DAFTAR ISI - pmb.widyatama.ac.id · Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital...

37

Transcript of DAFTAR ISI - pmb.widyatama.ac.id · Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital...

UNIVERSITAS WIDYATAMA

DAFTAR ISI

INFORMASI UMUM

Website Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Widyatama 1

Email Resmi 1

SMS Resmi 1

Pengumuman Hasil Seleksi 1

Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru 1

JALUR PENERIMAAN MAHASIWA BARU TA 2018/2019

Jalur Prioritas 2

Jalur Unggulan 4

Jalur PMDK Akademik 1 5

Jalur PMDK Akademik 2 7

Jalur Prestasi 9

Jalur Ujian Saringan Masuk (USM) 10

Jalur Beasiswa Diploma 11

Jalur UTBK 13

Waktu Pendaftaran, Waktu Ujian, dan Pengumuman Hasil Seleksi 14

REGISTRASI PEMBAYARAN & REGISTRASI AKADEMIK

Informasi Umum Registrasi Pembayaran 15

Cara Registrasi Pembayaran 16

Metode Registrasi Pembayaran 17

Registrasi Akademik 17

Restitusi Pembayaran 17

UNIVERSITAS WIDYATAMA

PENDAFTARAN ONLINE

Ketentuan Pendaftaran Online 20

Tata Cara Pembayaran Aktifasi PIN PMB Online 20

ALIH JENJANG & PINDAHAN

Alih Jenjang 22

Pindahan 23

INFORMASI LAINNYA

Beasiswa 25

Pindah Program Studi 26

LAMPIRAN

Biaya Pendidikan Universitas Widyatama

Biaya Pendidikan Mahasiswa Alih Jenjang & Pindahan

Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran Jalur Prioritas

Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran

Form Rekomendasi Nilai Rapor

Surat Pernyataan Orang Tua / Wali

1 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

INFORMASI UMUM

WEBSITE PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS WIDYTAMA

Website penerimaan mahasiswa baru Universitas Widyatama : pmb.widyatama.ac.id

Website Cek Hasil Kelulusan : http://online.pmb.widyatama.ac.id/hasil.html

Website pendaftaran online : http://online.pmb.widyatama.ac.id/

EMAIL RESMI

Bagi Pendaftaran online semua informasi akan dikirimkan melalui email resmi dengan

alamat : [email protected]

SMS RESMI

Seluruh pemberitahuan melalui SMS yang terkait tentang penerimaan mahasiwa baru Universitas Widyatama akan

dikirimkan dengan sender ID resmi “WIDYATAMA”

PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

Pengumuman Hasil Seleksi :

- Website : pmb.widyatama.ac.id klik Cek Hasil

- SMS dikirim dengan sender ID “WIDYATAMA”

- No telp 022-7202997

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

Biro Marketing Universitas Widyatama

Gedung Rektorat Lantai 1

Universitas Widyatama

Jl. Cikutra No. 204 A

Bandung - 40125 - Jawa Barat

No Telp / Fax 022-7202997

Hotline 082217001009

2 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

JALUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TA 2019/2020

JALUR PRIORITAS

Jalur Prioritas ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai akademik

pada mata pelajaran tertentu.

1. Kelebihan Jalur Prioritas :

a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

c. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 100%

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

b. Fotocopy rapor SMA kelas X dan kelas XI (Semester 1 sampai dengan 4) yang telah dilegalisir

c. Form Rekomendasi Nilai Rapor yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

d. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

e. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar

f. Materai Rp. 6.000

g. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

h. Memiliki nilai mata pelajaran di SMA/SMK/MA semester 1 sd semester 4 (kelas X sampai dengan kelas XI),

dengan nilai rata-rata 80 pada mata pelajaran tertentu apabila sekolah menerapkan kurikulum 2013 maka

nilai akan dikonversi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Widyatama, dengan penjelasan

mata pelajaran pada program studi tertentu di Universitas Widyatama sebagai berikut ini :

No Program Studi

Nilai Rata–Rata Mata Pelajaran

Semester 1 sd 4

Matematika Bahasa

Inggris

Bahasa

Indonesia

Seni

Budaya

1 Akuntansi S1 80 80 80

2 Akuntansi D3 80 80

3 Manajemen S1 80 80 80

4 Manajemen D3 80 80

5 Teknik Industri S1 80 80

6 Teknik Informatika S1 80 80

7 Sistem Informasi S1 80 80

8 Teknik Sipil S1 80 80

3 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

No Program Studi

Nilai Rata–Rata Mata Pelajaran

Semester 1 sd 4

Matematika Bahasa

Inggris

Bahasa

Indonesia

Seni

Budaya

9 Teknik Elektro S1 80 80

10 Teknik Mesin S1 80 80

11 Teknik Mesin D3 80 80

12 Bahasa Inggris S1

80 80

13 Bahasa Jepang S1

80 80

14 Bahasa Jepang D3

80 80

15 Desain Grafis D4

80 80

16 Multimedia D3

80 80

i. Uang Kuliah Tetap dan Uang Kuliah Variable (SKS) dibayarkan lunas diawal

j. Biaya Pendidikan yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan dan tidak diperkenankan mengundurkan

diri dengan alasan apapun (sesuai dengan surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai)

k. Lulusan Tahun 2019

3. Periode Pendaftaran Jalur Prioritas

No Kegiatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1 Pendaftaran 1 Oktober 2018 1 Desember 2018

2 Pengumuman 12 Desember 2018

3 Registrasi Pembayaran 12 Desember sd 14 Januari 2019

4. Tata Cara Pendaftaran Jalur Prioritas :

a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Fotocopy Rapor legalisir Semester 1 s.d. 4

- Form Rekomendasi Nilai Rapor yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

4 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat

diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.

d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut

terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di

http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR UNGGULAN

Jalur Unggulan merupakan Jalur penerimaan mahasiswa baru yang seleksi penerimaannya didasarkan pada seleksi

ujian tertulis.

1. Kelebihan Jalur Unggulan :

a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 50%

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :

- 1 Program Studi Rp. 200.000

- 2 Program Studi Rp. 250.000

- 3 Program Studi Rp. 300.000

b. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar

c. Materai Rp. 6.000

d. Lulusan Tahun 2019

e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

f. Melampirkan Surat Pernyataan dari Orang Tua / Wali dapat di unduh http://pmb.widyatama.ac.id/download

g. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di

http://pmb.widyatama.ac.id/download

h. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan

i. Mata ujian yang diuji :

- Test Potensi Akademik 75 Soal

- Matematika 15 Soal

- Bahasa Indonesia 15 Soal

- Bahasa Inggris 15 Soal

- Tes Gambar (Khusus FDKV)

5 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Unggulan :

a. Membeli formulir pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :

- 1 Program Studi Rp. 200.000

- 2 Program Studi Rp. 250.000

- 3 Program Studi Rp. 300.000

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Surat Pernyataan dari Orang Tua / Wali dapat di unduh http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

c. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1

d. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Kartu

pendaftaran tersebut wajib dibawa pada saat mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada

pukul 09.00 – 11.00 WIB, di kartu tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk

melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR UNGGULAN DITUTUP SAMPAI DENGAN 16 FEBRUARI 2019

Pendaftaran Jalur ini hanya dapat dilakukan secara langsung di

Universitas Widyatama Jalan Cikutra No 204A Gedung Rektorat Lantai 1.

LULUS SELEKSI JALUR UNGGULAN MENDAPATKAN

BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 50 %*

*Uang Pembangunan dibayar lunas

`

JALUR PMDK AKADEMIK 1

Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan Akademik ( PMDK Akademik 1 ) ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru

yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai akademik dengan nilai rata-rata 80.

1. Kelebihan Jalur PMDK Akademik 1 :

a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

c. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar Rp. 3.000.000

6 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

2. Syarat Pendaftaran

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

b. Melampirkan form rekomendasi nilai rapor dapat di unduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

c. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 dengan nilai rata-rata 80 dengan ketentuan sebagai

berikut :

Fakultas Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata

Fakultas Bisnis dan Manajemen 1. Matematika

2. Bahasa Indonesia

3. Bahasa Inggris

4. Sejarah

5. Seni Budaya

80

Fakultas Ekonomi 80

Fakultas Teknik 80

Fakultas Bahasa 80

Fakultas Desaian Komunukasi Visual 80

d. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di

http://pmb.widyatama.ac.id/download

e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

f. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

g. Materai Rp. 6.000

h. Lulusan Tahun 2019

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur PMDK Akademik 1 :

a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

b. Berhak memilih 3 (tiga) program studi.

c. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Fotocopy Rapor legalisir Semester 1 s.d. 4

- Form Rekomendasi Nilai Rapor dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

d. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat

diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.

7 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

e. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut

terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di

http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR PMDK AKADEMIK 1 DITUTUP SAMPAI DENGAN 13 APRIL 2019

LULUS SELEKSI JALUR PMDK AKADEMIK 1 MENDAPATKAN

BEASISWA UANG PEMBANGUNAN SEBESAR Rp. 3.000.000*

*Uang Pembangunan dibayar lunas

JALUR PMDK AKADEMIK 2

Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan Akademik (PMDK Akademik) 2 ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru

yang seleksi penerimaannya didasarkan pada nilai akademik dengan nilai rata-rata 75 untuk Program Studi

Manajemen S1, untuk Program Studi selain Manajemen S1 nilai rata-rata 70.

1. Kelebihan Jalur PMDK Akademik 2 :

a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

c. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

b. Melampirkan Form Rekomendasi Nilai Rapor dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

dengan ketentuan nilai rapor sebagai berikut :

Fakultas Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata

Fakultas Bisnis dan Manajemen 1. Matematika

2. Bahasa Indonesia

3. Bahasa Inggris

4. Sejarah

5. Seni Budaya

75

Fakultas Ekonomi 70

Fakultas Teknik 70

Fakultas Bahasa 70

Fakultas Desaian Komunukasi Visual 70

8 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

c. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

d. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 untuk lulusan tahun 2019

e. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 6 untuk lulusan tahun 2018 dan tahun 2017

f. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

g. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

h. Materai Rp. 6.000

i. Lulusan Tahun 2019, Tahun 2018 dan Tahun 2017

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur PMDK Akademik 2 :

a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 untuk lulusan tahun 2019

- Fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d 6 untuk lulusan tahun 2018 dan tahun 2017

- Form Rekomendasi Nilai Rapor (dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download atau melalui

sekolah)

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat

diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.

d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut

terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di

http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR PMDK AKADEMIK 2 DITUTUP SAMPAI DENGAN 23 AGUSTUS 2019

UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER

9 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

JALUR PRESTASI

Jalur Prestasi ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai non

akademik, di bidang olahraga ataupun kesenian yang pernah diraih oleh calon mahasiswa ketika masih duduk di

bangku SMA/SMK atau sederajat :

1. Kelebihan Jalur Prestasi :

a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru

b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

c. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

b. Melampirkan Fotocopy Sertifikat atau Piagam juara seni atau olahraga minimal setingkat kota

c. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

d. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

e. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

f. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

g. Materai Rp. 6.000

h. Lulusan Tahun 2019, Tahun 2018, dan Tahun 2017

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Prestasi :

a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Fotocopy Sertifikat atau piagam juara seni atau olahraga minimal setingkat kota

- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

10 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat

diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.

d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut

terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di

http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR PRESTASI DITUTUP SAMPAI DENGAN 23 AGUSTUS 2019

UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER

JALUR UJIAN SARINGAN MASUK (USM)

Jalur Ujian Saringan Masuk ialah jalur penerimaan mahasiswa baru dengan seleksi ujian tertulis

1. Kelebihan Jalur Ujian Saringan Masuk :

a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

b. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester

2. Syarat Pendaftaran :

a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK atau sederajat semua jurusan

b. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

c. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV).

d. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

e. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

f. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan Mata ujian yang diuji :

- Test Potensi Akademik 75 Soal

- Matematika 15 Soal

- Bahasa Indonesia 15 Soal

- Bahasa Inggris 15 Soal

- Test Gambar ( khusus FDKV )

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur USM

a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1

- website http://pmb.widyatama.ac.id/

11 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

b. Mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada pukul 09.00 – 11.00 WIB.

JALUR UJIAN SARINGAN MASUK ( USM ) DITUTUP SAMPAI DENGAN

23 AGUSTUS 2019

UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER

JALUR BEASISWA DIPLOMA

Jalur Beasiswa Diploma merupakan Jalur penerimaan mahasiswa baru yang seleksi penerimaannya didasarkan

pada seleksi ujian tertulis.

1. Kelebihan Jalur Beasiswa Diploma :

a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 50% (Uang Pembangunan dibayar lunas)

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000

b. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar

c. Materai Rp. 6.000

d. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

e. Melampirkan Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di

http://pmb.widyatama.ac.id/download

f. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di

http://pmb.widyatama.ac.id/download

g. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan

12 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

Mata ujian yang diuji : Program studi yang dapat dipilih untuk Program Beasiswa Diploma :

- Test Potensi Akademik 75 Soal - Akuntansi D3

- Matematika 15 Soal - Manajemen D3

- Bahasa Indonesia 15 Soal - Bahasa Jepang D3

- Bahasa Inggris 15 Soal - Design Grafis D4

- Multimedia D3

- Teknik Mesin D3

- Akuntansi D3

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Beasiswa Diploma :

a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

b. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

- Materai Rp. 6.000

b. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1

c. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Kartu

pendaftaran tersebut wajib dibawa pada saat mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada

pukul 09.00 – 11.00 WIB, di kartu tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk

melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR BEASISWA DIPLOMA DIBUKA 18 FEBRUARI 2019 SAMPAI

DENGAN 23 AGUSTUS 2019

LULUS SELEKSI JALUR BEASISWA DIPLOMA MENDAPATKAN

BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 50 %*

13 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

JALUR UTBK (UJIAN TERTULIS BERBASIS KOMPUTER)

Jalur UTBK ialah jalur penerimaan mahasiswa baru dengan berdasarkan nilai hasil UTBK.

1. Kelebihan Jalur Beasiswa Diploma :

a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal

b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 10% bagi yang nilai rata-ratanya diatas 475

2. Syarat Pendaftaran :

a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000 (Biaya Pendaftaran Gratis sampai dengan 31 Juli 2019

bagi yang mendaftar secara langsung ke Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Widyatama)

b. Sertifikat Hasil UTBK

c. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar

d. 2 buah Materai Rp. 6.000

e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)

f. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali

g. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran

h. Lulusan Tahun 2019, 2018, & 2017

3. Tata Cara Pendaftaran Jalur UTBK :

b. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :

- Guru BK

- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,

- Website http://pmb.widyatama.ac.id/

c. Melampirkan dokumen persyaratan :

- Sertifikat Hasil UTBK

- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download

- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus

FKDV)

- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

- 2 buah Materai Rp. 6.000

d. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1

14 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

e. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Pada kartu

tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi

PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.

JALUR UTBK DIBUKA 27 JUNI 2019 SAMPAI DENGAN

23 AGUSTUS 2019

NILAI RATA RATA JALUR UTBK DIATAS 475

MENDAPATKAN BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 10 %

A. Waktu Pendaftaran

Waktu pendaftaran

Senin - Jumat : 08.00 – 16.00 WIB

Sabtu : 08.00 – 12.00 WIB

B. Waktu Ujian

Ujian seleksi tertulis hanya bagi Jalur Unggulan, Jalur USM, dan Jalur Beasiswa Diploma

Waktu : 09.00 – 11.00 WIB (30 menit tambahan untuk tes gambar)

Tempat : Biro Marketing Universitas Widyatama Ged. Rektorat lt 1

C. Pengumuman Hasil Seleksi

Pengumuman Hasil seleksi setiap Rabu

Mulai Pukul : 08.00 WIB

Website : http://pmb.widyatama.ac.id klik cek hasil

15 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

REGISTRASI PEMBAYARAN &

REGISTRASI AKADEMIK

INFORMASI UMUM REGISTRASI PEMBAYARAN

Biaya pendidikan terdiri atas :

NO KOMPONEN BIAYA KETERANGAN

1 Uang Pembangunan Hanya dikenakan 1x

2 Uang Sumbangan Sukarela

3 Uang Kuliah Tetap Dikenakan setiap semester

(Tidak ada perubahan selama masa studi normal) 4 Uang Kuliah Variabel ( SKS )

Pembayaran Uang Pembangunan (UP) :

JALUR CARA PEMBAYARAN

Prioritas Beasiswa uang Pembangunan 100 %

( uang kuliah tetap & uang kuliah variable sks dibayar sekaligus )

Unggulan Beasiswa Uang Pembangunan 50% Uang Pembangunan

dibayar Lunas PMDK Akademik 1 Beasiswa Uang Pembangunan Rp. 3.000.000

Beasiswa Diploma Beasiswa Uang Pembangunan 50%

PMDK Akademik 2 - Semester Pertama 50% (27 % di awal 23% dibulan Agustus 2019 )

- Semester Kedua 25 %

- Semester Ketiga 25%

Prestasi

Ujian Saringan Masuk

Komponen Biaya Yang Dibayarkan Pada Saat Registrasi :

Untuk dapat mengikuti Ujian Tengah Semester (UTS) harus membayar :

Info lengkap cek portal http://mhs.widyatama.ac.id/

Uang Pembangunan Uang Kuliah Tetap

Uang Sumbangan Sukarela

Uang Kuliah Variabel

16 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

CARA REGISTRASI PEMBAYARAN

Melalui CABANG OCBC NISP:

1. Pilih formulir penyetoran untuk transaksi via setor warkat dan setor tunai. Untuk transaksi pemindahbukuan,

gunakan formulir pemindahbukuan

2. Tulis 16 digit Virtual Acount pada rekening tujuan dan nama calon mahasiswa. Contoh:

2323XXXXXXXXXXXX

3. Tulis nominal pembayaran Anda sesuai dengan Formulir Pembayaran Biaya Kuliah

Melalui ATM OCBC NISP

1. Pilih Menu Pembayaran.

2. Pilih menu Virtual Account.

3. Masukkan 16 digit Virtual Acount dan nominal pembayaran sesuai dengan Formulir Pembayaran Biaya

Kuliah

4. Periksa kembali pembayaran.

5. Tekan “Ya”.

Melalui Internet Banking

1. Pilih menu Pembayaran Tagihan.

2. Jika ingin mendaftarkan ID Pelanggan silahkan pilih menu Pendaftaran Tagihan.

3. Untuk melakukan pembayaran tanpa pendaftaran pilih menu Pembayaran Satu Kali.

4. Pilih menu Virtual Account.

5. Masukkan 16 digit Virtual Account dan nominal pembayaran.

6. Masukkan nominal pembayaran.

7. Periksa kembali pembayaran.

8. Tekan “OK”.

ATM bersama/prima/internet banking/mobile banking bank lain

1. Pilih menu Transfer Antar Bank.

2. Masukkan kode bank OCBC NISP (028) diikuti 16 digit Virtual Account

3. Masukan nominal pembayaran Contoh : 028 2323XXXXXXXXXXXX

4. Periksa kembali pembayaran Anda.

5. Tekan “Ya”.

17 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

METODE REGISTRASI PEMBAYARAN

Metode Pembayaran Keterangan

Metode Pembayaran 1

Dibayar Lunas

Lunas 1 Semester

Lunas 1 Tahun Penuh

Metode Pembayaran Uang Pembangunan (UP) Keterangan

Metode Pembayaran 2 diangsur 3 Semester

50 % UP di Semester 1 dapat dibagi 27% dan 23%

25 % UP di semester 2

25 % UP di semester 3

REGISTRASI AKADEMIK

Registrasi Akademik dilakukan di Sekretariat Administrasi Akademik, Gedung Rektorat lantai 1 dari tanggal 12

Agustus sd 24 Agutus 2019 dengan membawa berkas / dokumen sebagai berikut :

a. Kartu Pendaftaran / USM.

b. Bukti Slip Pembayaran / Setoran / Transfer.

c. Surat Keterangan Kesehatan.

d. Surat Keterangan Tidak Buta Warna untuk Fakultas Desain Komunikasi Visual.

e. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian bagi yang lulus tahun 2018 & sebelumnya atau dari

sekolah bagi yang lulus tahun 2019.

f. 1 (satu) lembar fotokopy Akte Kelahiran.

g. 1 (satu) lembar fotokopy Ijazah / Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) / Surat Keterangan

Lulus Sementara yang telah dilegalisir.

h. 1 (satu) lembar fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / fotocopy Kartu Pelajar. / Paspor (WNA)

i. Pada saat Registrasi Akademik diwajibkan mengenakan pakaian kemeja

Dokumen-dokumen yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali. Calon mahasiswa yang harus menyerahkan

kelengkapan berkas paling lambat 24 Agustus 2018.

RESTITUSI BIAYA PENDIDIKAN

Restitusi biaya pendidikan dapat dikembalikan 100% kecuali uang pendaftaran apabila calon mahasiswa tersebut :

Tidak lulus Ujian Nasional (dengan melampirkan bukti)

18 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

Diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui Jalur Seleksi SNMPTN, maka kewajiban uang pendidikan

yang telah dibayar dikembalikan dengan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 3.000.000 untuk

Jenjang S1 & D4 sedangkan untuk Jenjang D3 dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 2.500.000

Diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui Jalur Seleksi SBMPTN dikembalikan 100%, kecuali Uang

Pendaftaran.

Tata Cara Pengajuan Restitusi Biaya Pendidikan :

1. Mahasiswa Baru Universitas Widyatama membawa bukti diterima di PTN lewat Jalur SBMPTN / SNMPTN.

2. Mahasiswa Baru Universitas Widyatama mengisi Formulir Permohonan Restitusi Biaya Pendidikan dan Surat

Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan di Biro Marketing.

3. Lengkapi kelengkapan dokumen Permohonan Restitusi Biaya Pendidikan yang dibutuhkan sebagai berikut :

- Formulir Permohonan Restitusi dapat di unduh di http://pmb.widyatama.ac.id/restitusi/.

- Print Bukti diterima Jalur SBMPTN / SNMPTN.

- Kartu Pendaftaran di Universitas Widyatama

- Bukti Pembayaran di Universitas Widyatama

- Fotocopy Buku Rekening

- Fotocopy KTP sesuai Buku Rekening.

4. Kelengkapan dokumen permohonan restitusi yang telah dilengkapi oleh Mahasiswa Baru Universitas

Widyatama diserahkan ke Biro Marketing.

Adapun daftar Perguruan Tinggi Negeri yang dikembalikan Biaya Registrasinya adalah sebagai berikut :

ISBI Aceh Universitas Trunojoyo

Universitas Syiah Kuala Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya

Universitas Malikussaleh Universitas Negeri Malang

Universitas Teuku Umar Universitas Brawijaya

Universitas Negeri Medan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim

Malang

Universitas Sumatera Utara Universitas Jember

Universitas Samudra Upn "Veteran" Jawa Timur

Universitas Negeri Padang Isi Padang Panjang

Universitas Andalas Isbi Bandung

Universitas Riau Isi Yogyakarta

Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Universitas Udayana

Universitas Jambi Universitas Pendidikan Ganesha

Universitas Maritim Raja Ali Haji Universitas Mataram

Universitas Sriwijaya Universitas Nusa Cendana

19 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

Universitas Bangka Belitung Universitas Timor

Universitas Bengkulu Isi Surakarta

Institut Teknologi Sumatera Isi Denpasar

Universitas Lampung Universitas Tanjung Pura

Universitas Islam Negeri Raden Fatah Universitas Palangkaraya

Universitas Islam Negeri Ar-Raniry Universitas Lambung Mangkurat

Universitas Universitas Negeri Jakarta Universitas Mulawarman

Universitas Indonesia Universitas Borneo Tarakan

Universitas Islam Negeri Jakarta Institut Teknologi Kalimantan

Institut Pertanian Bogor Universitas Negeri Makassar

Universitas Pendidikan Indonesia Universitas Islam Negeri Alauddin

Institut Teknologi Bandung Universitas Hasanuddin

Universitas Padjadjaran Universitas Tadulako

Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Universitas Haluoleo

Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Universitas Negeri Gorontalo

Upn "Veteran" Jakarta Universitas Negeri Manado

Universitas Siliwangi Universitas Sam Ratulangi

Universitas Jenderal Soedirman Universitas Sulawesi Barat

Universitas Negeri Semarang Universitas Sembilan Belas November Kolaka

Universitas Diponegoro Universitas Singaperbangsa Karawang

Universitas Sebelas Maret Universitas Tidar

Universitas Islam Negeri Walisongo Universitas Islam Negeri Sumatera Utara

Universitas Negeri Yogyakarta Universitas Pattimura

Universitas Gadjah Mada Universitas Cenderawasih

Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Universitas Khairun

Upn "Veteran" Yogyakarta Universitas Negeri Papua

Universitas Negeri Surabaya Isbi Tanah Papua

Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Musamus Merauke

Universitas Airlangga

20 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

PENDAFTARAN ONLINE

KETENTUAN PENDAFTARAN ONLINE

Pendaftaran Online ini dikenakan biaya pembelian PIN untuk semua jalur penerimaan dan jalur sebesar Rp.

200.000,- (dua ratus ribu rupiah).

Tata cara Pendaftaran Online lakukan langkah-langkah berikut :

1. Daftarkan diri anda dengan memasukkan email dan no telp yang valid di

http://online.pmb.widyatama.ac.id/register.html untuk mendapatkan PIN dan PASSWORD melalui email valid

yang telah didaftarkan.

2. Aktifasi PIN dan Password dengan cara membayar ke Bank OCBC NISP dengan menggunakan, nomor PIN

tersebut dengan cara melihat Panduan Pembayaran Aktifasi PIN di http://pmb.widyatama.ac.id/panduan-

pembayaran-aktifasi-pin-pmb-online/ )

3. Masukan PIN dan Password yang sudah diaktifasi ke website pendaftaran online di

http://pmb.widyatama.ac.id/daftar

4. isi formulir di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )

5. Unggah dokumen-dokumen persyaratan di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )

6. Tunggu hasil validasi pendaftaran di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar ) Segala

informasi tentang pendaftaran akan di kirim melalui email yang telah didaftarkan

7. Unduh dan cetak Kartu Pendaftaran / USM melalui website pendaftaran online di

pmb.widyatama.ac.id/daftar

8. Cek hasil seleksi PMB melalui website http://online.pmb.widyatama.ac.id/hasil.html dengan menggunakan No

Daftar / USM yang tertera di Kartu Pendaftaran / USM.

TATA CARA PEMBAYARAN AKTIFASI PIN PMB ONLINE

Sebelum melakukan pembayaran aktifasi PIN, Anda harus mempunyai PIN dan Password terlebih dahulu, untuk

mendapatkan PIN dan Password silahkan register / daftarkan email anda di website

http://online.pmb.widyatama.ac.id/register.html

Tata cara pembayaran aktifasi PIN :

Melalui CABANG OCBC NISP:

1. Pilih formulir penyetoran untuk transaksi via setor tunai.

2. Tulis 16 digit PIN pada rekening tujuan dengan nama rekening penerima virtul account widyatama. Contoh:

2323000201600XXX

3. Tulis nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.

4. Periksa kembali pembayaran sebelum melakukan penyetoran ke teller

21 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

Kode Bank

OCBC NISP No Rekening / PIN

Melalui ATM OCBC NISP

1. Pilih Menu Pembayaran.

2. Pilih menu Virtual Account.

3. Masukkan 16 digit PIN PMB Online dan nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.

4. Periksa kembali pembayaran PIN PMB Online Anda.

5. Tekan “Ya”.

ATM bersama/prima/internet banking/mobile banking bank lain

1. Pilih menu Transfer Antar Bank.

2. Masukkan kode bank OCBC NISP ( 028 ) diikuti 16 digit PIN PMB Online dan nominal pembayaran Anda.

Contoh : 028 2323000201600XXX dengan nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.

3. Periksa kembali pembayaran Anda

4. Tekan “Ya”.

Setelah pembayaran Anda dapat langsung login ke website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )

untuk mengisi formulir

22 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

ALIH JENJANG & PINDAHAN

ALIH JENJANG

KELAS ALIH JENJANG STUDI LANJUT D3 KE S1

Ketentuan :

1. Akreditasi Program Studi asal harus paling rendah atau sama dengan akreditasi Program Studi yang dituju

di Universitas Widyatama atau minimal B.

2. Terdaftar dilaporan EPSBED/PDPT (http://forlap.dikti.go.id/mahasiswa)

3. Memiliki IPK min 2.00.

4. Telah lulus Diploma III (D3)

5. Perkuliahan diselenggarakan sesuai dengan kelas regular (pagi antara pukul 07.00 sampai selesai)

6. Lulus ujian saringan masuk tertulis dan wawancara.

7. Bersedia menempuh mata kuliah sisa hasil konversi sesuai yang ditetapkan Program Studi yang pilih.

Berkas Pendaftaran :

1. Formulir Pendaftaran Rp. 200.000,-

2. Pas foto berwarna / hitam putih 2×3 Sebanyak 3 lembar.

3. Fotocopy transkrip nilai calon mahasiswa alih jenjang telah dilegalisir.

4. Fotocopy Ijazah atau Surat Keterangan Lulus Sementera telah dilegalisir.

Proses Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Alih Jenjang :

1. Calon mahasiswa alih jenjang menyerahkan berkas pendaftaran kepada Biro Marketing.

2. Biro Marketing menyampaikan berkas pendaftaran calon mahasiswa alih jenjang kepada pimpinan

Fakultas/Program Studi yang dituju secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah berkas

pendaftaran diterima.

3. Pimpinan Fakultas/Program Studi memberi tanggapan menyetujui atau menolak permohonan calon

mahasiswa alih jenjang secara tertulis kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah

surat permohonan diterima dari Biro Marketing.

4. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menolak permohonan calon mahasiswa alih jenjang, Biro

Marketing tidak akan memproses berkas permohonan lebih lanjut.

5. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menyetujui permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro

Marketing akan memproses permohonan lebih lanjut.

6. Proses selanjutnya, calon mahasiswa baru alih jenjang membeli formulir pendaftaran kemudian Biro

Marketing memberikan kartu pendaftaran ke calon mahasiswa alih jenjang.

23 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

7. Calon mahasiswa alih jenjang mengikuti ujian seleksi dan wawancara sesuai jadwal yang telah ditentukan

apabila dinyatakan lulus dari hasil ujian tersebut maka proses selanjutnya melakukan wawancara pada

jadwal yang telah ditentukan.

8. Pada saat wawancara, Biro Marketing melampirkan dokumen persiapan PMB alih jenjang untuk diisi oleh

Program Studi dan dikembalikan kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah proses

wawancara selesai.

9. Setelah proses wawancara, calon mahasiswa alih jenjang dapat melakukan proses pembayaran sebagai

mahasiswa baru sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

10. Setelah melakukan proses pembayaran, mahasiswa alih jenjang mengisi dan melengkapi FRM daftar ulang

ke Biro Administrasi Akademik.

PINDAHAN

MAHASISWA PINDAHAN

Ketentuan :

1. Akreditasi Program Studi asal harus paling rendah atau sama dengan akreditasi Program Studi yang dituju

di Universitas Widyatama atau minimal B.

2. Tidak melebihi batas masa studi normal S1 / D3

3. Terdaftar dilaporan EPSBED/PDPT (http://forlap.dikti.go.id/mahasiswa)

4. Memiliki IPK min 2.00

5. Perkuliahan diselenggarakan sesuai dengan kelas regular (pagi antara pukul 07.00 sampai selesai)

6. Bersedia menempuh mata kuliah sisa hasil konversi sesuai yang ditetapkan Program Studi yang pilih.

Berkas Pendaftaran :

1. Formulir Pendaftaran

2. Pas foto 2×3 Sebanyak 3 lembar

3. Fotocopy transkrip nilai calon mahasiswa baru yang valid

4. Surat Permohonan Pindah

5. Surat mutasi/keterangan pindah dari Perguruan Tinggi asal

6. Surat pengunduran diri dari Perguruan Tinggi asal

7. Surat keterangan dari Kopertis.

24 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

Calon Mahasiswa Pindahan mengikuti proses pendaftaran sebagai berikut:

1. Calon Mahasiswa Pindahan menyerahkan berkas pendaftaran kepada Biro Marketing dengan melampirkan

surat permohonan pindah yang ditujukan kepada Dekan/Ka. Program Studi yang dituju.

2. Biro Marketing menyampaikan surat permohonan pindah dan berkas pendaftaran calon mahasiswa

pindahan kepada pimpinan Fakultas/Program Studi yang dituju secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua)

hari setelah surat permohonan diterima.

3. Pimpinan Fakultas/Program Studi memberi tanggapan menyetujui atau menolak permohonan calon

mahasiswa pindahan secara tertulis kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah surat

permohonan diterima dari Biro Marketing.

4. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menolak permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro

Markekting tidak akan memproses berkas permohonan lebih lanjut.

5. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menyetujui permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro

Marketing akan memproses permohonan lebih lanjut.

6. Proses selanjutnya, calon mahasiswa baru pindahan membeli formulir pendaftaran kemudian Biro

Marketing memberikan kartu pendaftaran ke calon mahasiswa pindahan.

7. Calon mahasiswa pindahan mengikuti wawancara sesuai jadwal yang telah ditentukan.

8. Pada saat wawancara, Biro Marketing melampirkan dokumen persiapan PMB pindahan untuk diisi oleh

Program Studi dan dikembalikan kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah proses

wawancara.

9. Setelah proses wawancara, calon mahasiswa baru pindahan dapat melakukan proses pembayaran

sebagai mahasiswa baru sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

10. Setelah melakukan proses pembayaran, mahasiswa baru pindahan mengisi dan melengkapi FRM daftar

ulang ke Biro Administrasi Akademik.

25 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

INFORMASI LAINNYA

BEASISWA

Universitas Widyatama memberikan beasiswa untuk calon mahasiswa baru :

A. Beasiswa Jalur Prioritas

Beasiswa Jalur Prioritas mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 100%

B. Beasiswa Jalur Unggulan

Beasiswa Jalur Unggulan mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 50%

B. Beasiswa Jalur PMDK Akademik 1

Beasiswa Program Antara Jalur PMDK Akademik 1 mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan

sebesar Rp. 3.000.000

C. Beasiswa Jalur Diploma

Beasiswa Diploma mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 50% (khusus untuk

Jenjang Diploma)

E. Beasiswa Jalur UTBK

Beasiswa Jalur UTBK mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 10% (khusus untuk

nilai rata-rata Hasil UTBK diatas 475)

F. Beasiswa Anak Guru, Anak Dosen, dan Karyawan Sekolah

Beasiswa anak guru dan karyawan sekolah mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan

sampai dengan 50%

G. Beasiswa Warga Kelurahan Sukapada

Beasiswa warga kelurahan sukapada mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sampai

dengan 50%

G. Beasiswa Anak Pegawai dan Dosen Yayasan Widyatama

Beasiswa Anak Pegawai Yayasan Widyatama mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan

sampai dengan 100%

H. Beasiswa Bidikmisi

Beasiswa Bidik Misi mendapatkan Beasiswa Full sampai dengan lulus dengan ketentuan dan syarat yang

berlaku

Informasi Beasiswa dan Pendaftaran : http://pmb.widyatama.ac.id/beasiswa/

26 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020

PINDAH PROGRAM STUDI

Bagi calon mahasiswa baru yang sudah dinyatakan diterima pada salah satu Program studi di lingkungan Universitas

Widyatama. Dapat melakukan perpindahan ke Program studi lainnya dengan syarat dan ketentuan yang berlaku

diatas materai Rp. 6.000 di Form Pindah jurusan dan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 500.000.

*Pindah Program Studi hanya diperbolehkan 1x ( satu kali ), sesui dengan syarat dan ketentuan berlaku

LAMPIRAN

METODE PEMBAYARAN 1 ( UANG PEMBANGUNAN LUNAS )

BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS WIDYATAMA

TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Fakultas &

Program Studi

Semester 1 Semester 2

Uang

Pembangunan

( a )

Uang Kuliah

Tetap

( b )

Uang Pembangunan

Lunas

( a + b )

Uang Kuliah

Variable

( c )

Lunas 1 Semester

( a + b + c )

Uang Kuliah

Tetap

Uang Kuliah

Variable

Total 1 Tahun

Penuh

Fakultas Ekonomi

Akuntansi S1 16,000,000 3,500,000 19,500,000 5,400,000 24,900,000 3,500,000 5,400,000 33,800,000

Akuntansi D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000

Fakultas Bisnis dan Manajemen

Manajemen S1 17,000,000 3,500,000 20,500,000 5,400,000 25,900,000 3,500,000 5,400,000 34,800,000

Manajemen D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000

Fakultas Teknik

Teknik Industri S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000

Teknik Informatika S1 12.500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000

Sistem Informasi S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000

Teknik Sipil S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000

Teknik Mesin S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000

Teknik Mesin D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 4,500,000 13,500,000 2,000,000 4,500,000 20,000,000

Teknik Elektro S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000

Fakultas Bahasa

Bahasa Inggris S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 4,500,000 15,500,000 2,500,000 4,500,000 22,500,000

Bahasa Jepang S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 4,500,000 15,500,000 2,500,000 4,500,000 22,500,000

Bahasa Jepang D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 4,800,000 13,800,000 2,000,000 4,800,000 20,600,000

Fakultas Desain Komunikasi Visual

Design Grafis D4 11,000,000 2,500,000 13,500,000 4,500,000 18,000,000 2,500,000 4,500,000 25,000,000

Multimedia D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000

Fakultas &

Program Studi

Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4

Pembayaran ke 1

Awal Registrasi

Pembayaran ke 2

Agustus 2019

Pembayaran ke 3

Oktober 2019

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

Fakultas Ekonomi

Akuntansi S1 6,070,000 5,430,000 5,400,000 7,500,000 5,400,000 7,500,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS

Akuntansi D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Fakultas Bisnis dan Manajemen

Manajemen S1 6,340,000 5,660,000 5,400,000 7,750,000 5,400,000 7,750,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS

Manajemen D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Fakultas Teknik

Teknik Industri S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Teknik Informatika S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Sistem Informasi S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Teknik Sipil S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Teknik Mesin S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Teknik Mesin D3 2,890,000 2,610,000 4.500,000 3,750,000 4.500,000 3,750,000 225ribu/SKS 2,000,000 225ribu/SKS

Teknik Elektro S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Fakultas Bahasa

Bahasa Inggris S1 3,545,000 3,205,000 4,500,000 4,625,000 4,500,000 4,625,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS

Bahasa Jepang S1 3,545.000 3,205,000 4,500,000 4,625,000 4,500,000 4,625,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS

Bahasa Jepang D3 2,890,000 2,610,000 4,800,000 3,750,000 4,800,000 3,750,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Fakultas Desain Komunikasi Visual

Design Grafis D4 4,220,000 3,780,000 4,500,000 5,250,000 4,500,000 5,250,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS

Multimedia D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4

Komponen Pembayaran Ke 1 :

- Uang Pembangunan 27 %

- Uang Kuliah Tetap 50 %

Komponen Pembayaran Ke 3 :

- Uang Kuliah Variabel ( SKS ) Komponen Pembayaran Ke 1 :

- Uang Pembangunan 25 %

- Uang Kuliah Tetap

Komponen Pembayaran Ke 1 :

- Uang Pembangunan 25 %

- Uang Kuliah Tetap

Komponen Pembayaran Ke 1 :

- Uang Kuliah Tetap

Komponen Pembayaran Ke 2 :

- Uang Pembangunan 23 %

- Uang Kuliah Tetap 50 %

Komponen Pembayaran Ke 2 :

- Uang Kuliah Variabel ( SKS )

Komponen Pembayaran Ke 2 :

- Uang Kuliah Variabel ( SKS )

Komponen Pembayaran Ke 2 :

- Uang Kuliah Variabel ( SKS )

METODE PEMBAYARAN 2 ( UANG PEMBANGUNAN DIANGSUR )

DIANGSUdASA)DDDIANGSUR 3 SEMESTER

TAHUN AKADEMIK 2019-2020

BIAYA PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA ALIH JENJANG & PINDAHAN TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Fakultas &

Program Studi

Metode Pembayaran I (Uang Pembangunan Lunas) Metode Pembayaran II (Uang Pembangunan Diangsur)

Uang

Pembangunan

Uang Kuliah

Tetap

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

( Uang SKS )

Semester 1 Semester 2 & 3 Semester 4

Pembayaran

ke 1

Awal Registrasi

Pembayaran

ke 2

Agustus 2019

Pembayaran

ke 3

Oktober 2019

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

Pembayaran

ke 1

Pembayaran

ke 2

Fakultas Ekonomi

Akuntansi S1 16,000,000 3,500,000 19,500,000 300ribu/SKS 6,070,000 5,430,000 300ribu/SKS 7,500,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS

Akuntansi D3 10.000,000 2,000,000 12,000,000 240ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240ribu/SKS 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Fakultas Bisnis dan Manajemen

Manajemen S1 17,000,000 3,500,000 20,500,000 300ribu/SKS 6,340,000 5,660,000 300ribu/SKS 7,750,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS

Manajemen D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 240ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240ribu/SKS 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS

Fakultas Teknik

Teknik Industri S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Teknik Informatika S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Sistem Informasi S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS

Teknik Sipil S1 9.000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Teknik Mesin S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Teknik Mesin D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 225ribu/SKS 2,890,000 2,610,000 225ribu/SKS 3,750,000 225ribu/SKS 2,000,000 225ribu/SKS

Teknik Elektro S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS

Fakultas Bahasa

Bahasa Inggris S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 250,ribu/SKS 3,545,000 3,205,000 250,ribu/SKS 4,625,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS

Bahasa Jepang S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 250,ribu/SKS 3,545,000 3,205,000 250,ribu/SKS 4,625,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS

Bahasa Jepang D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 240,ribu/SKS 2,890,000 2,610,000 240,ribu/SKS 3,750,000 240,ribu/SKS 2,000,000 240,ribu/SKS

Fakultas Desain Komunikasi Visual

Design Grafis D4 11,000,000 2,500,000 13,500,000 250,ribu/SKS 4,220,000 3,780,000 250,ribu/SKS 5,250,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS

Multimedia D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 240,ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240,ribu/SKS 4,500,000 240,ribu/SKS 2,000,000 240,ribu/SKS

Keterangan : Bagi lulusan Fakultas Ekonomi dan Fakultas Bisnis dan Manajemen setahun sebelumnya tidak dikenakan Uang Pembangunan

Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran Jalur Prioritas

SURAT PERNYATAAN REGISTRASI PEMBAYARAN

JALUR PRIORITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor telepon / Hp : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai jadwal pembayaran yang telah ditentukan oleh Universitas

Widyatama.

2. Calon mahasiswa yang telah melakukan registrasi pembayaran biaya pendidikan, biaya registrasi dapat

dikembalikan hanya apabila Tidak lulus UAN dikembalikan 100%, kecuali uang pendaftaran.

3. Sanggup dikenakan Biaya Administrasi Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) apabila pindah program studi

setelah melakukan Registrasi Ke 1 dengan mengikuti syarat dan aturan yang berlaku di Universitas

Widyatama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta tidak

ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ……………… /20….

Yang membuat pernyataan

Calon Mahasiswa,

Materai 6.000

(……………………………………….)

Salinan / Copy Surat pernyataan ini dibuat 2 lembar :

1. 1 Lembar untuk calon mahasiswa

2. 1 Lembar untuk Orang Tua / Wali calon mahasiswa

Form 8. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran

SURAT PERNYATAAN REGISTRASI PEMBAYARAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor telepon / Hp : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai jadwal pembayaran yang telah ditentukan oleh Universitas

Widyatama.

2. Calon mahasiswa yang telah melakukan registrasi / pembayaran biaya pendidikan, dapat dikembalikan

dengan ketentuan sebagai berikut :

- Pengembalian 100% biaya pendidikan, jika Tidak lulus UAN atau diterima di Perguruan Tinggi Negeri

(PTN) melalui Jalur Seleksi SBMPTN, kecuali uang pendaftaran.

- Pengembalian dengan dikenakan Biaya Administrasi sebesar : Rp 3.000.000 untuk Jenjang S1 & D4

dan Rp 2.500.000 untuk Jenjang D3 jika diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui jalur

seleksi SNMPTN, kecuali uang pendaftaran.

Pengembalian Biaya Pendidikan diluar ketentuan diatas tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.

3. Sanggup dikenakan Biaya Administrasi Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) apabila pindah program studi

setelah melakukan Registrasi Ke 1 dengan mengikuti syarat dan aturan yang berlaku di Universitas

Widyatama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta tidak

ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ……………… /20….

Yang membuat pernyataan

Calon Mahasiswa,

Materai 6.000

(……………………………………….)

Salinan / Copy Surat pernyataan ini dibuat 2 lembar :

1. 1 Lembar untuk calon mahasiswa

2. 1 Lembar untuk Orang Tua / Wali calon mahasiswa

FORM REKOMENDASI NILAI RAPOR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Alamat Sekolah :

Kota & Kode pos :

Telp/ HP :

Nama Siswa/I :

Kelas :

Alamat Rumah :

Kota & Kode pos :

Telp/ HP :

Nilai Rapot Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Rata-Rata

Matematika

Bahasa Inggris

Bahasa Indonesia

Seni Budaya

Sejarah

Apakah Siswa/i tersebut mempunyai jenis kelainan :

1. Ya

Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Laras Lainnnya,

Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Ganda

2. Tidak Program Studi yang akan dipilih

Program Studi 1 :

Program Studi 2 :

Program Studi 3 :

Demikian rekomendasi ini disampaikan untuk dipergunakan semestinya Terlampir copy rapor kelas X, XI dan XII, Copy kartu UN (bila

sudah ada) serta copy identitas diri (Kartu Tanda Siswa).

Tanggal

( )

Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Sekolah

Informasi Lengkap

Lobby Rektorat Lantai 1 Universitas Widyatama │ www.widyatama.ac.id

Jl. Cikutra 204A Bandung 40125 Telp. +62 - 22 – 7202997

*) From Rekomendasi ini dilampirkan bersamaan dengan formulir pendaftaran FRM-02-04-R

Materai Rp. 6000

BIRO MARKETING UNIVERSITAS WIDYATAMA

Jl. Cikutra No. 204A Bandung 40125 Telp 022 – 7202997

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….

Kota & Kode pos : ………………………………………………………………………….

Telp/ HP : ………………………………………………………………………….

Nama Siswa/i : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….

Kota & Kode pos : ………………………………………………………………………….

Telp/ HP : ………………………………………………………………………….

Apakah Siswa/i tersebut berkebutuhan khusus :

1. Ya

Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Laras Lainnnya, ………...

Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Ganda

Mohon lampirkan riwayat kesehatan & pendidikan selama di bangku sekolah terakhir dari pejabat

wewenang

2. Tidak

Apakah Siswa/i tersebut Buta Warna (Khusus FDKV) :

1. Ya 2. Tidak

Lampirkan Foto Copy Surat Keterangan Tidak Buta Warna

Program Studi yang akan dipilih

Program Studi 1 :

Program Studi 2 :

Program Studi 3 :

Tanggal

( )

Tanda tangan Orang Tua/Wali

Materai

Rp. 6000