DAFTAR TILIK

TANGGAL:

NAMA:

UNIT:

ISASARAN KESELAMATAN PASIENDILAKUKAN SEMUADILAKUKAN SEBAGIANTIDAK DILAKUKAN

I.1KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

I.1.1Memasang gelang pasien yang mencakup minimal 4 (empat) warna a.l : (Biru = pasien laki-laki; Pink = pasien perempuan; Merah = pasien dg alergi; Kuning = pasien dg risiko jatuh )

I.1.2Berikan penjelasan tentang manfaat pemasangan gelang.

I.1.3Pada gelang pasien tertera minimal dua identitas, yaitu nama dan nomor RM

I.1.4Lakukan identifikasi dan klarifikasi kecocokan identitas nama pasien antara yang diucapkan pasien dg yang tertera pada gelang pasien

I.1.5Identifikasi nama pasien wajib dilakukan pada saat:

a. Sebelum memberikan obat

b. Sebelum memberikan darah atau produk darah

c. Sebelum mengambil specimen daraH

d.Sebelum melakukan tindakan/prosedur lainnyA

I.2PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

I.2.1.Penulisan SBAR pada saat komunikasi lisan baik berhadapan langsung ataupun tidak langsung

I.2.2Perintah lisan dan yang melalui telepon dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

I.2.3Perintah lisan dan melalui telpon secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah

I.2.4Perintah dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah

I.3PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

I.3.1Daftar obat high alert di unit terkait

I.3.2Obat high alert yang tidak dilabel

I.3.3Obat high alert yang tidak pada tempatnya

I.4PENGURANGAN RISIKO INFEKSI MELALUI 6 LANGKAH CUCI TANGAN

I.4.1Sebelum dan sesudah menyentuh pasien

I.4.2Sebelum dan sesudah tindakan / aseptic

I.4.3Setelah terpapar cairan tubuh pasien

I.4.4Sebelum dan setelah melakukan tindakan invasiv

I.4.5Setelah menyentuh area sekitar pasien / lingkungan

I.5PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA PASIEN JATUH

I.5.1Assesmen risiko pasien jatuh

I.5.2Pemasangan gelang pada pasien risiko jatuh

IIPENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

1Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui kebutuhan edukasi/informasi/ informed consentpasien dan atau keluarga

2Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami materi edukasi/informasi yang diberikan

3Bukti pelaksanaan asesmen untuk mengetahui kebutuhan edukasi/informasi pasien dan atau keluarga

4Adanya sistem pencatatan yang seragam dalam pemberian edukasi/informasi/informed consent

5Materi edukasi, termasuk edukasi kolaboratif

6Telusur kepada pasien dan keluarga terkait edukasi yang telah diberikan

IIIPPI

3.1Pelasanaan cuci tangan dengan 6 langkah

3.2Penggunaan APD dengan baik dan benar

3.3Proses pengelolaan barang kotor

3.4Proses pemilahan infeksius dan non infeksius

3.5Proses pencucian

3.6Proses penyiapan sampai selesai sterilisasi

3.7Pemantauan suhu dan kelembaban

3.8Penyimpanan barang steril

3.9Pengambilan dan distribusi barang steril

3.10Evaluasi hasil sterilisasi

3.11Tempah sampah yang terpisah untuk sampah medis dan non medis (dengan warna berbeda)

3.12Pengelolaan dan cara pembuangan benda tajam

3.13Proses pengambilan dan transportasi sampah

3.14Kualitas TPS dan data sheet pengambilan sampah

IVMUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

4.1Ketersediaan formulir pelaporan insiden di unit terkait

4.2Pengetahuan tentang alur pelaporan insiden

4.3Pengetahuan tentang spm/indicator mutu

VFARMASI

5.1Kewenangan menulis resep

5.2Prosedur bila obat tidak tersedia, termasuk saran untuk substitusi

5.3Proses penyusunan formularium

5.4Proses usulan penambahan obat dalam formularium

5.5Proses monitoring efek samping obat

5.6Evaluasi formularium dan efek samping obat

5.7Sistem penarikan obat

5.8Monitoring kadaluwarsa obat

5.9Pencatatan pemberian obat di rekam medis

5.10Proses telaah pemberian obat dengan memperhatikan ketepatan, duplikasi terapi, alergi, interaksi, berat badan dan kontra indikasi

5.11Pencatatan obat yang digunakan sebelum perawatan di RS

5.12Pengelolaan obat yang dibawa pasien

5.13Tempat penyimpanan obat dan pemantauannya, termasuk produk nutrisi, bahan radio aktif

5.14Pelabelan yang memuat isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan

Cara identifikasi obat yang diserahkan kepada pasien

5.15Pemantauan penyimpanan obat emergensi