FORMAT DATA RINCIAN VERVAL.2 UNTUK GURU

FORMAT DATA RINCIAN VERVAL.2 UNTUK GURU

Page 4

BIODATA & KONTAK NAMA:

Alamat Rumah:Provinsi:Kota / Kabupaten:Kecamatan: Kode Pos : Kel. / Desa: RT : RW : Telp. Rumah:..Telp. Seluler:Alamat Email:

BIODATA (TAMBAHAN) Agama:Status Perkawinan:Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

DATA KELUARGA (Bagi PTK yang Berstatus Kawin/Janda/Duda)DATA SUAMI/ISTRI Nama Suami / Istri :NIK:Pekerjaan Suami / Istri:PNS / NON PNS *)NIP (Jika PNS):

DATA ANAK ( yang masih sekolah )Nama Anak:

NIK:Tempat / Tgl Lahir:Anak Kandung:Ya / Tidak *)Jenjang Sekolah:Tahun Masuk:Nama Anak:

NIK:Tempat / Tgl Lahir:Anak Kandung:Ya / Tidak *)Jenjang Sekolah:Tahun Masuk:

Nama Anak:

NIK:Tempat / Tgl Lahir:Anak Kandung:Ya / Tidak *)Jenjang Sekolah:Tahun Masuk:

SEBAGAI PEGAWAI ( sekolah induk sekarang )

Status Kepegawaian:CPNS / PNS / PNS DPK / PNS Kemenag / GTT-PTY /

Guru Honda 1 (GTT/PTT Propinsi) / Guru Bantu Pusat /Guru Honda 1 (GTT/PTT Kabupaten)/ PTT-GTT Guru Honorer Sekolah *)TMT Sekolah Induk:Nomor SK:

SEBAGAI PNS NIP ( baru ):.TMT Sebagai PNS:Nomor SK:Pangkat / Gol. Sekarang:TMT Golongan:Nomor SK:Gaji Pokok Terakhir:

SK PENUGASAN SEBAGAI GURU (SK CPNS)Tgl. Mulai Bertugas:Nomor SK:Bertugas Sebagai **):Mata Pelajaran Lain:

DATA SERTIFIKASI (Bagi PTK yang sudah Sertifikasi) Nomor Sertifikat:Bid. Studi Sertifikasi:Penyelenggara:Tahun Sertifikat:

TUGAS TAMBAHAN (jika ada harap di isi) Tgl. Mulai Bertugas:Nomor SK:RIWAYAT MENGAJARMata Pelajaran :

Tingkat/Kelas:I / II / III / IV / V / VI *)Semester: Jumlah Jam: Per MingguMata Pelajaran :Tingkat/ Kelas:I / II / III / IV / V / VI *)Semester: Jumlah Jam:..Per MingguMata Pelajaran :Tingkat/Kelas:I / II / III / IV / V / VI *)Semester: Jumlah Jam: Per MingguMata Pelajaran :Tingkat/ Kelas:I / II / III / IV / V / VI *)Semester: Jumlah Jam:..Per Minggu

RIWAYAT PENDIDIKAN PENDIDIKAN DASAR/SD Lokasi:Dalam Negeri / Luar Negeri *)

Status Sekolah:Negeri / Swasta *)Provinsi:Kab. / Kota:Nama Sekolah:Tahun Masuk: Tahun Lulus:

PENDIDIKAN TERAKHIR Lokasi: Dalam Negeri / Luar Negeri *)Status Sekolah:Negeri / Swasta *)Provinsi:Kab. / Kota:Nama Sekolah/Universitas:Fakultas:Jurusan:Tahun Masuk:Tahun Lulus:Gelar Depan:Gelar Belakang:

SEDANG BERSEKOLAH (Bagi PTK yang melanjutkan Pendidikan) Jenjang:D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3Lokasi:Dalam Negeri / Luar Negeri *)Provinsi:Kab. / Kota:Status Universitas:Negeri / Swasta *)Nama Universitas:Fakultas:Jurusan:Tahun Masuk:

Catatan :*) Coret yang tidak perlu**) Jika Guru harap Disebut Mata Pelajarannya 2013Mengetahui,PTK

NIP.