DINAS KESEHATAN KOTAUPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP 28101

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Agususanti, S.Kep

NIP : 19820814 200502 2 005

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Pasar Ikan

Berdasarkan surat tugas tanggal 20 Desember 2012 Nomor 443 / /UPTD.PPI/TU-XII/2012

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport petugas dalam rangka perjalanan dinas

konsultasi BOK ke Dinas Kesehatan Kota

Bengkulu pada tanggal 20 Desember 2012

sebanyak 1 orang

Rp. 50.000

JUMLAH Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan

perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas

pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bengkulu, Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kota Bengkulu Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Helmanizar Dwi Agususanti, S.KepNIP. 19600610 198803 2 007 NIP. 19820814 200502 2 005

DINAS KESEHATAN KOTAUPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP 28101

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Agususanti, S.Kep

NIP : 19820814 200502 2 005

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Pasar Ikan

Berdasarkan surat tugas tanggal 30 November 2012 Nomor 443 / /UPTD.PPI/TU-XI/2012

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport petugas dalam rangka perjalanan dinas

pengiriman laporan bulanan BOK ke Dinas

Kesehatan Kota Bengkulu pada tanggal

30 November 2012 sebanyak 1 orang

Rp. 50.000

JUMLAH Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan

perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas

pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bengkulu, Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kota Bengkulu Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Helmanizar Dwi Agususanti, S.KepNIP. 19600610 198803 2 007 NIP. 19820814 200502 2 005

DINAS KESEHATAN KOTAUPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP 28101

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Agususanti, Amd.Kep

NIP : 19820814 200502 2 005

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Pasar Ikan

Berdasarkan surat tugas tanggal 02 Maret 2012 Nomor / /UPTD.PPI/TU-III/2012

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport petugas dalam rangka perjalanan dinas

konsultasi BOK ke Dinas Kesehatan Kota

Bengkulu sebanyak 1 orang

Rp. 50.000

JUMLAH Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan

perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas

pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bengkulu, Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kota Bengkulu Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Helmanizar Dwi Agususanti, Amd.KepNIP. 140 214 266 NIP. 19820814 200502 2 005

DINAS KESEHATAN KOTAUPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP 28101

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kurniati, AmKg

NIP : 19700903 199103 2 003

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Pasar Ikan

Berdasarkan surat tugas tanggal 29 Oktober 2012 Nomor / /UPTD.PPI/TU-X/2012

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport petugas dalam rangka perjalanan dinas

Pembinaan Kesehatan Olahraga ke Kelurahan

Kebun Ros Tanggal 31 Oktober 2012 sebanyak

1 orang

Rp. 50.000

JUMLAH Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan

perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas

pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bengkulu, Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kota Bengkulu Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Helmanizar Kurniati, AmKgNIP. 19600610 198803 2 007 NIP. 19700903 199103 2 003

DINAS KESEHATAN KOTAUPTD PUSKESMAS PASAR IKAN

JL. PASAR IKAN NO.254 TLP 28101

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kurniati

NIP : 19700903 199103 2 003

Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Pasar Ikan

Berdasarkan surat tugas tanggal 02 Maret 2012 Nomor / /UPTD.PPI/TU-II/2012

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran

meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Transport petugas dalam rangka perjalanan dinas

pendataan kelompok kesehatan olahraga di Kel.

Kebun Ros dan Kebun Keling sebanyak 1 orang

Rp. 50.000

JUMLAH Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dilakukan untuk pelaksanaan

perjalan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas

pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dibuat sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bengkulu, Kepala UPTD Puskesmas Pasar Ikan Pejabat Negara/Pegawai Negeri

Kota Bengkulu Yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Helmanizar Kurniati, AmKgNIP. 140 214 266 NIP. 19700903 199103 2 003