KABUPATEN/KOTA : TULANG BAWANG BARAT

NO NAMA

TGL1. SIRDIN EFENDI, S.Pd. 11 2. Drs.ALI AKMAN 13

JUMLAH 2 ORANG

KABUPATEN/KOTA : TULANG BAWANG BARAT

NOMOR EVENT

NAMA TANGGAL LAHIRTGL BLN

BEREGU :

PUTRA

1.SAPTO UTOMO 17 2.UNTUNG BUDI.H 02 3.ADIL USMAN 15 4.MOCH.ASMUNI 12 5TEGUH WIRWAN 10

PUTRI 1.OKTA FANI.N 14 2.RAMDHANA.P.H 25 3.AUFARA MAHAYUM 11

JUMLAH 8 ORANG

PEKAN OLAHRAGA PROVINSI (PORPROV)LAMPUNGVI-2010 TULANG BAWANG

PANITIA BESAR PORPROV LAMPUNG VI-2010 KONI KabupatenTulangbawang

Jl.LintasTimur – Menggala Telp / Fax. (0726)21393

Hp.085279317307 , 085268614083

FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP KEDUA (ENTRY BY NAME)

OFFICIAL CABANG OLAHRAGA : CATUR

SINGKATAN

TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

STATUS/GOL.DARAHTGL BLN THN

12 1964 LAKI-LAKI KAWIN / O 07 1955 LAKI-LAKI KAWIN / AB

ATLIT CABANG OLAHRAGA : CATUR SINGKATAN

TANGGAL LAHIR TINGGI CM

BERAT KG

STATUS/ GOL.DARAH BLN THN

03 1987 160 50 TIDAK KAWIN 04 1969 160 55 KAWIN / O 09 1965 160 57 KAWIN / A 02 1956 160 65 KAWIN / O 01 1966 165 55 KAWIN / O

10 1995 160 45 TIADAK KAWIN 01 1997 150 40 TIDAK KAWIN/B 02 1997 157 43 TIDAK KAWIN / A

Senin, 30 Agustus 2010

2010 TULANG BAWANG

NAME)

STATUS/ GOL.DARAH

PEKERJAAN JABATAN

KAWIN / O PNS - KAWIN / AB PNS -

PENDIDIKAN PEKERJAAN PRESTASI TERBAIK

SMP SWASTA - S1 PNS - S1 PNS -

DIII SWASTA - S1 PNS -

SMA PELAJAR - SMP PELAJAR - SMP PELAJAR -

PENGURUS KABUPATEN PERSATUAN CATUR SELURUH INDONESIA

TULANG BAWANG BARAT

SULISYONO, S.Pd. KetuaUmum