Logo

Nama InstitusiMERAPIKAN TEMPAT TIDUR

Daftar TilikNomor Kode

Terbit ke

No Revisi

Tgl.Mulai Berlaku

Halaman

Nama Pasien:Nomor RM:Ruang:........

Petugas pemberi tindakan:Tanggal:.NoUrutan KegiatanYaTidakTB

1Apakah petugas cuci tangan?

2Apakah petugas menyiapkan alat-alat?

3Apakah petugas menempatkan alat didekat pasien?

4Apakah petugas memberi salam?

5Apakah petugas menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga dan klien?

6Apakah petugas menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan?

7Apakah bantal dan alas kain diletakkan diatas kursi?

8Apakah semua alat tenun dikeluarkan dari bawah kasur?

9Apakah kasur dibalik?

10Apakah sprei, perlak, stik laken dipasang seperti pada protap penyiapan tempat tidur?

11Apakah peralatan dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke bak penampungan alat medis?

12Apakah petugas melakukan evaluasi tindakan?

13Apakah petugas berpamitan dengan klien?

14Apakah petugas membereskan alat-alat?

15Apakah petugas mencuci tangan?

16Apakah petugas mencatat kegiatan dalam lembar catatan?

Jumlah

Compliance rate (CR) =

..,..

Petugas Pengawas/Obaserver Tindakan

.NIP: ..