CASE REPORTMORBILI

Oleh :Amanda Samurti P1018011038Elman Dani Fidaus1018011008Elvi YanaMonica Shendy

Perceptor dr. Firdaus, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANAKRSUD JENDERAL AHMAD YANI METRO JUNI 2014

DATA KASUS STATUS ANAKKEPANITRAAN ILMU PENYAKIT ANAKRSUD AHMAD YANI

Masuk RSAY : 9 Juni 2014 No. RM: 239492Pukul: 22.00 WIBRuang: III1

I. IDENTITAS PASIENNama : SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 6,5 tahunHub. dg orang tua: Anak KandungAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Punggur

II. IDENTITAS ORANGTUANama Ayah: Tn. AUmur: 43 tahunPekerjaan: WirausahaNama Ibu: Ny. RUmur: 27 tahunPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

III.ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis Bapak pasienWaktu: 9 Juni 2014 / 22.00 WIB

Keluhan Utama : Ruam merah diseluruh tubuh sejak 1 hari yang laluKeluhan Tambahan: BatukPilekMuntahDemam

Riwayat Perjalanan PenyakitPasien dengan keluhan batuk dan pilek sejak 2 minggu SMRS. Batuk berdahak berwarna jernih, semakin lama batuk terasa semakin mengganggu karena setiap batuk hebat pasien akan muntah. Pasien dibawa ke dokter Sp. Paru dan di rujuk ke RSAY. 1 hari SMRS pasien demam tinggi dan muncul ruam merah dimulai dari wajah pasien ke seluruh tubuhnya.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah menderita TB paru diusia 16 bulan. Pasien sudah mengkonsumsi OAT selama 9 bulan dan pengobatan dinyatakan tuntas. Ruam-ruam merah ini tidak pernah muncul sebelumnya.

Riwayat Penyakit KeluargaDi lingkungan sekitar rumah pasien terdapat anak yang juga memiliki keluhan serupa yaitu terdapat ruam merah dan batuk pilek disertai demam.

Pemeliharaan Kehamilan Ibu dan Prenatal Pemeriksaan di: Posyandu dan RS Frekuensi: Trimester 1: 1x Trimester 2: 2x Trimester 3: 3x Keluhan selama kehamilan: Tidak ada keluhan Obat-obatan yang dikonsumsi: Vitamin dari bidan

Riwayat Kelahiran Lahir di: Bidan Cukup bulan/tidak: Cukup bulan Berat badan: 3 kg Panjang badan: 49 cm Cacat: - Anak ke-: 1

Riwayat ImunisasiJenisIIIIIIIV

BCG

DPT

Polio

Campak

Hepatitis B

Ayah pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pasien, namun dirasakan kurang lengkap.

Riwayat Makanan0-6 bulan: ASI ekslusif6-18 bulan: Susu formula+bubur susu+nasi tim>18 bulan: Makanan keluarga

IV. PEMERIKSAAN FISIKStatus PresentKeadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Nadi : 132 x/menit Respiratory rate : 28 x/menit Suhu : 38,7 OCBB: 14 kgKeadaan gizi : Baik

Status Generalis

Pucat: - Sianosis: - Ikterus: - Perdarahan: - Oedem: - Turgor: Baik KGB: Tidak membesar

KEPALA Bentuk: Mesocephal Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut Kulit: Ruam merah + Mata: Konjungtiva kemerahan, mata berair + Telinga: Sekret Hidung: Sekret + warna jernih Mulut: Sianosis

LEHER Bentuk: Simetris Trakea: deviasi KGB: tidak teraba JVP: tidak meningkat

THORAKSInspeksi: Gerak nafas simetris, retraksi -, ruam merah +Palpasi: Ekspansi dinding dada simetrisPerkusi: Sonor/sonorAuskultasi: Vesikuler +, ronkhi -, wheezing

JANTUNG Inspeksi: IC tidak terlihat Palpasi: IC tidak teraba Perkusi: Redup Auskultasi: BJ I/II reguler, murmur -, gallop -

ABDOMEN Inspeksi: datar, bekas luka -, ruam merah + Palpasi: nyeri tekan +/-, organomegali Perkusi: timpani Auskultasi: BU+

EKSTREMITASSuperior: Oedem -, akral hangat, sianosis -, ruam merah +Inferior: Oedem -, akral hangat, sianosis -, ruam merah +

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab. Darah lengkap:WBC: 12,0 x 103/mm3 RBC: 4,48 x 106/mm3HGB: 10,7 g/dlHCT: 32,4% MCV: 72 m3 MCH: 23,6 pgMCHC: 33,0 g/dl RDW: 14,3%PLT: 336 x 103/mm3MPV: 7,5 m3PCT: 0,150 %PDW: 9,5% Lym: 42,6% Mon: 1,6%Gra: 55,9%

V. DIAGNOSIS BANDING- Morbili- Rubella

VI. DIAGNOSIS KERJAMorbiliVII. PENATALAKSANAANUGD IVFD aserins 10 gtt/ m Ampicilin 3 x 400 mg Gentamycin 2 x 35 mg Imunos plus syr. 1 x 1 cth CTM 3 x tab (jika perlu) Paracetamol syr. 3 x 1,5 cth

VI. PEMERIKSAAN ANJURANFoto rontgen thorakPemeriksaan antibodi IgG dan IgM

VIII. Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam