FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL7915

FORM 1a

1. Nama Lengkap : AMELIA MUSLIMAH SYAHUTAMI

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3271046805910010

3. Tempat Lahir : KOTABUMI

Kota/Kabupaten :

Provinsi :

4. Tanggal Lahir : 28-05-1991

5. Jenis Kelamin : Perempuan

6. Alamat Rumah : Jalan Yasmin Raya No. 87 Sektor II, Taman Yasmin

RT. 003 RW. 009

Kelurahan : CILENDEK TIMUR

Kecamatan : BOGOR BARAT

Kabupaten / Kota : KOTA BOGOR

Provinsi : JAWA BARAT

Kode Pos : 16112

7. Alamat Korespondensi : Jalan Yasmin Raya No. 87 Sektor II, Taman Yasmin

RT. 003 RW. 009

Kelurahan : CILENDEK TIMUR

Kecamatan : BOGOR BARAT

Kabupaten / Kota : KOTA BOGOR

Provinsi : JAWA BARAT

Kode Pos : 16112

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

9. Status Kepegawaian :

10. Tempat Bekerja :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah : 025-18345738

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 081222285061

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : amelyasyahutamy@yahoo.com

12. Universitas : YARSI

No Ijazah : 4362/FK/REK/iv/2015

Tanggal Ijazah : 2015-03-31

Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai RayaKebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : DR. AMELIA MUSLIMAHSYAHUTAMI

Bank : BANK BNIJenis Transaksi : SETORAN TUNAITanggal Transaksi : 2015-05-11Jam Transaksi : 09:21:40Lokasi Transaksi : CEMPAKA PUTIHNomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota bogor, 19 May 2015

Yang membuat pernyataan

(AMELIA MUSLIMAH SYAHUTAMI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil KedokteranIndonesia

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, MentengJakarta Pusat 10350

Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL7915Nama : AMELIA MUSLIMAH SYAHUTAMIKompetensi : DokterAlamat Korespondensi : Jalan Yasmin Raya No. 87 Sektor II, Taman Yasmin RT. 003 RW. 009

Kecamatan. BOGOR BARAT Kelurahan. CILENDEK TIMUR Kota bogor, Jawa Barat 16112

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota bogor, 19 May 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL7915SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL7915

Dikirim Ke:

Konsil Kedokteran Indonesia

Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350Pengirim:

Amelia Muslimah Syahutami

Jalan Yasmin Raya No. 87 Sektor II, Taman Yasmin RT. 003 RW. 009Kecamatan. CILENDEK TIMUR Kelurahan. BOGOR BARATKota bogor, Jawa Barat 16112

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)