Definisi cephalgia

Sakit kepala mungkin merupakan gejala yang paling sering menyebabkan seseorang mencari pengobatan. Terdapat banyak jenis sakit kepala yang telah ditemukan pada banyak pusat kesehatan. Diagnosis dan penanganannya didasarkan pada pemahaman klinis yang meliputi anatomi, fisiologi, dan farmakologi dari jaras sistem saraf yang memediasi berbagai jenis sakit kepala. Untuk menentukan jenisnya, perlu dilakukan pemeriksaan sebagai berikut.

Riwayat:

• Umur pasien ketika pertama kali mengalami sakit kepala

• Onsetnya akut, subakut, atau kronik.

• Keparahan dan frekuensi sakit kepala.

• Karakteristik nyeri sesuai yang digambarkan pasien

• Lokasi dan durasi sakit kepala.

• Terdapat tanda atau keluhan lain atau tidak.

• Faktor yang mempengaruhi nyeri (memperberat / memperringan)

• Ada atau tidak perubahan pola nyeri sakit kepala

• Timbul bersamaan atau tidak dengan siklus haid

• Sudah/belum dilakukan pengobatan dan responsnya

Riwayat sosial : pekerjaan, pernikahan, konsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat

Riwayat keluarga, apakah ada anggota yang mengalami gejala yang sama.

Riwayat penyakit lain: seperti hipertensi, depresi, atau glaukoma.

Riwayat pengobatan : pil kontrasepsi, pil diet, atau obat penyembuh sakit kepala.

Pemeriksaan fisik

Cek kepala, leher, tekanan darah, pulsasi arteri. Lakukan pemeriksaan neurologis secara lengkap. Perlu diperhatikan secara khusus apabila terdapat kaku leher, bruit, kelainan fundus, reaksi dan ukuran pupil abnormal, defek lapang pandang, dan kelainan neurologis.

Pemeriksaan Laboratorium

Tanda “Red Flags” pada pasien dengan nyeri kepala akut

Red Flag Differential Diagnosis Pemeriksaan lanjutan

Mulai sakit kepala diatas 50 tahun

arteritis Temporal, massa intrakranial

LED, neuroimaging

Nyeri kepala tiba-tiba Perdarahan Subaraknoid, perdarahan, massa intrakranial (khususnya massa fossa posterior)

Neuroimaging, pungsi lumbal jika CT scan negatif 

Frekuensi dan keparahan sakit kepala meningkat

Massa intrakranial, subdural hematoma

Neuroimaging

Sakit kepala onset baru pada pasien dengan faktor resiko

Meningitis, abses otak, metastasis Neuroimaging, pungsi lumbaljika neuroimaging

HIV atau kanker is negatif 

Sakit kepala dengan tanda penyakit sistemik (demam, kaku kuduk, kemerahan)

Meningitis, ensefalitis, Penyakit Lyme, infeksi sistemik, penyakit kolagen vaskular

Neuroimaging, pungsi lumbal, serologi 

Tanda neurologis fokal (selain aura)

Massa intrakranial, malformasi vaskular, stroke, penyakit kolagen vaskular

Neuroimaging, serologi

Papilledema Massa intrakranial, pseudotumor cerebri, meningitis

Neuroimaging, pungsi lumbal 

Sakit kepala setelah trauma kepala

Perdarahan Intrakranial, subdural hematoma, epidural hematoma, sakit kepala post-trauma

Neuroimaging

Sakit kepala primer.

Migraine  dengan atau tanpa aura

Tension-Type Headache (TTH) 

Cluster Headache

Sakit kepala jenis lain 

Sakit kepala karena batuk

Sakit kepala karena aktivitas

Sakit kepala terkait aktivitas seksual

Kriteria Diagnostik untuk migrain

Migraine tanpa Aura 

  A. Minimal 5 kali serangan memenuhi kriteria B-D

  B. Serangan antara 4-72 jam (tak terobati)

  C. Ciri khusus:

    1. Unilateral

    2. Menekan

    3. Intensitas nyeri sedang atau berat

    4. Diperparah oleh aktivitas fisik (seperti berjalan, naik tangga)

  D. ketika sakit kepala minimal harus ada satu gejala

    1. Mual atau muntah

    2. Fotofobia atau Fonofobia

  E. tidak disertai kelainan lainnya

Migraine dengan Aura 

  A. Sedikitnya 2 serangan memenuhi kriteria B–D

  B. Aura terdiri dari sedikitnya satu ciri dibawah ini tanpa kelemahan motorik:

1. Gejala visual reversibel, berupa kilatan cahaya, bintik, atau defek lapang pandang.

    2. Gejala sensori reversibe, berupa nyeri atau kebas.

    3. Gangguan bicara reversibel

  C. Sedikitnya terdiri dari:

    1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensori unilateral

    2. Setiap gejala timbul antara 5 - 60 min

  D. Sakit kepala yang memenuhi kriteria B–D untuk Migraine tanpa aura diikuti aura dalam 60 menit

  E. tidak disertai kelainan lainnya

Perbedaan Computerized Tomographic (CT) Scans dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada pasien Sakit kepala

CT Scan MRI

Diperlukan untuk mengevaluasi perdarahan akut

Diperlukan untuk mengevaluasi fossa posterior

Lebih sensitif dalam mengidentifikasi proses patologik intrakranial 

Sakit kepala karena penyebab sekunder

Sakit kepala terkait trauma kepala dan atau leher (akut atau kronik)

Sakit kepala terkait kelainan vaskular kepala atau leher (perdarahan subaraknoid atau giant cell arteritis)

Sakit kepala terkait kelainan intrakranial nonvaskular (contoh: hipertensi intraserebral, post pungsi, TIK meningkat karena tumor atau hidrosefalus, atau pasca kejang)

Sakit kepala terkait penyalahgunaan obat

Sakit kepala terkait infeksi (intrakranial, meningitis, post meningitis)

Sakit kepala terkait kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur kranial lain.

Sakit kepala terkait gangguan psikiatrik

Neuralgia kranial dan penyebab utama nyeri wajah

Sakit kepala jenis lain

Tipe Nyeri Kepala

Tipe Lokasi Usia dan Jenis kelamin

Gejala klinis

Pola Diurnal

onset Faktor pencetus / penyembuh

Gejala terkait

Beberapa pengobatan

Migraine tanpa aura (migrain biasa)

Frontotemporal

Remaja, dewasa, biasa pada wanita

Menekan, nyeri dibelakang satu mata atau telinga

Timbul ketika bangun

Irregular, mingguan-bulanan

Cahaya terang, bising, alkohol, tekanan

Mual dan muntah

Triptan, ergotamin, NSAID

Uni- atau bilateral

Menjadi nyeri tumpul dan menyeluruh

Durasi 4–24 jam, dapat lebih lama

Cenderung menurun di usia pertengahan dan ketika hamil

Sembuh dengan gelap dan tidur

Propranolol atau amitriptilin untuk pencegahan

Kulit kepala Sensitif

Migrain dengan aura (migrain neurologik)

Sda Sda Sda Sda Sda Sda Kilatan cahaya, skotoma, & kehilangan penglihatan

Sda

Riwayat keluarga sering

Unilateral parestesia, kelemahan, disfasia, vertigo

Cluster (nyeri kepala histamin, neuralgia migraino

Orbitotemporal

Laki-laki remaja dan dewasa (90%)

Tidak menekan

Biasanya malam, 1–2 jam setelah

Tiap malam/hari selama beberapa minggu/b

Alkohol Lakrimasi

O2, sumatriptan, ergotamin sebagai pencegah

sa) tidur ulan

Unilateral Kadang-kadang siang

Rekurensi setelah beberapa bulan / tahun

Hidung meler

kortikosteroid, verapamil, valproat

Konjungtiva merah

Ptosis

Tension headache

umum Terutama dewasa, biasa di

Menekan / tak menekan, ketat

Berlanjut, intensitas bervariasi, hari - tahun

Kram karena kelelahan dan gugup

Depresi, anxietas

Antianxietas dan antidepresan

Iritasi Meningeal (meningitis, perdarahan subaraknoid)

Menyeluruh, bioccipital, atau bifrontal

Semua Umur, laki-laki dan perempuan

Nyeri dalam, mungkin parah pada leher

Perubahan cepat—menit ke jam

Episode tunggal

Tidak ada

Kaku kuduk

Untuk meningitis atau perdarahan

Tanda Kernig dan Brudzinski

Tumor Otak

Unilateral atau menyeluruh

Semua Umur, laki-laki dan perempuan

intensitas bervariasi

berlangsung menit-jam, memberat pada dini hari, diperparah aktivitas 

Nyeri tunggal dari hari ke bulan

Tidak ada

Papilledema

kortikosteroid

Dapat membangunkan pasien

Kadang-kadang posisi

Muntah Mannitol

Nyeri menetap

Gangguan mental

Tatalaksana tumor

Kejang

Gejala Focal

Temporal arteritis

Unilateral atau bilateral, biasanya temporal

Diatas 50 tahun

Persisten, arteri kaku

Intermitten, kemudian kontinu

Menetap beberapa bulan - tahun

Tidak ada

Kehilangan penglihatan

kortikosteroid

Polymyalgia rheumati

ca

Demam, penurunan berat badan, claudicatio

Penyebab sakit kepala

Primary Headache Secondary Headache

Tipe % Tipe %

Tension 69 Infeksi sistemik 63

Migrain 16 Trauma kepala 4

Idiopatik 2 Kelainan vaskular 1

Eksertional 1 Perdarahan Subaraknoid <1

Cluster 0.1 Tumor otak 0.1

EPIDEMIOLOGI

Kelainan sakit kepala primer diderita 10 juta orang di Amerika serikat dan ratusan juta orang di dunia. Prevalensi sakit kepala biasa mencapai lebih dari 78%, dengan prevalensi migrain lbih besar 20% pada wanita dewasa.

Primary headache merupakan sakit kepala yang disebabkan kelainan intrinsik disfungsi sistem saraf, biasanya diturunkan secara genetik, menyebabkannya lebih rawan terkena serangan sakit kepala. Contohnya ialah cluster headache dan migrain.

Secondary headache merupakan sakit kepala yang disebabkan kelainansekunder yang merupakan proses organik atau fisiologis, intrakranial atau ekstrakranial.bahkan nyeri kepala ini dapat disebabkan lebih dari 300 macam kondisi.

Dibawah ini adalah 3 jenis sakit kepala yang terbanyak menurut International Headache Society:

MIGRAIN

Migrain adalah kelainan neurofisiologik kompleks yang dicirikan nyeri kepala episodik dan progresif, berhubungan dengan gejala neurologik dan nonneurologik. Gejala ini dapat mendahului, bersamaan, atau mengikuti setelah sakit kepala.

Migrain digolongkan menjadi tiga jenis :

Migrain dengan aura: kelainan neurologis yang berlangsung selama 30 menit sampai 1 jam sebelum serangan sakit kepala.

Migrain tanpa aura: serangan migrain dan gejala lain yang terjadi tanpa gejala neurologik.

Migrain kronik: pada bentuk progresif, serangan intermiten terjadi dengan frekuensi yang meningkat, mencapai 15 kali lebih per bulan. Kondisi komorbid yang terkait migrain kronik termasuk depresi, gejala panik dan cemas, kelainan bipolar, kelainan tingkah laku, obsessive–compulsive disorder, atau fibromyalgia.1

PATOFISIOLOGI MIGRAIN

Patofisiologi migrain terkini termasuk:

- Inflamasi perivaskular termediasi trigeminal menghasilkan rasa nyeri pada jaringan meningeal dan vaskular.

- Pelepasan perivaskular dari neuropeptida vasoaktif, khususnya calcitonin gene-related peptide (CGRP).

- Perkembangan allodinia dan sensitisasi sentral sebagai progres serangan.- Kehadiran zona modulator dalam nukleus raphe dorsalis pada mesensefalon ketika

serangan migrain. - Aktivasi dan reduksi ambang neuron pada rangsangan saraf trigeminus dan servikal

C2-C3- Deposit besi nonheme pada batang otak, yang berhubungan dengan frekuensi

serangan yang meningkat.

TENSION-TYPE HEADACHE

Bentuk sakit kepala ini biasanya memiliki gejala yang tumpang tindih denagn migrain tanpa aura, walaupun tidak ada nyeri menekan dan gejala penyerta.

CLUSTER HEADACHE DAN VARIANNYA

Cluster headache adalah penyakit yang jarang terjadi, dan lebih sering pada pria dibanding wanita dengan rasio 3:1. Konsep patofisiologi terkini menyebutkan gangguan pada hipotalamus termasuk sistem otonom dan gangguan fungsi melatonin.

PENANGANAN SAKIT KEPALA

1. Mendiagnosis komponen penyebab sakit kepala primer2. Menentukan frekuensi dan keparahan serangan3. Menentukan ada atau tidak adanya penyakit komorbid (psikiatrik, neurologis, medis,

dll)4. Mengidentifikasi fenomena seperti - Rebound- Psikologik, penyakit komorbid dan medikasi - Faktor lain (cth: pemberian estrogen, nitrogliserin)- Gangguan hormon- Penggunaan atau paparan bahan toksik5. Identifikasi keberhasilan dan kegagalan tatalaksana sebelumnya

MODALITAS PENGOBATAN

1. Nonfarmakologik (modifikasi perilaku, biofeedback, dll)2. farmakologik3. Intervensional, termasuk:- Neuroblokade- Radiofrekuensi dan prosedur kriolisis

- Implantasi dan stimulasi4. Perawatan Rumah sakit

PENANGANAN NONFARMAKOLOGIK SAKIT KEPALA PRIMER

Variasi faktor yang berhubungan dengan kesehatan, kebiasaan, dan pendidikan dapat membantu pasien dengan sakit kepala:

- Edukasi tentang pencetus dan penyembuhan- Pengurangan medikasi berlebih, pengobatan sakit kepala berulang / rebound headache- Berhenti merokok- Makan dan istirahat teratur- Olahraga- Biofeedback dan terapi perilaku- Intervensi psikoterapi lain

Gejala Sakit Kepala yang mengarahkan adanya Kelainan Serius lain

Sakit kepala “terburuk” selama ini

Pertama kali sakit kepala parah

Subakut yang memburuk dari minggu ke bulan

Pemeriksaan neurologis yang abnormal

Demam atau gejala yang tak dapat dijelaskan

Muntah yang menyertai sakit kepala

Nyeri diinduksi menekuk, mengangkat sesuatu, atau batuk

Nyeri yang mengganggu tidur atau tiba-tiba terjadi setelah bangun

Diketahui penyakit sistemik

Onset setelah umur 55 tahun

Nyeri terkait dengan kekakuan lokal seperti kaku temporal

Table 14-6 Clinical Stratification of Acute Specific Migraine Treatments

Clinical Situation Treatment Options

Failed NSAIDS/analgesics First tier

  Sumatriptan 50 mg or 100 mg PO

  Almotriptan 12.5 mg PO

  Rizatriptan 10 mg PO

  Eletriptan 40 mg PO

  Zolmitriptan 2.5 mg PO

  Slower effect/better tolerability 

  Naratriptan 2.5 mg PO

  Frovatriptan 2.5 mg PO

  Infrequent headache 

  Ergotamine 1–2 mg PO

  Dihydroergotamine nasal spray 2 mg

Early nausea or difficulties taking tablets Zolmitriptan 5 mg nasal spray

  Sumatriptan 20 mg nasal spray

  Rizatriptan 10 mg MLT wafer

Headache recurrence Ergotamine 2 mg (most effective PR/usually with caffeine)

  Naratriptan 2.5 mg PO

  Almotriptan 12.5 mg PO

  Eletriptan 40 mg

Tolerating acute treatments poorly Naratriptan 2.5 mg

  Almotriptan 12.5 mg

Early vomiting Zolmitriptan 5 mg nasal spray

  Sumatriptan 25 mg PR

  Sumatriptan 6 mg SC

Menses-related headache Prevention

  Ergotamine PO at night

  Estrogen patches

  Treatment

  Triptans

  Dihydroergotamine nasal spray

Very rapidly developing symptoms Zolmitriptan 5 mg nasal spray

  Sumatriptan 6 mg SC

  Dihydroergotamine 1 mg IM

Table 14-9 Preventive Management of Cluster Headache

Short-Term Prevention Long-Term Prevention

Episodic Cluster Headache Episodic Cluster Headache & Prolonged Chronic Cluster Headache

Prednisone 1 mg/kg up to 60 mg qd, tapering over 21 days

Verapamil 160–960 mg/d

  Lithium 400–800 mg/d

Methysergide 3–12 mg/d Methysergide 3–12 mg/d

Verapamil 160–960 mg/d Topiramatea 100–400 mg/d

Greater occipital nerve injection Gabapentina 1200–3600 mg/d

  Melatonina 9–12 mg/d

a Unproven but of potential benefit.

Table 14-5 Treatment of Acute Migraine

Drug Trade Name Dosage

Simple Analgesics 

Acetaminophen, aspirin, caffeine Excedrin

Migraine

Two tablets or caplets q6h (max 8 per day)

NSAIDs 

Naproxen Aleve, Anaprox, generic

220–550 mg PO bid

Ibuprofen Advil, Motrin, Nuprin, generic

400 mg PO q3–4h

Tolfenamic acid Clotam Rapid 200 mg PO. May repeat x1 after 1–2 h

5-HT1 Agonists 

Oral     

Ergotamine Ergomar One 2 mg sublingual tablet at onset and q1/2h (max 3 per day, 5 per week) 

Ergotamine 1 mg, caffeine 100 mg Ercaf, Wigraine One or two tablets at onset, then one tablet q1/2h (max 6 per day, 10 per week) 

Naratriptan Amerge 2.5 mg tablet at onset; may repeat once after 4 h

Rizatriptan Maxalt 5–10 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 30 mg/d)

  Maxalt-MLT  

Sumatriptan Imitrex 50–100 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 200 mg/d)

Frovatriptan Frova 2.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 5 mg/d)

Almotriptan Axert 12.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 25 mg/d)

Eletriptan Relpax 40 or 80 mg

Zolmitriptan Zomig

Zomig Rapimelt

2.5 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 10 mg/d)

Nasal     

Dihydroergotamine Migranal Nasal Spray

Prior to nasal spray, the pump must be primed 4 times; 1 spray (0.5 mg) is administered, followed in 15 min by a second spray

Sumatriptan Imitrex Nasal Spray

5–20 mg intranasal spray as 4 sprays of 5 mg or a single 20 mg spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 40 mg/d)

Zolmitriptan Zomig 5 mg intranasal spray as one spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 10 mg/d)

Parenteral     

Dihydroergotamine DHE-45 1 mg IV, IM, or SC at onset and q1h (max 3 mg/d, 6 mg per week)

Sumatriptan Imitrex Injection 6 mg SC at onset (may repeat once after 1 h for max of 2 doses in 24 h)

Dopamine Antagonists 

Oral     

Metoclopramide Reglan,a generica  5–10 mg/d

Prochlorperazine Compazine,a generica 

1–25 mg/d

Parenteral     

Chlorpromazine Generica  0.1 mg/kg IV at 2 mg/min; max 35 mg/d

Metoclopramide Reglan,a generic  10 mg IV

Prochlorperazine Compazine,a generica 

10 mg IV

Other 

Oral     

Acetaminophen, 325 mg, plus dichloralphenazone, 100 mg, plus isometheptene, 65 mg 

Midrin, Duradrin, generic

Two capsules at onset followed by 1 capsule q1h (max 5 capsules)

Nasal     

Butorphanol Stadola  1 mg (1 spray in 1 nostril), may repeat if necessary in 1–2 h

Parenteral     

Narcotics Generica  Multiple preparations and dosages; see Table 11-1

1. Saper JR, Silberstein SD, et al. Handbook of Headache Management. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.