sama.

2

B. Tumor Jinak Payudara

1. Fibroadenoma Mammae (FAM)

a. Definisi

Adalah tumor jinak payudara yang terdiri dari campuran

elemen kelenjar dan elemen stroma, yang terbanyak adalah

komponen jaringan fibrous, paling sering terjadi pada wanita muda

umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Fibroadenoma

merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya prosos

hiperplasi dan proliferatif pada satu unit duktus terminalis.

Perkembangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan

normal.penyebab tumor ini tidak diketahui.

Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau

oval, tunggal, relative mobile, dan tidak nyeri. Masa berukuran

diameter 1-5 cm. biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Diagnosis

klinis pada pasien muda biasanya tidak sulit didapat. Pada wanita

diatas umur 30 tahun, tumor fibrokistik dan karsinoma payudara

perlu dipertimbangkan. Kista dapat diidentifikasi dengan aspirasi

atau USG. Fibroadenoma tidak normal terjadi setelah menoupouse

namun mungkin dapat muncul setelah pemberian terapi sulih

hormone.

3

b. Gejala klinis:

1) Usia biasanya muda decade 2-3 atau bahkan lebnih muda

2) Membesar lambat

3) Sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus

menstruasi sangat variatif

4) Konsistensi padat kenyal, mobile, dan batas tegas.

5) Dapat single atau multiple, pada satu payudara terdapat dua.

c. Pemeriksaan dan diagnosis

1) Anamnesa:

a) Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama

diketahui

b) Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada

hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa

mobile.

c) Usia muda

2) Pemeriksaan fisik:

a) Benjolan tidak terlalu besar

b) Tunggal atau multiple

c) Palpasi: konsistensi padat kenyal, batas tegas, permukaan

halus walaupun kadang-kadang berdengkul-dengkul,

mobile, tidak nyeri tekan, tidak teraba pembesaran

kelenjar getah bening aksila ipsilateral.

3) Pencitraan

Pada USG terlihat masa homogen, batas tegas dengan

hali sign dengan internal echo yang normo atau hiper. Pada

pemeriksaan mammograf, fibroadenoma dapat tersamarkan

dan mungkin terlihat seperti masa bundar atau oval dengan

batas kurang tegas dengan ukuran 4-100 mm. Biasanya

mengandung kalsifikasi yang kasar menandakan adanya infark

atau involusi. Kalsifikasi berguna untuk mendiagnosis massa

4

ini, namun biasanya kalsifikasi ini menyerupai suatu

keganasan mikrokalsifikasi.

4) Diagnosis

Cukup dengan pemeriksaan fisik dan anamnesis.

Pencitraan (USG) diperlukan pada keadaan kecurigaan pada

tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari satu

(multiple).

d. Penatalaksanaan terapi

Eksisi dan pemeriksaan histopatologis atas spesimen

operasi. Tidak lanjut penting untuk mengetahui diagnosis patologis

dan kemungkinan terjadinya kekambuhan atau tumbuhnya tumor

baru.

Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah

ditegakkan melalui biopsi jarum halus atau pemeriksaan sitologi.

Eksisi dengan vacum – assisted core neddle dapat dilakukan jika

diagnosis belum pasti. Pada suatu penelitian tahun 2005 crioablasi

atau pembekuan fibroadenoma sepertinya merupakan prosedur yang

aman jika lesi dipastikan merupakan fibroadenoma dari hasil

gambaran histologi sebelum cryoablasi dilakukan. Cryioablasi tidak

cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat

besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti. Setelah

pengamatan, keuntungan cryiablasi masih belum jelas, biasanya tidak

dapat dibedakan dengan adenoma yang besar dengan suatu tumor

phylloides dari hasil biopsi.

2. Tumor Phylloides

a. Pendahuluan

Tumor ini merupakan tumor yang mirip dengan

fibroadenoma dengan stroma seluler yang tumbuh dengan cepat.

Dapat mencapai ukuran besar dan jika tidak dieksisi total dapat

terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas. Jika jinak, tumor

5

phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal dengan batas jaringan

payudara sekitar. Penanganan tumor phylloides ganas masih

kontroversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit

area normal di sekitar tumor dapat mencegah rekurensi. Karena

tumor ini dapat membesar, mastektomi biasanya penting dilakukan.

Diseksi limfonodus tidak ilakukan karena bagian sakromatous dari

tumor bermetastasis ke paru dan bukan ke limfonodus.

b. Batasan

Tumor phylloides merupakan tipe tumor payudara yan

jarang terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak, namun juga bisa ganas.

Tipe tumor ini disebut sarkoma karena sering muncul pada jaringan

konektif pada dibandingkan jaringan epitelial payudaara.

Nama lain tumor phylloides antara lain Phylloides Tunor,

Cystosarcoma Phylloides. Cystosarcoma Phylloides kadang juga

dixebut Giant Adenoma Phylloides. Nama dahul yang sering dipakai

adalah cystosarcoma phylloides, suatu tuomor epiteliel yang jarang

dan hanya didapatkan pada payudara.

Secara histologis dan gejala klinis dibagi dalam 3: jinak,

borderline, ganas. Aspek histologis untuk membedakan ketiga tipe

adalah: seluler atipical, mitotic activity, tumor margin, stroma

overgrowth, ditambah keadaan-keadaan: vaskularitas, analisa

flositometri, pleomorfism, karakteristik secara mikroskopik elektron.

c. Patofisiologi

Reseptor hormon terhadap estrogen an proesteron ternyata

sangat bervariasi dan hanya terdapat pada komponen epitelialnya,

sehingga pengobatan hormonal pada kasus metastase tidak banyak

digunakan, karena yang bermetastase hanyalah komponen

stromalnya.

6

d. Gejala Klinis

1) Merupakan 2-4% dari angka kejadian FAM.

2) Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari fibroadenoma

mama (dekade 3 atau lebih)

3) Benjolan dapat tumbuh lambat tapi akhirnya tumbuh lebih

capat.

4) Benjolan dapat sanyat besar (5-40cm), kejadian bilateral hanya

sekitar kurang dari 30% baik itu jinak maupun ganas.

5) Benjolan biasanya tidak nyeri dapat disertai ulkus.

6) Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening aksila

ipsilateral walau tumor sudah sangat besar disertai ulkus.

e. Pemeriksaan dan diagnosis

1) Anamnesa

a) Usia 30 tahun atau lebih.

b) Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa

disertai nyeri, kadang-kadang ada anamnesis cepat

membesar terakhir ini dan disertai ulkus.

2) Pemeriksaan fisik

a) Benjolan besar (5-40cm)

b) Kulit di atas tumor mengkilat, ada fleboektasi kadang-

kadang didapatkan ulkus.

c) Benjolan berdungkul-dungkul, dengan konsistensi

heterogen, ada bagian yang padat dan banyak bagian yang

kistik.

d) Meskipun besar benjolan masih mobile dari jaringan

sekitar atau dengan kulit fan dasar / dinding torax.

e) Tidak didapatkan pembesaran KGB aksila ipsilateral

walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus.

7

3) Pencitraan

Tidak khas dengan USG atau mammografi, sukar

dibedakan dengan fibroadenoma mammae.

Stadium tumor phyloides:

Hampir semua kasus kanker payudara

diklasifikasikan dari satdium I-IV, namun untuk tumor

phylloides ini berbeda. Setelah operasi biopsi dilakukan, ahli

patologi akan menguji sel sample di laboratorium. 2

karakteristik yang diperhatikan adalah:

a) Kecepatan perkembangbiakan sel

b) Jumlah sel yang bentuknya tidak normal dalam jaringan

sample.

Beradasarkan 2 kriteria di atas, maka akan dapata

ditentukan, apakah tumor tersebut masuk klasifikasi jinak atau

ganas. Hampir semua tumor phylloides masuk kategori jinak.

4) Diagnosa

a) Dengan gambaran klasik dari tumor phylloides, diagnosa

dapat ditegakkan secara klinis.

b) Bila masih ragu dilakukan pemeriksaan histopatologi

dengan biopsi.

5) Diagnosa banding

a) Untuk tumor kecil harus dibedakan dengan FAM.

b) Pada keadaan tertentu harus dibedakan dengan Ca

Mammae.

f. Penatalaksanaan terapi

1) Prinsipnya adalah eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi

seperti FAM maka angka kekambuhan akan sangat besar

2) Mastektomi sederhana dilakukan pada keadaan:

Benjolan yang sudah menempati hamper seluruh payudara

sehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang

sehat

8

Benjolan residif dan terbukti histopatologis berupa lesi

yang maligna.

Benjolan residif pada usia tua.

3) Pada tumor phylloides yang maligna prinsip terapi juga sama

dengan yang benigna kecuali pada yang residif, langsung

dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan KGB aksilla

hanya bila didapatkan metastase pada KGB aksilla.

4) Radioterapi dan kemoterapi kurang berperan.

g. Prognosis Tumor Phylloides

Tingkat kesembuhan penderita tumor phylloides setelah

operasi pengangkatan sangat bagus. Jika anda berusia 45 tahun atau

lebih, ada kemungkinan tumor muncul kembali, meskipun sangat

kecil. Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat

kesembuhannya sangat berfariasi.

Tumor jinak memiliki peluang untuk menjadi kanker,

bahkan setelah menjalani operasi. Jika ada sel yang tertinggal akan

menjadi ganas dan menyebar. Tumor ganas berpeluang muncul

kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang,

hati, dan dinding dada. Pada beberapa kasus, kelenjar limfe ikut

berperan dalam penyebaran sel tumor.

3. Fibrocystic disease

Penyakit fibrokistik merupakan kelainan yang paling sering

ditemukan pada wanita dan biasanya didapatkan pada usia decade 3-4.

Penyakit fibrokistik lebih tepat disebut kelanan fibrokistik. Pasien

biasanya dating dengan keluhan pembesaran multiple dan sering kali rasa

nyeri payudara bilateral terutama menjelang menstruasi. Ukuran dapat

berubah ketika menjelang menstruasi yang terasa lebih besar dan penuh

serta rasa sakit yang bertambah, bila setelah menstruasi maka rasa sakit

hilang atau berkurang dan tumorpun mengecil. Kelainan fibrokistik ini

disebut juga mastitis kronis kistik, hiperplasi kistik, mastopatia kistik,

9

splatia payudara, displatia payudara dan banyak nama lainnya. Istilah yang

bermacam-macam ini menunjukan proses epithelial jinak yang terjadi

amat beragam dengan gambaran histopatologis maupun klinis yang

bermacam-macam pula.

Pada tahun 1981, Scanlon mendefinisikan penyakit fibrokistik

sebagai “suatu keadaan dimana ditemukan adanya benjolan yang teraba di

payudara yang umumnya berhubungan dengan rasa nyeri yang berubah-

ubah karena pengaruh menstruasi dan memburuk sampai saat

menopause”. Kelompok penyakit ini sering mengganggu ketentraan

penderita karena cemas akan nyerinya. Pada pasien akan menyebabkan

perasaan tidak enak serta rasa cemas yang menyertainya sehingga

mempengaruhi kualitas hidup pasien. Beberapa bentuk kelainan fibrokistik

mengandung resiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara,

tetapi umumnya tidak. Bila ada keraguan bila konsistensinya berbeda,

dilakukan biopsy. Nyeri yang hebat dan berulang atau pasien yang

khawatir dapat pula menjadi indikasi eksisi. Tumor jenis kelainan

fibrokistik ini umumnya tidak berbatas tegas, kecuali kista soliter.

Konsistensi padat, kenyal, dan dapt pula kistik. Jenisnya padat, kadang-

kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat

juga dijumpai pada masa tumor yang nyata, hingga jaringan payudara

teraba padat, permukaan granuler. Kelainanini dipengaruhi oleh gangguan

keseimbangan hormonal. Love, Gelmen dan Silen menyatakan bahwa

nyeri payudara bukanlah manifestasi penyakit, tetapi lebih mungkin

merupakan suatu respon fisiologis terhadap variasi hormonal yang sesuai

dengan gamabaran histopatologis suatu kelainan fibrokistik. 4 tahun

kemudian vorherr menyatakan teori estrogen predominan yang

menyarankan terapi medic untuk penyakit fibrokisrtik merlalui supresi

sekresi estrogen ovarial dengan pemberian oral kontrasepsi rendah

estrogen dan pemakaian siklis progesterone atau medroksiprogesteron.

Penyakit fibrokistik payudara biasanya mengenai payudara

wanita pada usia reproduktif dan merupakan penyakit yang tersering pada

10

wanita. Biasanya lesi ini besifat multiple dan bilateral, tetapi sangat jarang

sekali berukuran sangat besar dan memberikan penderitaan rasa sakit yang

hebat.

Penatalaksanaan pada kelainan fibrokistik ada 2 macam, yakni:

a. Medis

Pemberian obat nyeri untuk mengurangi nyeri ringan sampai

sedang. Pemberian deuretik serta pembatasan pemberian cairan dan

garam. Di Prancis dicoba pemberian progesterone untuk kelainan

fibrokistik karena dianggap terdapat ketidakmampuan fungsi corpus

luteum sebagai penyebab nyeri dan timbulnya nodul, tetapi hal ini

disangkal dari penelitian double blind yang menggunakan placebo

dimana tidak terdapat perbedaan yang bermakna.

Teori hiperprolaktemia dan estrogen overstimulasi

menyarankan pemberian bromokriptin dan danazol. Teori penelitian

tidak memperlihatkan hasil yang impresif dan fakta yang

menunjukan bahwa lama pengobatan serta mekanisme kerjanya tidak

diketahui.

b. Bedah (mammoplasti)

1) Penatalaksanaan secara pembedahan dilakukan bila:

2) Pengobatan medis tidak memberikan perbaikan.

3) Ditemukan pada usia pertengahan sampai usia tua.

11

4) Nyeri hebat dan berulang.

5) Kecemasan yang berlebihan dari pasien.

Reduksi mammoplasti dilakukan pada keadaan:

1) Mammary hypertrophy

Gejala antara lain nyeri panggung dan leher serta

spasme otot. Pasien umumnya tidak mengetahui bahwa

reduksi mammoplasti dapat mengurangi gejala. Beratnya

payudara dapat menyebabkan kifosis tulang belakang.

2) Makromastia

Pasien dengan makromastia akan dating dengan

keluhan ulnar parestesia sebagai akibat terperangkapnya

bagian terbawah pleksus brakhialis, sulit melakukan aktivitas

olahraga dan latihan. Pada kebanyakan wanita akan

menyebabkan gangguan penampilan serta rasa kurang percaya

diri. Bilateral makromastia merupakan akibat akhir sensitivitas

organ terhadap estrogen.

3) Gigantomastia

Pembesaran massif payudara selama kehamilan dan

selama masa adolesen. Payudara membesar sagnat cepat dan

secara tidak proporsional. Komplikasi setelah reduksi

mammoplastia adalah:

Hematom

Infeksi

Nekrosis flap kulit dan kompleks nipple areola

Inverse nipple

Asimetri

Timbul keloid

12

4) Mastitis

Selama menyusui, kadang bias terjadi suatu infeksi

yang disebut mastitis. Ini terjadi apabila saluran air susu

tersumbat. Akan terlihat memerah, ada benjolan

pembengkakan, terasa hangat dan agak kenyal. Biasanya

diobati dengan antibiotic dan kadang air susu perlu

dikeluarkan dari salurannya, pabil dengan pengobatan biasa

belum berhasil.

a) Batasan

Mastitis adalah peradangan pada payudara.

Peradangan ini dapat terjadi secara akut maupun kronik

(biasanya disebabkan kausa spesifik). Mastitis dapat terjadi

pada masa laktasi atau puerperium (terbanyak) atau tidak

ada hubungan dengan masa puerperium.

b) Patofisiologi

Mastitis yang paling sering terjadi adalah

puerperium (lactasional) mastitis bias didahului oleh statis

air susu atau tanpa disertai statis air susu. Biasanya

disebabkan oleh kuman Staphilococcus aureus dengan

strain tahan penisilin yang ditransmisi melalui isapan bayi.

Pada jenis non puerpueralis port d`entry adalah sistemik

atau lewat kerusakan epitel sekitar niplareola complex.

Mastitis tuberculosa, dahulu diyakini sekitar 60%

merupakan kelainan primer namun saat ini harus benar-

benar dibuktikan bahwa benar tidak ada hubungannya

dengan kelainan tuberkulosa satempat (TB paru, TB

kelenjar getah bening leher dan axilla).

13

c) Gejala klinis

Payudara (terutama pada saat menyusui) terasa nyeri

spontan dan nyeri tekan.

Kadang disertai panas badan dan malaise.

Usia produktif muda.

d) Pemeriksaan dan diagnosis

Anamnesa

Rasa nyeri pada payudara (yang sedang

menyusui), teraba adanya benjolan yang kemerahan.

Kadang-kadang disertai panas badan dan rasa tidak

enak. Keluar nanah bila terjadi abses yang telah pecah.

Pemeriksaan fisik

Adanya masa benjolan dengan batas tak tegas,

kemerahan disertai rasa nyeri spontan dan nyeri tekan.

Kadang-kadang sudah didapatkan masa yang fluktuatif.

Tidak didapatkan pembesaran KGB aksilla

ipsilateral, atau bila ada pembesaran juga waktu diraba

terasa nyeri.

Pencitraan

Pada USG atau mammografi akan tampak

masa yang sedikit hiperdense dengan batas yang

undefined, tidak jarang didiagnosis banding dengan

proses keganasan

Diagnosis

Diagnosis biasanya mudah, yaitu nyeri pada

payudara yang sedang menyusui/ Benjolan di payudara

yang tidak terlalu padat disertai nyeri tekan , kadang-

kadang dapat dirasakan adanya fluktuasi, ada dan

kemerahan.

Bila belum jelas dapat dilakukan

pemeriksaan sitologi dengan FNAB.

14

e) Penatalaksanaan Terapi

Bila belum jelas adanya fluktuasi (abses), diberi

antibiotic ngolongan amoxicillin 5-7 hari, analgetik dan

antipiretik.

Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi,

jika sering terjadi kekambuhan maka dilakukan eksisi.

Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge

eksisi atau biopsy eksisional dilanjutkan dengan

pengobatan anti tuberkulosa kombinasi, pada beberapa

keadaan bahkan memerlukan mastektomi.

5) Gynecomastia

a) Definisi

Gynecomastia adalah suatu keadaan dimana

muncul payudara seperti wanita pada laki-laki. Keadaan ini

sering terjadi dan dianggap biasa.

Ginecomastia fisiologis didapatkan paling sering

pada tiga masa kehidupan yaitu: masa perinatal, remaja,

dan tua. Keadaan ini disebabkan karena berlebihnya

estrogen disbanding dengan testosterone yang beredar

dalam tubuh.

15

b) Patofisiologi

Patofisiologi dari ginekomastia adalah sebagai berikut:

Keadaan dimana kelebihan estrogen, missal pada True

Hermaphrodism, Germ Cell Tumor, Kelainan-kelainan

endokrin.

Keadaan diman ada defisiensi androgen missal

Klinefelter Syndrome, Renal failure.

Pengaruh obat-obatan.

Idiopatik.

c) Gejala Klinis

Biasanya berupa benjolan lunak subareolar pada

laki-laki sering asimetrikecuali pada ginekomastia yang

terjadi pada masa lansia tidak jarang dijumpai keadaan

bilateral.

d) Pemeriksaan dan diagnosis

Cukup dengan pemeriksaan Klinis. Adanya

tumpukan jaringan lunak yang lebih dari biasanya

subareolar (normal sekitar 2-3 cm di bawah subareolar).

e) Penatalaksanaan Terapi

Terapi obat-obat sering tidak banyak gunanya

keciali bila telah jelas penyebabnya karena defisiensi

testosterone. Obat-obat yang pernah digunakan antara lain

Danazol (etil testosterone sintetik) dan Tamoxifen. Terapi

terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomastia

yang besar adalah dengan transareolar mastektomi.

16

DAFTAR PUSTAKA

Aiman, Umme. Rahman, SZ. 2009. “Ginekomastia: Sebuah ADR akibat interaksi

Obat”. India 286-7 J Pharmacol. 41 (^). DOI: 10.4103/02537613.59929.

Bland KI, et al. 1999. Breast. In: Scwartz’s Principle of Surgery. 7th ed. New

York. Mc Graw Hill International. 533-99

Pisi Lukito, dkk. 1997. Kelainan Fibrokistik. Dalam: Syamsuhidaja, Wim de Jong

penyunting Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC. 512-55

Iglehart JD. 1997. The Breast. In: Sabiston’s Textbook of Surgery. 14th ed.

Philadelphia. WB Saunders. 510-50

Marchant DJ. 1997. Fibrocystic Change. In: Breast Disease. Philadelphia. WB

Saunders Co. 21-9

Strombeck JO. 1973. Reduction MAmmoplasty. In: Grabb WC penyunting Plastic

Surgery. Boston. Little Brown and Co. 955-71

Catalioti L, et al. 2001. The Response of Surgeon to Changing Patterns in Breast

Cancer Diagnosis. In: European Journal of Cancer. Lisbon. Pergamon. Vol

31.

17