A. DATA ADMINISTRASII. Umum

1. Nama CV : CV. CANDI SEWU

2. Status CV :

Pusat Cabang

3 Alamat Jl. Brawijaya No. 17B, NgawiNo. Telpon :No. Fax :E-Mail :

4 Alamat Kantor Pusat : -No. Telp. : -No. Fax : -E Mail : -

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJKTanggal

::

640/133/404.209/200916/6/2009

Masa Berlaku Ijin Usaha : Selama masih melakukan kegiatan usahaInstansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

Kab. Ngawi

C. Landasan hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian CVa. Nomor Akta : 09b. Tanggal : 17 Januari 2004c. Nama Notaris : TANTY ERNAWATI, SH.

2. Akta Perubahan Terakhird. Nomor Akta :e. Tanggal :f. Nama Notaris :

3 Sertifikat Badan Usahag. Asosiasih. Nomor SBUi. Nomor

Registrasi j. Tanggal ditetapkan k. Tanggal berakhir

:::::

GAPEKNAS0010/GAPEKNAS/13/2/082-3521-1-52-1-13-0137246 Februari 20086 Februari 2011

D. Pengurus Perusahaan1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi / Penangung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan1 SUTOPO 12.0201.291266.0001 Direktur

E. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk CV )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 SUTOPO 12.0201.291266.0001 Jl. Brawijaya, Margomulyo RT 07/03 Kec. Ngawi Kab. Ngawi

100%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.301.952.4-646.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan

: Terlampir

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga bulan terakhir Nomor/ Tanggal

: Terlampir

F. DATA PERSONALIA Tenaga ahli / teknis

No.

Nama Tgl/bln/th Lahir

Pendidikan

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja

(tahun)

Profesi Keahlian

Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1 SUTOPO Ngawi,29-12-66

SLTA Direktur 6 Direktur STM

2 Didik Eko Suhartono

Palang karaya,

3-Nov-70

SLTA Pelaksana 6 Sipil STM

3 Sumardji Ngawi,3-Nov-70

SLTA Logistik 8 Sipil STM

4 Yuni Nurul Kurniawati

Madiun 29-Jan-72

SLTA Adm. Keu 6 Administrasi SMU

Ngawi, 8 Juni 2009CV. CANDI SEWU

SUTOPODirektur

G. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN

No.Nama

PeralatanJumlah Kapasitas Type/Merk

Tahun Pembuatan

KondisiBukti

Pemilikan

1. Truck 1 4 ton Colt Diesel 1996 BaikMilik

Sendiri

2. Mobil 1 8 orangToyota Kijang

1982 BaikMilik

Sendiri

3.Sepeda Motor

1 2 orang Yamaha 1995 BaikMilik

Sendiri

Ngawi, 8 Juni 2009

CV. CANDI SEWU

SUTOPODirektur

H. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

NoBidang

Pekerjaan

Sub Bidang

PekerjaanLokasi

Pengguna jasa Kontrak Progres Terakhir

NamaAlamat/

Tel.No / Tgl.

Nilai (Rp)

KontrakPrestasi

Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ngawi, 8 Juni 2009CV. CANDI SEWU

SUTOPODirektur

I. PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN

NO PEKERJAAN TAHUN INSTITUSI NILAI (Rp)

1

2

3

4

5

Ngawi, 8 Juni 2009CV. CANDI SEWU

SUTOPODirektur

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan

tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi.

Yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)

tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Ngawi, 8 Juni 2009CV. CANDI SEWU

SUTOPODirektur