REFERATILMU KESEHATAN ANAKANEMIA HEMOLITIK PADA ANAK

PEMBIMBING:dr. Henny Komalia, Sp.A

Disusun oleh: Widyasari 406148011Maria Sesilia Suzanna S406147044

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Sentra Medika, Cisalak, DepokFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta2015

LEMBAR PENGESAHAN REFERATANEMIA HEMOLITIK PADA ANAK

Dipersiapkan dan disusun oleh:Widyasari 406148011Maria Sesilia Suzanna S - 406147044

Telah dipresentasikan tanggal: ...................................

Kepala SMF, Pembimbing Referat

dr. Ava Lanny Kawilarang,Sp.Adr. Henny Komalia, Sp.A

Depok, Oktober 2015

Bagian Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Sentra Medika, Depok

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatnya dan karuniaNya referat yang berjudul Anemia Hemolitik pada Anak ini dapat diselesaikan pada waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di Rumah Sakit Sentra Medika, DepokPenulis menyampaikan terimakasih sebesar-besarnya kepada dr. Ava Lanny Kawilarang, Sp.A , dr. Henny Komalia,Sp.A , dr. Harmon Mawardi, Sp.A dan dr. Indra Sugiarno,Sp.A serta perawat yang bertugas di Poliklinik dan Bangsal Anak di RS Sentra Medika, depok , atas bantuan dan bimbingannya, serta kepada semua pihak yang turut membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan referat ini.Dalam penyusunan referat ini, penulis berusaha mendapatkan informai dan referensi dari buku ajar yang berhubungan dengan tema referat ini. Adapun demikian penulis menyadari masih banyak kekurangan dari referat ini, baik dari segi penulisan maupun segi isi. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca.Akhir kata dengan segala kerendahan hati, penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Jakarta, Oktober 2015

Penulis

BAB IPENDAHULUANAnemia secara umum didefinisikan sebagai berkurangnya volume eritrosit atau konsentrasi hemoglobin. Anemia dapat ditemukan dalam setiap kelompok umur, namun mayoritas ditemukan pada wanita hamil dan anak-anak.Efek klinis anemia bergantung pada durasi dan tingkat keparahannya. Anemia yang timbul secara akut dapat menyebabkan kegagalan fungsi kardiovaskular yang akan berlanjut pada hipoksemia dan hipovolemia yang apabila tidak ditangani dapat menyebabkan kerusakan otak, kegagalan multiorgan (multiorgan failure), dan kematian. Anemia yang terjadi secara perlahan (kronik) akan memberikan waktu bagi tubuh untuk melakukan kompensasi sehingga memperlambat komplikasi yang mungkin terjadi, namun anemia berkepanjangan dapat menyebabkan gagal tumbuh kembang pada anak (failure to thrive).Anemia pada anak umumnya disebabkan oleh penurunan produksi sel darah merah atau peningkatan hemolisis. Anemia hemolitik merupakan salah satu jenis anemia dengan etiologi dan tingkat keparahan anemia yang bervariasi dari anemia yang asimtomatik sampai mengancam nyawa. Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia; diperkirakan terdapat pada 43% anak-anak usia kurang dari 4 tahun. Survei Nasional di Indonesia (1992) mendapatkan bahwa 56% anak di bawah umur 5 tahun menderita anemia, pada survei tahun 1995 ditemukan 41% anak di bawah 5 tahun dan 24-35% dari anak sekolah menderita anemia. Gejala yang samar pada anemia ringan hingga sedang menyulitkan deteksi sehingga sering terlambat ditanggulangi. Keadaan ini berkaitan erat dengan meningkatnya risiko kematian pada anak.

BAB IIPEMBAHASAN

SEL DARAH MERAH1. Struktur HemoglobinHemoglobin adalah molekul protein dalam sel merah yang membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Hemoglobin terdiri dari empat molekul protein (globiln rantai) yang terhubung bersama sama. Hemoglobin dewasa normal (Hbg) molekul mengandung rantai 2-globulin alfa dan 2 rantai beta globulin.Pada janin dan bayi hanya ada beberapa rantai beta dan molekul hemoglobin terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma.Saat bayi tumbuh, rantai gamma secara bertahap diganti dengan rantai beta. Setiap rantai globulin berisi struktur pusat penting yang disebut molekul heme.Tertanam didalam molekul heme adalah besi yang mengankut oksigen dan karbon dioksida dalam darah.Besi yang terkandung dalam hemoglobin juga bertanggungjawan untuk warna darah merah.Hemoglobin juga memainkan peran penting dalam mempertahankan bentuk sel dara merah.Struktur hemoglobin abnormal bias mengganggu pembuluh darah.

Gambar 1: struktur hemoglobin

2. Proses eritropoeisisSetiap orang memproduksi sekitar 10 eritrosit baru tiap hari melalui proses eritropoesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoesis berjalan daris el induk melalui sel progenitor CFUGEMM (unit pembentuk koloni granulosit eritrosit, monosist dan megakaryosit), BFUE (unit pembetuk letusan eritroid) dan CFU eritroid yang menjadi precursor eritrosit dan dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang yaitu pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar denga sitoplasma biru tua dengan inti di tengah dan nucleoli serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya satu rangkaian normoblas yang semakin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung hemoglobin yang makin banyak dalam sitoplasma , warna sitoplasma biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin initi menjadi semakin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas dan kemudian berlanjut di dalam sumsum tulang dan menghasilkan retikulosit yang masih mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensistesis hemoglobin. Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur berada selama 1 2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1 2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya memiliki bentuk cakram bikonkaf tak berinti.Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti ( normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoesis terjadi diluar sumsum tulang ( eritropoesis ekstramedullar) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia normal.Prekurosr eritrosit paling awal adalah proeritroblas. Sel ini relative lebih besar dengan garis tengah 12 m sampai 15 m. Kromatin dalam intinya yang bulat besar tampak berupa granula halus dan biasanya terdapat dua nukleolus nyata. Sitoplasmanya jelas basofilik. Sementara proeritroblas berkembang, jumlah ribosom dan polisom yang tersebar merata makin bertambah dan lebih menonjolkan basofilianyaTurunan proeritroblas disebut eritroblas basofilik.Sel ini agak lebih kecil daripada proeritroblas.Intinya yang lebih bulat lebih kecil dan kromatinnya lebih padat.Sitoplasmanya bersifat basofilik merata karena banyak polisom, tempat pembuatan rantai globin untuk hemoglobin.Sel pada tahap perkembangan eritroid disebut eritroblas polikromatofilik.Warna prokrormatofilik yang tampak terjadi akibat polisom menangkap zat warna basa pada pulasan darah, sementara hemoglobin yang dihasilkan mengambil eosin.Inti eritroblas prokromatofilik seidkit lebih kecil daripada inti eritroblas basofilik dan granula kromatinnya yang kasar berkumpul sehingga mengakibatkan inti tampak sangat basofilik.Pada tahap ini tidak tampak anak inti. Eritroblas polikromatofilik merupakan sel paling akhir pada seri eritroid yang akan membelah.Pada tahap pematangan berikutnya disebut dengan normoblas inti yang terpulas gelap mengecil dan piknotik.Inti ini secara aktif dikeluarkan sewaktu sitoplasmanya masih agak polikromatofilik, dan terbentuklah eritrosit polikromatofilik.Eritrosit polikromatofilik lebih mudah dikenali sebagai retikulosit dengan polisom yang masih terdapat dalam sitoplasma berupa retikulum.

Gambar 2: proses eritropoiesis

3. Metabolisme, Usia, dan Destruksi eritrosit Eritrosit tidak memiliki nukleus sehingga tidak mampu untuk melakukan sintesis protein. Hal ini menyebabkan usia dari eritrosit yang terbatas karena ketidakmampuan untuk mengganti atau memperbaiki protein-protein vital yang dibutuhkan untuk kelangsungan hidup, walaupun sebenarnya mekanisme definit penyebab terjadinya destruksi pada eritrosit tua belum diketahui secara jelas. Usia eritrosit normal sekitar 120 hari. Selain nukleus, sel darah merah dewasa juga tidak memiliki mitokondria sehingga adenosine triphosphate (ATP) tidak dapat dihasilkan melalui siklus Krebs, melainkan melalui glikolisis anaerobik (Embden-Meyerhof pathway); sekitar 10% dari glukosa dimetabolisme melalui pentose phosphate pathway.Destruksi eritrosit terjadi melalui dua mekanisme, antara lain secara intravaskular maupun ekstravaskular. Secara fisiologis, destruksi eritrosit in- travaskular hanya terjadi secara minimal (sekitar 10-20%), sedangkan 80-90% terjadi di ekstravaskular yaitu melalui makrofag yang terdapat di limpa. Limpa atau spleen berfungsi sebagai filter yang efisien untuk eritrosit yaitu tidak hanya menghancurkan eritrosit tua, namun juga membersihkan per- mukaan dan materi intraselular eritrosit. Makrofag (terutama di dalam limpa) mendeteksi perbedaan eritrosit muda dan eritrosit tua melalui deformabilitas dan atau perubahan permukaan eritrosit. Kemampuan deformabilitas harus dimiliki oleh eritrosit untuk melewati celah-celah sempit dari splenic pulp. Bentuk bikonkaf, komposisi membran, dan viskositas hemoglobin dalam eritrosit menentukan deformabilitasnya. Perubahan permukaan eritrosit dapat terjadi karena penempelan antibodi pada antigen permukaan eritrosit, komplemen, atau perubahan kimiawi.

ANEMIADefinisiAnemia secara umum didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penurunan massa sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin di dalam darah. Kadar hemoglobin yang didefinisikan sebagai anemia pada bayi dan anak berbeda dengan dewasa. Batas bawah konsentrasi hemoglobin normal ketika lahir adalah 14 g/dL dan akan mengalami penurunan sampai 11 g/dL pada umur 1 tahun (Tabel 1). Anak 6 bulan-6 tahun Hb normal > 11g%, anak di atas 6 tahun > 12g% sehingga terjadi penurunan kemampuan darah untuk menyalurkan oksigen ke jaringan. Dengan demikian anemia bukanlah suatu diagnosis melainkan pencerminan dari dasar perubahan patofisiologis yang diuraikan dalam anamnesa, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan laboratorium yang menunjang. Manifestasi klinik yang timbul tergantung pada kecepatan timbulnya anemia, umur individu, serta mekanisme kompensasi tubuh seperti peningkatan curah jantung dan pernapasan, meningkatkan pelepasan oksigen oleh hemoglobin, mengembangkan volume plasma, redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.Tabwl 1. Karakteristik Sel Darah Merah pada Anak.

Klasifikasi Anemia dapat diklasifikasikan menjadi empat bagian:1,3,4 Anemia defisiensi, anemia yang terjadi akibat kekurangan faktor-faktor pematangan eritrosit, seperti defisiensi besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin dan sebagainya. Anemia aplastik, yaitu anemia yang terjadi akibat terhentinya proses pembuatan sel darah oleh sumsum tulang. Anemia hemoragik, anemia yang terjadi akibat proses perdarahan masif atau perdarahan yang menahun. Anemia hemolitik, anemia yang terjadi akibat penghancuran sel darah merah yang berlebihan. Bisa bersifat intrasel seperti pada penyakit talasemia, sickle cell anemia/ hemoglobinopatia, sferosis kongenital, defisiensi G6PD atau bersifat ektrasel seperti intoksikasi, malaria, inkompabilitas golongan darah, reaksi hemolitik pada transfusi darah.

Menurut morfologi eritrosit: 1. Anemia mikrositik hipokromik (MCV < 80 fl ; MCH < 27 pg) Anemia defisiensi besi Thalassemia Anemia akibat penyakit kronis Anemia sideroblastik

2. Anemia Normokromik Normositik (MCV 80-95 fl; MCH 27-34 pg) Anemia pascaperdarahan akut Anemia aplastik-hipoplastik Anemia hemolitik- terutama didapat Anemia akibat penyakit kronik Anemia mieloptisik Anemia pada gagal ginjal kronik Anemia pada mielofibrosis Anemia pada sindrom mielodisplastik Anemia pada leukemia akut

3. Anemia Makrositik Anemia megaloblastik Anemia defisiensi asam folat Anemia defisiensi vitamin B12

4. Nonmegaloblastik Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroid Anemia pada sindrom mielodisplastikTanda dan gejala Tanda dan gejala yang sering timbul adalah sakit kepala, pusing, lemah, gelisah, diaforesis (keringat dingin), takikardi, sesak napas, kolaps sirkulasi yang progresif cepat atau syok, dan pucat (dilihat dari warna kuku, telapak tangan, membran mukosa mulut dan konjungtiva). Selain itu juga terdapat gejala lain tergantung dari penyebab anemia seperti jaundice, urin berwarna hitam, mudah berdarah dan pembesaran lien.Diagnosa Untuk menegakkan diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan sel darah merah secara lengkap, pemeriksaan kadar besi, elektroforesis hemoglobin dan biopsi sumsum tulang.1,4

ANEMIA HEMOLITIKAnemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang terjadi ketika kecepatan destruksi prematur sel darah merah melampaui kapasitas sumsum tulang dalam memproduksi eritrosit. Anemia hemolitik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi defeknya, antara lain defek selular dan ekstraselular (Gambar 4). Pada anemia hemolitik, usia eritrosit memendek, jumlah eritrosit menurun, EPO meningkat, dan terjadi peningkatan aktivitas sumsum tulang. Peningkatan eritropoiesis direfleksikan dengan ditemukannya peningkatan retikulosit di dalam darah. Sumsum tulang dapat meningkatkan produksinya sebanyak 2-3 kali lipat dari normal dalam keadaan akut dengan kapasitas maksimum sampai 6-8 kali pada hemolisis kronik.Anemia hemolitik memiliki beragam etiologi dan prevalensi yang berbeda satu dengan yang lainnya, defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase memiliki prevalensi yang tinggi dengan estimasi lebih dari 500 juta orang di dunia (mayoritas asimtomatik) dan merupakan penyebab paling umum dari anemia hemolitik akut. Hereditary spherocytosis adalah anemia hemolitik defek membran yang ditemukan di seluruh kelompok ras dan etnis, namun paling umum ditemukan pada di Eropa utara dengan estimasi sekitar 1 dari 5000 orang. Kelainan hemoglobin seperti sickle cell disease merupakan penyakit genetik yang paling umum terdeteksi dalam program skrining neonatus di Amerika Serikat yaitu 1 dari 2647 kelahiran. Sekitar 3% dari populasi dunia membawa gen -thalassemia dan 5-10% dari seluruh populasi di Asia Tenggara membawa gen -thalassemia. Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) primer tidak jarang terjadi, estimasi 1 dari 80.000 populasi per tahun.

Gambar 5. Etiopatogenesis dari Anemia Hemolitik(Sumber dari Segel GB. Definitions and Classification of Hemolytic Anemias. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Saunders 2007;457:p. 2018-2045)

ETIOLOGI Menurut etiologinya, anemia hemolitik pada anak diklasifikasikan menjadi, antara lain anemia hemolitik dengan defek selular (intrinsik) yaitu defek membran (hereditary spherocytosis, hereditary elliptocytosis, hereditary pyropikilocytosis, hereditary stomatocytosis, dan paroxysmal nocturnal hemoglobinuria), defisiensi enzim (defisiensi piruvat kinase (PK) dan defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase), dan hemoglobinopati (sickle cell disease dan thalassemia), dan anemia dengan defek ekstraselular (ekstrinsik) yaitu autoimun (Warm dan Cold antibody), faktor mekanik, dan faktor plasma. Mayoritas defek intrinsik adalah penyakit yang diturunkan (inherited), sedangkan ekstrinsik umumnya didapat (acquired). Defek selular (intrinsik):1. Gangguan pada struktur dinding eritrosit SferositosisUmur eritrosit pendek, bentuknya kecil, bundar dan resistensi terhadap NaCl hipotonis menjadi rendah. Limpa membesar dan sering disertai ikhterus, jumlah retikulosit meningkat. Penyebab hemolisis pada penyakit ini disebabkan oleh kelainan membran eritrosit. Pada anak gejala anemia lebih menyolok dibanding dengan ikhterus. Suatu infeksi yang ringan dapat menimbulkan krisis aplastik. Utnuk pengobatan dapat dilakukan transfusi darah dalam keadaan kritis, pengangkatan limpa pada keadaan yang ringan dan anak yang agak besar (2-3 tahun), roboransia. Ovalositosis (eliptositosis)50-90% Eritrosit berbentuk oval (lonjong), diturunkan secara dominan, hemolisis tidak seberat sferositosis, dengan splenektomi dapat mengurangi proses hemolisis. A beta lipoproteinemiaDiduga kelainan bentuk ini disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel. Gangguan pembentukan nukleotidaKelainan ini dapat menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah.2. Gangguan enzim yang mengakibatkan kelainan metabolisme dalam eritrosit Defisiensi G6PDAkibat kekurangan enzim ini maka glutation (GSSG) tidak dapat direduksi. Glutation dalam keadaan tereduksi (GSH) diduga penting untuk melindungi eritrosit dari setiap oksidasi, terutama obat-obatan. Diturunkan secara dominan melalui kromosom X. Penyakit ini lebih nyata pada laki-laki. Proses hemolitik dapat timbul akibat atau pada : obat-obatan (asetosal, sulfa, obat anti malaria), memakan kacang babi, alergi serbuk bunga, bayi baru lahir. Gejala klinis yang timbul berupa cepat lelah, pucat, sesak napas, jaundice dan pembesaran hepar. Untuk terapi bersifat kausal. Defisiensi piruvat kinasePada bentuk homozigot berat sekali sedang pada bentuk heterozigot tidak terlalu berat. Khas dari penyakit ini adanya peninggian kadar 2,3 difosfogliserat (2,3 DPG). Gejala klinis bervariasi, untuk terapi dapat dilakukan tranfusi darah.3. HemoglobinopatiaHemoglobin orang dewasa normal teridi dari HbA (98%), HbA2 tidak lebih dari 2 % dan HbF tidak lebih dari 3 %. Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya (95%), kemudian pada perkembangan konsentrasi HbF akan menurun sehingga pada umur 1 tahun telah mencapai keadaan yang normal. Terdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan Hemoglobin ini yaitu gangguan struktural pembentukan hemoglobin (hemoglobin abnormal) misal HbE, HbS dan lain-lain, serta gangguan jumlah (salah satu atau beberapa) rantai globin misal thalasemia.

MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSISPendekatan inisial pada pasien anemia, antara lain anamnesis yang detil, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium esensial yang minimal. Manifestasi klinis dari anemia secara umum tergantung dari tingkat keparahan dan laju penurunan kapasitas angkut oksigen (oxygen-carrying capacity) dari darah, kapasitas kompensasi dari sistem kardiovaskular dan respirasi, dan fitur yang terasosiasi dengan etiologi utama yang menyebabkan anemia. Anemia yang progresifitasnya terjadi secara gradual tanpa disertai penyakit kardiopulmonal dapat menyebabkan kompensasi tubuh yang efektif sehingga pasien tidak akan mengalami gejala dan tanda klinis anemia sampai kadar Hb turun sampai atau dibawah 8 g/dL. Sebaliknya, bila anemia terjadi secara akut, sesak nafas, pusing atau pingsan (terutama dalam keadaan tran- sisi dari posisi duduk atau tidur telentang), dan kelelahan hebat merupakan gejala yang prominen.Dalam anamnesis, gejala anemia hemolitik yang mungkin ditemukan antara lain gejala anemia non spesifik seperti kelemahan, toleransi aktivitas berkurang, sesak nafas atau gejala-gejala seperti sakit kepala, pusing, sinkop, demam, menggigil, nyeri abdomen dengan atau tanpa distensi, nyeri pinggang, urin gelap seperti teh atau kola (hemoglobinuria, biasanya pada anemia hemolitik intravaskular), icterus (keadaan sekarang atau riwayat ikterus saat neonatus (biasanya berhubungan dengan etiologi anemia hemolitik kongenital seperti hereditary spherocytosis atau defisiensi G6PD), dan riwayat batu empedu. Etnis, usia, dan jenis kelamin pasien memiliki nilai cukup penting dalam mengarahkan diagnosis anemia hemolitik. Hemoglobinopati, seperti hemoglobin S dan C lebih umum ditemukan pada orang kulit hitam; thalassemia beta lebih umum ditemukan pada orang kulit putih; thalassemia alfa paling sering ditemukan pada orang kulit hitam dan kuning. Etiologi anemia hemolitik yang dicurigai pada neonatus adalah anemia hemolitik kongenital, sedangkan pada usia 3-6 bulan merupakan hemoglobinopati. Pada anak laki- laki etiologi anemia hemolitik kongenital yang dicurigai adalah penyakit yang diturunkan terpaut X (X -linked disorder) seperti defisiensi G6PD dan piruvat kinase. Selain itu, riwayat keluarga (anemia, ikterus, batu empedu atau splenomegali), riwayat pengobatan (obat-obat pencetus anemia hemolitik), dan riwayat transfusi darah dapat pula mengarahkan diagnosis.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda ikterik (hiperbilirubinemia yang biasa ditemukan pada anemia hemolitik), pucat (tanda umum anemia), splenomegali, petekie atau purpura (anemia hemolitik autoimun dengan trombositopenia), ulkus pada ekstremitas bawah (hemoglobinopati), perubahan bentuk wajah (anemia hemolitik kongenital, thalassemia mayor), dan katarak (defisiensi G6PD).Penurunan kadar hemoglobin dan serum haptoglobin, peningkatan hitung retikulosit, bilirubin indirek, serum lactate dehydrogenase (LDH), urobilinogen urin, dan hemoglobinuria (+ darah pada urine dipstick, namun tidak ada eritrosit pada urin) merupakan hasil pemeriksaan penunjang yang dapat ditemukan pada anemia hemolitik. Pada pasien yang diduga dengan anemia hemolitik, pemeriksaan apusan darah tepi harus dilakukan karena mayoritas etiologi anemia hemolitik berhubungan dengan kelainan morfologi yang dapat dilihat pada apusan darah tepi (Tabel 2). Direct antiglobulin test (DAT) atau yang dikenal dengan Coombs test dapat diperiksa untuk mengidentifikasi antibodi dan komponen komplemen pada permukaan eritrosit. Coombs test yang positif akan mengarahkan diagnosis ke autoimmune hemolytic anemia (AIHA). Pemeriksaan untuk mengkonfirmasi diagnosis anemia hemolitik lainnya, antara lain elektroforesis Hb, panel enzim eritrosit (G6PD, piruvat kinase), dan osmotic fragility test. Berikut adalah alur diagnostik yang dapat digunakan (Gambar 6): Tabel 2. Anemia hemolitik: kemungkinan diagnosis berdasarkan morfologi eritrosit Morfologi eritrositKemungkinan Diagnosis

Sickle cellsSickle cells disease

Target cellsHemoglobinopati (HbC, HbS, thalassemia, liver disease)

Schistocytes / burr cells / helmet cells / RBC fragmentsMicroangiopathic hemolytic anemia, DIC,HUS,TTP

SpherocytesHereditary spherocytosis, autoim- mune hemolytic anemia

Cigar-shaped cellsHereditary elliptocytosis

Bite CellsDefisiensi G6PD

Poikilocytosis, microcytosis fragmented erythrocites, elliptocytesHereditary pyropoikilocytosis

PENATALAKSANAAN Terapi pada anemia hemolitik umumnya bersifat suportif, seperti terapi transfusi, suplemen asam folat, dan splenektomi. Terapi spesifik diberikan tergantung etiologi dari anemia hemolitik itu sendiri, seperti pemberian imunosupresif pada autoimmune hemolytic anemia (AIHA), penggu- naan antimalaria pada infeksi malaria, dan penghentian agen yang memperberat hemolisis pada defisiensi G6PD (Tabel 3). Tabel 3. Agen Pencetus Hemolisis pada Defisiensi Glucose-6-Phos- phate Dehydrogenase

TERAPI TRANSFUSISecara prinsip, indikasi utama pada transfusi eritrosit adalah pemberian eritrosit yang cukup untuk mencegah atau mengembalikan keadaan hipoksia jaringan yang diakibatkan kompensasi yang tidak adekuat. Transfusi umumnya diberikan bila anemia terjadi secara akut dan bergejala, pasien memiliki penyakit jantung atau paru, atau sebelum pembedahan mayor (Tabel 4). Gejala simtomatik anemia antara lain dispneu, takipneu, takikardia, apnea, bradikardi, kesulitan makan (feeding difficulties), dan letargi. Dosis transfusi umumnya 10-15 ml/kg dan diberikan dalam 2-4 jam.Tabel.4 Pedoman transfusi eritrosit pada anak

Pasien dengan anemia hemolitik akut atau kronik mungkin membutuhkan transfusi eritrosit, terutama pada saat terjadi krisis hemolitik atau aplastik. Pada autoimmune hemolytic anemia (AIHA) biasanya klinisi akan menemukan darah yang tidak inkompatibel dengan pasien. Pasien tersebut memproduksi antibodi yang bereaksi dengan seluruh eritrosit, termasuk eritrosit dirinya sendiri. Dalam keadaan tersebut, transfusi akan tetap dilakukan terutama pada kadar hemoglobin