DAFTAR ISI - pmb.widyatama.ac.id · Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital...
Transcript of DAFTAR ISI - pmb.widyatama.ac.id · Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital...
UNIVERSITAS WIDYATAMA
DAFTAR ISI
INFORMASI UMUM
Website Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Widyatama 1
Email Resmi 1
SMS Resmi 1
Pengumuman Hasil Seleksi 1
Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru 1
JALUR PENERIMAAN MAHASIWA BARU TA 2018/2019
Jalur Prioritas 2
Jalur Unggulan 4
Jalur PMDK Akademik 1 5
Jalur PMDK Akademik 2 7
Jalur Prestasi 9
Jalur Ujian Saringan Masuk (USM) 10
Jalur Beasiswa Diploma 11
Jalur UTBK 13
Waktu Pendaftaran, Waktu Ujian, dan Pengumuman Hasil Seleksi 14
REGISTRASI PEMBAYARAN & REGISTRASI AKADEMIK
Informasi Umum Registrasi Pembayaran 15
Cara Registrasi Pembayaran 16
Metode Registrasi Pembayaran 17
Registrasi Akademik 17
Restitusi Pembayaran 17
UNIVERSITAS WIDYATAMA
PENDAFTARAN ONLINE
Ketentuan Pendaftaran Online 20
Tata Cara Pembayaran Aktifasi PIN PMB Online 20
ALIH JENJANG & PINDAHAN
Alih Jenjang 22
Pindahan 23
INFORMASI LAINNYA
Beasiswa 25
Pindah Program Studi 26
LAMPIRAN
Biaya Pendidikan Universitas Widyatama
Biaya Pendidikan Mahasiswa Alih Jenjang & Pindahan
Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran Jalur Prioritas
Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran
Form Rekomendasi Nilai Rapor
Surat Pernyataan Orang Tua / Wali
1 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
INFORMASI UMUM
WEBSITE PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS WIDYTAMA
Website penerimaan mahasiswa baru Universitas Widyatama : pmb.widyatama.ac.id
Website Cek Hasil Kelulusan : http://online.pmb.widyatama.ac.id/hasil.html
Website pendaftaran online : http://online.pmb.widyatama.ac.id/
EMAIL RESMI
Bagi Pendaftaran online semua informasi akan dikirimkan melalui email resmi dengan
alamat : [email protected]
SMS RESMI
Seluruh pemberitahuan melalui SMS yang terkait tentang penerimaan mahasiwa baru Universitas Widyatama akan
dikirimkan dengan sender ID resmi “WIDYATAMA”
PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Pengumuman Hasil Seleksi :
- Website : pmb.widyatama.ac.id klik Cek Hasil
- SMS dikirim dengan sender ID “WIDYATAMA”
- No telp 022-7202997
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Biro Marketing Universitas Widyatama
Gedung Rektorat Lantai 1
Universitas Widyatama
Jl. Cikutra No. 204 A
Bandung - 40125 - Jawa Barat
No Telp / Fax 022-7202997
Hotline 082217001009
2 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
JALUR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TA 2019/2020
JALUR PRIORITAS
Jalur Prioritas ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai akademik
pada mata pelajaran tertentu.
1. Kelebihan Jalur Prioritas :
a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
c. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 100%
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
b. Fotocopy rapor SMA kelas X dan kelas XI (Semester 1 sampai dengan 4) yang telah dilegalisir
c. Form Rekomendasi Nilai Rapor yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
d. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
e. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar
f. Materai Rp. 6.000
g. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
h. Memiliki nilai mata pelajaran di SMA/SMK/MA semester 1 sd semester 4 (kelas X sampai dengan kelas XI),
dengan nilai rata-rata 80 pada mata pelajaran tertentu apabila sekolah menerapkan kurikulum 2013 maka
nilai akan dikonversi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Widyatama, dengan penjelasan
mata pelajaran pada program studi tertentu di Universitas Widyatama sebagai berikut ini :
No Program Studi
Nilai Rata–Rata Mata Pelajaran
Semester 1 sd 4
Matematika Bahasa
Inggris
Bahasa
Indonesia
Seni
Budaya
1 Akuntansi S1 80 80 80
2 Akuntansi D3 80 80
3 Manajemen S1 80 80 80
4 Manajemen D3 80 80
5 Teknik Industri S1 80 80
6 Teknik Informatika S1 80 80
7 Sistem Informasi S1 80 80
8 Teknik Sipil S1 80 80
3 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
No Program Studi
Nilai Rata–Rata Mata Pelajaran
Semester 1 sd 4
Matematika Bahasa
Inggris
Bahasa
Indonesia
Seni
Budaya
9 Teknik Elektro S1 80 80
10 Teknik Mesin S1 80 80
11 Teknik Mesin D3 80 80
12 Bahasa Inggris S1
80 80
13 Bahasa Jepang S1
80 80
14 Bahasa Jepang D3
80 80
15 Desain Grafis D4
80 80
16 Multimedia D3
80 80
i. Uang Kuliah Tetap dan Uang Kuliah Variable (SKS) dibayarkan lunas diawal
j. Biaya Pendidikan yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan dan tidak diperkenankan mengundurkan
diri dengan alasan apapun (sesuai dengan surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai)
k. Lulusan Tahun 2019
3. Periode Pendaftaran Jalur Prioritas
No Kegiatan Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 Pendaftaran 1 Oktober 2018 1 Desember 2018
2 Pengumuman 12 Desember 2018
3 Registrasi Pembayaran 12 Desember sd 14 Januari 2019
4. Tata Cara Pendaftaran Jalur Prioritas :
a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Fotocopy Rapor legalisir Semester 1 s.d. 4
- Form Rekomendasi Nilai Rapor yang diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
4 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat
diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.
d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut
terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di
http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR UNGGULAN
Jalur Unggulan merupakan Jalur penerimaan mahasiswa baru yang seleksi penerimaannya didasarkan pada seleksi
ujian tertulis.
1. Kelebihan Jalur Unggulan :
a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 50%
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :
- 1 Program Studi Rp. 200.000
- 2 Program Studi Rp. 250.000
- 3 Program Studi Rp. 300.000
b. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar
c. Materai Rp. 6.000
d. Lulusan Tahun 2019
e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
f. Melampirkan Surat Pernyataan dari Orang Tua / Wali dapat di unduh http://pmb.widyatama.ac.id/download
g. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di
http://pmb.widyatama.ac.id/download
h. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan
i. Mata ujian yang diuji :
- Test Potensi Akademik 75 Soal
- Matematika 15 Soal
- Bahasa Indonesia 15 Soal
- Bahasa Inggris 15 Soal
- Tes Gambar (Khusus FDKV)
5 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Unggulan :
a. Membeli formulir pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :
- 1 Program Studi Rp. 200.000
- 2 Program Studi Rp. 250.000
- 3 Program Studi Rp. 300.000
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Surat Pernyataan dari Orang Tua / Wali dapat di unduh http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
c. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1
d. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Kartu
pendaftaran tersebut wajib dibawa pada saat mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada
pukul 09.00 – 11.00 WIB, di kartu tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk
melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR UNGGULAN DITUTUP SAMPAI DENGAN 16 FEBRUARI 2019
Pendaftaran Jalur ini hanya dapat dilakukan secara langsung di
Universitas Widyatama Jalan Cikutra No 204A Gedung Rektorat Lantai 1.
LULUS SELEKSI JALUR UNGGULAN MENDAPATKAN
BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 50 %*
*Uang Pembangunan dibayar lunas
`
JALUR PMDK AKADEMIK 1
Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan Akademik ( PMDK Akademik 1 ) ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru
yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai akademik dengan nilai rata-rata 80.
1. Kelebihan Jalur PMDK Akademik 1 :
a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
c. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar Rp. 3.000.000
6 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
2. Syarat Pendaftaran
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
b. Melampirkan form rekomendasi nilai rapor dapat di unduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
c. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 dengan nilai rata-rata 80 dengan ketentuan sebagai
berikut :
Fakultas Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata
Fakultas Bisnis dan Manajemen 1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Sejarah
5. Seni Budaya
80
Fakultas Ekonomi 80
Fakultas Teknik 80
Fakultas Bahasa 80
Fakultas Desaian Komunukasi Visual 80
d. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di
http://pmb.widyatama.ac.id/download
e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
f. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
g. Materai Rp. 6.000
h. Lulusan Tahun 2019
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur PMDK Akademik 1 :
a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
b. Berhak memilih 3 (tiga) program studi.
c. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Fotocopy Rapor legalisir Semester 1 s.d. 4
- Form Rekomendasi Nilai Rapor dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Pas Foto berwarna 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
d. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat
diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.
7 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
e. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut
terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di
http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR PMDK AKADEMIK 1 DITUTUP SAMPAI DENGAN 13 APRIL 2019
LULUS SELEKSI JALUR PMDK AKADEMIK 1 MENDAPATKAN
BEASISWA UANG PEMBANGUNAN SEBESAR Rp. 3.000.000*
*Uang Pembangunan dibayar lunas
JALUR PMDK AKADEMIK 2
Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan Akademik (PMDK Akademik) 2 ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru
yang seleksi penerimaannya didasarkan pada nilai akademik dengan nilai rata-rata 75 untuk Program Studi
Manajemen S1, untuk Program Studi selain Manajemen S1 nilai rata-rata 70.
1. Kelebihan Jalur PMDK Akademik 2 :
a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
c. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
b. Melampirkan Form Rekomendasi Nilai Rapor dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
dengan ketentuan nilai rapor sebagai berikut :
Fakultas Mata Pelajaran Nilai Rata-Rata
Fakultas Bisnis dan Manajemen 1. Matematika
2. Bahasa Indonesia
3. Bahasa Inggris
4. Sejarah
5. Seni Budaya
75
Fakultas Ekonomi 70
Fakultas Teknik 70
Fakultas Bahasa 70
Fakultas Desaian Komunukasi Visual 70
8 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
c. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
d. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 untuk lulusan tahun 2019
e. Melampirkan fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 6 untuk lulusan tahun 2018 dan tahun 2017
f. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
g. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
h. Materai Rp. 6.000
i. Lulusan Tahun 2019, Tahun 2018 dan Tahun 2017
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur PMDK Akademik 2 :
a. Mengisi formulir pendaftaran dengan menggunakan PIN Digital yang diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d. 4 untuk lulusan tahun 2019
- Fotocopy rapor legalisir Semester 1 s.d 6 untuk lulusan tahun 2018 dan tahun 2017
- Form Rekomendasi Nilai Rapor (dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download atau melalui
sekolah)
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat
diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.
d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut
terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di
http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR PMDK AKADEMIK 2 DITUTUP SAMPAI DENGAN 23 AGUSTUS 2019
UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER
9 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
JALUR PRESTASI
Jalur Prestasi ialah Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru yang seleksi penerimaanya didasarkan pada nilai non
akademik, di bidang olahraga ataupun kesenian yang pernah diraih oleh calon mahasiswa ketika masih duduk di
bangku SMA/SMK atau sederajat :
1. Kelebihan Jalur Prestasi :
a. Tidak mengikuti ujian tes seleksi masuk yang diselenggarakan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru
b. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
c. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
b. Melampirkan Fotocopy Sertifikat atau Piagam juara seni atau olahraga minimal setingkat kota
c. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
d. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
e. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
f. Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
g. Materai Rp. 6.000
h. Lulusan Tahun 2019, Tahun 2018, dan Tahun 2017
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Prestasi :
a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Fotocopy Sertifikat atau piagam juara seni atau olahraga minimal setingkat kota
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
10 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
c. Setelah semua persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat langsung diberikan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1 atau dapat
diunggah di http://pmb.widyatama.ac.id.
d. Kartu pendaftaran didapatkan setelah semua dokumen pendaftaran telah terpenuhi, di kartu tersebut
terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di
http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR PRESTASI DITUTUP SAMPAI DENGAN 23 AGUSTUS 2019
UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER
JALUR UJIAN SARINGAN MASUK (USM)
Jalur Ujian Saringan Masuk ialah jalur penerimaan mahasiswa baru dengan seleksi ujian tertulis
1. Kelebihan Jalur Ujian Saringan Masuk :
a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
b. Pembayaran uang pembangunan dapat dilakukan sampai dengan 3 semester
2. Syarat Pendaftaran :
a. Terbuka bagi siswa SMA/SMK atau sederajat semua jurusan
b. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
c. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV).
d. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
e. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
f. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan Mata ujian yang diuji :
- Test Potensi Akademik 75 Soal
- Matematika 15 Soal
- Bahasa Indonesia 15 Soal
- Bahasa Inggris 15 Soal
- Test Gambar ( khusus FDKV )
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur USM
a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1
- website http://pmb.widyatama.ac.id/
11 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
b. Mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada pukul 09.00 – 11.00 WIB.
JALUR UJIAN SARINGAN MASUK ( USM ) DITUTUP SAMPAI DENGAN
23 AGUSTUS 2019
UANG PEMBANGUNAN DAPAT DIANGSUR 3 SEMESTER
JALUR BEASISWA DIPLOMA
Jalur Beasiswa Diploma merupakan Jalur penerimaan mahasiswa baru yang seleksi penerimaannya didasarkan
pada seleksi ujian tertulis.
1. Kelebihan Jalur Beasiswa Diploma :
a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 50% (Uang Pembangunan dibayar lunas)
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000
b. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar
c. Materai Rp. 6.000
d. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
e. Melampirkan Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di
http://pmb.widyatama.ac.id/download
f. Melampirkan Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di
http://pmb.widyatama.ac.id/download
g. Mengikuti ujian seleksi tertulis sesuai jadwal yang telah ditentukan
12 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
Mata ujian yang diuji : Program studi yang dapat dipilih untuk Program Beasiswa Diploma :
- Test Potensi Akademik 75 Soal - Akuntansi D3
- Matematika 15 Soal - Manajemen D3
- Bahasa Indonesia 15 Soal - Bahasa Jepang D3
- Bahasa Inggris 15 Soal - Design Grafis D4
- Multimedia D3
- Teknik Mesin D3
- Akuntansi D3
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur Beasiswa Diploma :
a. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
b. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
- Materai Rp. 6.000
b. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1
c. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Kartu
pendaftaran tersebut wajib dibawa pada saat mengikuti tes yang telah dijadwalkan setiap hari sabtu pada
pukul 09.00 – 11.00 WIB, di kartu tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk
melakukan pengecekan hasil seleksi PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR BEASISWA DIPLOMA DIBUKA 18 FEBRUARI 2019 SAMPAI
DENGAN 23 AGUSTUS 2019
LULUS SELEKSI JALUR BEASISWA DIPLOMA MENDAPATKAN
BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 50 %*
13 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
JALUR UTBK (UJIAN TERTULIS BERBASIS KOMPUTER)
Jalur UTBK ialah jalur penerimaan mahasiswa baru dengan berdasarkan nilai hasil UTBK.
1. Kelebihan Jalur Beasiswa Diploma :
a. Biaya kuliah tidak mengalami kenaikan selama masa studi normal
b. Mendapatkan Beasiswa Uang Pembangunan sebesar 10% bagi yang nilai rata-ratanya diatas 475
2. Syarat Pendaftaran :
a. Membeli formulir pendaftaran seharga Rp. 200.000 (Biaya Pendaftaran Gratis sampai dengan 31 Juli 2019
bagi yang mendaftar secara langsung ke Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Widyatama)
b. Sertifikat Hasil UTBK
c. Pas Foto 2x3 Sebanyak 3 lembar
d. 2 buah Materai Rp. 6.000
e. Tidak buta warna untuk calon mahasiswa Fakultas Desain Komunikasi Visual (FDKV)
f. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali
g. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran
h. Lulusan Tahun 2019, 2018, & 2017
3. Tata Cara Pendaftaran Jalur UTBK :
b. Mengisi formulir pendaftaran yang dapat diperoleh melalui :
- Guru BK
- Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1,
- Website http://pmb.widyatama.ac.id/
c. Melampirkan dokumen persyaratan :
- Sertifikat Hasil UTBK
- Surat Pernyataan Orang Tua / Wali yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran yang dapat diunduh di http://pmb.widyatama.ac.id/download
- Fotocopy Surat Keterangan Tidak Buta Warna yang dikeluarkan oleh institusi kesehatan (Khusus
FKDV)
- Pas Foto berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar
- 2 buah Materai Rp. 6.000
d. Setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah lengkap dapat segera diserahkan ke Panitia
Penerimaan Mahasiswa Baru Biro Marketing Universitas Widyatama Gedung Rektorat lantai 1
14 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
e. Kartu pendaftaran diperoleh setelah seluruh persyaratan dokumen pendaftaran telah terpenuhi. Pada kartu
tersebut terdapat no usm/no daftar yang dapat dipergunakan untuk melakukan pengecekan hasil seleksi
PMB di http://pmb.widyatama.ac.id.
JALUR UTBK DIBUKA 27 JUNI 2019 SAMPAI DENGAN
23 AGUSTUS 2019
NILAI RATA RATA JALUR UTBK DIATAS 475
MENDAPATKAN BEASISWA UANG PEMBANGUNAN 10 %
A. Waktu Pendaftaran
Waktu pendaftaran
Senin - Jumat : 08.00 – 16.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 12.00 WIB
B. Waktu Ujian
Ujian seleksi tertulis hanya bagi Jalur Unggulan, Jalur USM, dan Jalur Beasiswa Diploma
Waktu : 09.00 – 11.00 WIB (30 menit tambahan untuk tes gambar)
Tempat : Biro Marketing Universitas Widyatama Ged. Rektorat lt 1
C. Pengumuman Hasil Seleksi
Pengumuman Hasil seleksi setiap Rabu
Mulai Pukul : 08.00 WIB
Website : http://pmb.widyatama.ac.id klik cek hasil
15 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
REGISTRASI PEMBAYARAN &
REGISTRASI AKADEMIK
INFORMASI UMUM REGISTRASI PEMBAYARAN
Biaya pendidikan terdiri atas :
NO KOMPONEN BIAYA KETERANGAN
1 Uang Pembangunan Hanya dikenakan 1x
2 Uang Sumbangan Sukarela
3 Uang Kuliah Tetap Dikenakan setiap semester
(Tidak ada perubahan selama masa studi normal) 4 Uang Kuliah Variabel ( SKS )
Pembayaran Uang Pembangunan (UP) :
JALUR CARA PEMBAYARAN
Prioritas Beasiswa uang Pembangunan 100 %
( uang kuliah tetap & uang kuliah variable sks dibayar sekaligus )
Unggulan Beasiswa Uang Pembangunan 50% Uang Pembangunan
dibayar Lunas PMDK Akademik 1 Beasiswa Uang Pembangunan Rp. 3.000.000
Beasiswa Diploma Beasiswa Uang Pembangunan 50%
PMDK Akademik 2 - Semester Pertama 50% (27 % di awal 23% dibulan Agustus 2019 )
- Semester Kedua 25 %
- Semester Ketiga 25%
Prestasi
Ujian Saringan Masuk
Komponen Biaya Yang Dibayarkan Pada Saat Registrasi :
Untuk dapat mengikuti Ujian Tengah Semester (UTS) harus membayar :
Info lengkap cek portal http://mhs.widyatama.ac.id/
Uang Pembangunan Uang Kuliah Tetap
Uang Sumbangan Sukarela
Uang Kuliah Variabel
16 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
CARA REGISTRASI PEMBAYARAN
Melalui CABANG OCBC NISP:
1. Pilih formulir penyetoran untuk transaksi via setor warkat dan setor tunai. Untuk transaksi pemindahbukuan,
gunakan formulir pemindahbukuan
2. Tulis 16 digit Virtual Acount pada rekening tujuan dan nama calon mahasiswa. Contoh:
2323XXXXXXXXXXXX
3. Tulis nominal pembayaran Anda sesuai dengan Formulir Pembayaran Biaya Kuliah
Melalui ATM OCBC NISP
1. Pilih Menu Pembayaran.
2. Pilih menu Virtual Account.
3. Masukkan 16 digit Virtual Acount dan nominal pembayaran sesuai dengan Formulir Pembayaran Biaya
Kuliah
4. Periksa kembali pembayaran.
5. Tekan “Ya”.
Melalui Internet Banking
1. Pilih menu Pembayaran Tagihan.
2. Jika ingin mendaftarkan ID Pelanggan silahkan pilih menu Pendaftaran Tagihan.
3. Untuk melakukan pembayaran tanpa pendaftaran pilih menu Pembayaran Satu Kali.
4. Pilih menu Virtual Account.
5. Masukkan 16 digit Virtual Account dan nominal pembayaran.
6. Masukkan nominal pembayaran.
7. Periksa kembali pembayaran.
8. Tekan “OK”.
ATM bersama/prima/internet banking/mobile banking bank lain
1. Pilih menu Transfer Antar Bank.
2. Masukkan kode bank OCBC NISP (028) diikuti 16 digit Virtual Account
3. Masukan nominal pembayaran Contoh : 028 2323XXXXXXXXXXXX
4. Periksa kembali pembayaran Anda.
5. Tekan “Ya”.
17 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
METODE REGISTRASI PEMBAYARAN
Metode Pembayaran Keterangan
Metode Pembayaran 1
Dibayar Lunas
Lunas 1 Semester
Lunas 1 Tahun Penuh
Metode Pembayaran Uang Pembangunan (UP) Keterangan
Metode Pembayaran 2 diangsur 3 Semester
50 % UP di Semester 1 dapat dibagi 27% dan 23%
25 % UP di semester 2
25 % UP di semester 3
REGISTRASI AKADEMIK
Registrasi Akademik dilakukan di Sekretariat Administrasi Akademik, Gedung Rektorat lantai 1 dari tanggal 12
Agustus sd 24 Agutus 2019 dengan membawa berkas / dokumen sebagai berikut :
a. Kartu Pendaftaran / USM.
b. Bukti Slip Pembayaran / Setoran / Transfer.
c. Surat Keterangan Kesehatan.
d. Surat Keterangan Tidak Buta Warna untuk Fakultas Desain Komunikasi Visual.
e. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Kepolisian bagi yang lulus tahun 2018 & sebelumnya atau dari
sekolah bagi yang lulus tahun 2019.
f. 1 (satu) lembar fotokopy Akte Kelahiran.
g. 1 (satu) lembar fotokopy Ijazah / Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) / Surat Keterangan
Lulus Sementara yang telah dilegalisir.
h. 1 (satu) lembar fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / fotocopy Kartu Pelajar. / Paspor (WNA)
i. Pada saat Registrasi Akademik diwajibkan mengenakan pakaian kemeja
Dokumen-dokumen yang telah diserahkan tidak dapat diambil kembali. Calon mahasiswa yang harus menyerahkan
kelengkapan berkas paling lambat 24 Agustus 2018.
RESTITUSI BIAYA PENDIDIKAN
Restitusi biaya pendidikan dapat dikembalikan 100% kecuali uang pendaftaran apabila calon mahasiswa tersebut :
Tidak lulus Ujian Nasional (dengan melampirkan bukti)
18 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
Diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui Jalur Seleksi SNMPTN, maka kewajiban uang pendidikan
yang telah dibayar dikembalikan dengan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 3.000.000 untuk
Jenjang S1 & D4 sedangkan untuk Jenjang D3 dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 2.500.000
Diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui Jalur Seleksi SBMPTN dikembalikan 100%, kecuali Uang
Pendaftaran.
Tata Cara Pengajuan Restitusi Biaya Pendidikan :
1. Mahasiswa Baru Universitas Widyatama membawa bukti diterima di PTN lewat Jalur SBMPTN / SNMPTN.
2. Mahasiswa Baru Universitas Widyatama mengisi Formulir Permohonan Restitusi Biaya Pendidikan dan Surat
Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan di Biro Marketing.
3. Lengkapi kelengkapan dokumen Permohonan Restitusi Biaya Pendidikan yang dibutuhkan sebagai berikut :
- Formulir Permohonan Restitusi dapat di unduh di http://pmb.widyatama.ac.id/restitusi/.
- Print Bukti diterima Jalur SBMPTN / SNMPTN.
- Kartu Pendaftaran di Universitas Widyatama
- Bukti Pembayaran di Universitas Widyatama
- Fotocopy Buku Rekening
- Fotocopy KTP sesuai Buku Rekening.
4. Kelengkapan dokumen permohonan restitusi yang telah dilengkapi oleh Mahasiswa Baru Universitas
Widyatama diserahkan ke Biro Marketing.
Adapun daftar Perguruan Tinggi Negeri yang dikembalikan Biaya Registrasinya adalah sebagai berikut :
ISBI Aceh Universitas Trunojoyo
Universitas Syiah Kuala Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya
Universitas Malikussaleh Universitas Negeri Malang
Universitas Teuku Umar Universitas Brawijaya
Universitas Negeri Medan Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim
Malang
Universitas Sumatera Utara Universitas Jember
Universitas Samudra Upn "Veteran" Jawa Timur
Universitas Negeri Padang Isi Padang Panjang
Universitas Andalas Isbi Bandung
Universitas Riau Isi Yogyakarta
Universitas Islam Negeri Sultan Syarif Kasim Universitas Udayana
Universitas Jambi Universitas Pendidikan Ganesha
Universitas Maritim Raja Ali Haji Universitas Mataram
Universitas Sriwijaya Universitas Nusa Cendana
19 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
Universitas Bangka Belitung Universitas Timor
Universitas Bengkulu Isi Surakarta
Institut Teknologi Sumatera Isi Denpasar
Universitas Lampung Universitas Tanjung Pura
Universitas Islam Negeri Raden Fatah Universitas Palangkaraya
Universitas Islam Negeri Ar-Raniry Universitas Lambung Mangkurat
Universitas Universitas Negeri Jakarta Universitas Mulawarman
Universitas Indonesia Universitas Borneo Tarakan
Universitas Islam Negeri Jakarta Institut Teknologi Kalimantan
Institut Pertanian Bogor Universitas Negeri Makassar
Universitas Pendidikan Indonesia Universitas Islam Negeri Alauddin
Institut Teknologi Bandung Universitas Hasanuddin
Universitas Padjadjaran Universitas Tadulako
Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Universitas Haluoleo
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Universitas Negeri Gorontalo
Upn "Veteran" Jakarta Universitas Negeri Manado
Universitas Siliwangi Universitas Sam Ratulangi
Universitas Jenderal Soedirman Universitas Sulawesi Barat
Universitas Negeri Semarang Universitas Sembilan Belas November Kolaka
Universitas Diponegoro Universitas Singaperbangsa Karawang
Universitas Sebelas Maret Universitas Tidar
Universitas Islam Negeri Walisongo Universitas Islam Negeri Sumatera Utara
Universitas Negeri Yogyakarta Universitas Pattimura
Universitas Gadjah Mada Universitas Cenderawasih
Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Universitas Khairun
Upn "Veteran" Yogyakarta Universitas Negeri Papua
Universitas Negeri Surabaya Isbi Tanah Papua
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Musamus Merauke
Universitas Airlangga
20 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
PENDAFTARAN ONLINE
KETENTUAN PENDAFTARAN ONLINE
Pendaftaran Online ini dikenakan biaya pembelian PIN untuk semua jalur penerimaan dan jalur sebesar Rp.
200.000,- (dua ratus ribu rupiah).
Tata cara Pendaftaran Online lakukan langkah-langkah berikut :
1. Daftarkan diri anda dengan memasukkan email dan no telp yang valid di
http://online.pmb.widyatama.ac.id/register.html untuk mendapatkan PIN dan PASSWORD melalui email valid
yang telah didaftarkan.
2. Aktifasi PIN dan Password dengan cara membayar ke Bank OCBC NISP dengan menggunakan, nomor PIN
tersebut dengan cara melihat Panduan Pembayaran Aktifasi PIN di http://pmb.widyatama.ac.id/panduan-
pembayaran-aktifasi-pin-pmb-online/ )
3. Masukan PIN dan Password yang sudah diaktifasi ke website pendaftaran online di
http://pmb.widyatama.ac.id/daftar
4. isi formulir di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )
5. Unggah dokumen-dokumen persyaratan di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )
6. Tunggu hasil validasi pendaftaran di website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar ) Segala
informasi tentang pendaftaran akan di kirim melalui email yang telah didaftarkan
7. Unduh dan cetak Kartu Pendaftaran / USM melalui website pendaftaran online di
pmb.widyatama.ac.id/daftar
8. Cek hasil seleksi PMB melalui website http://online.pmb.widyatama.ac.id/hasil.html dengan menggunakan No
Daftar / USM yang tertera di Kartu Pendaftaran / USM.
TATA CARA PEMBAYARAN AKTIFASI PIN PMB ONLINE
Sebelum melakukan pembayaran aktifasi PIN, Anda harus mempunyai PIN dan Password terlebih dahulu, untuk
mendapatkan PIN dan Password silahkan register / daftarkan email anda di website
http://online.pmb.widyatama.ac.id/register.html
Tata cara pembayaran aktifasi PIN :
Melalui CABANG OCBC NISP:
1. Pilih formulir penyetoran untuk transaksi via setor tunai.
2. Tulis 16 digit PIN pada rekening tujuan dengan nama rekening penerima virtul account widyatama. Contoh:
2323000201600XXX
3. Tulis nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.
4. Periksa kembali pembayaran sebelum melakukan penyetoran ke teller
21 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
Kode Bank
OCBC NISP No Rekening / PIN
Melalui ATM OCBC NISP
1. Pilih Menu Pembayaran.
2. Pilih menu Virtual Account.
3. Masukkan 16 digit PIN PMB Online dan nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.
4. Periksa kembali pembayaran PIN PMB Online Anda.
5. Tekan “Ya”.
ATM bersama/prima/internet banking/mobile banking bank lain
1. Pilih menu Transfer Antar Bank.
2. Masukkan kode bank OCBC NISP ( 028 ) diikuti 16 digit PIN PMB Online dan nominal pembayaran Anda.
Contoh : 028 2323000201600XXX dengan nominal pembayaran Anda sebesar Rp. 200.000,-.
3. Periksa kembali pembayaran Anda
4. Tekan “Ya”.
Setelah pembayaran Anda dapat langsung login ke website pendaftaran online ( pmb.widyatama.ac.id/daftar )
untuk mengisi formulir
22 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
ALIH JENJANG & PINDAHAN
ALIH JENJANG
KELAS ALIH JENJANG STUDI LANJUT D3 KE S1
Ketentuan :
1. Akreditasi Program Studi asal harus paling rendah atau sama dengan akreditasi Program Studi yang dituju
di Universitas Widyatama atau minimal B.
2. Terdaftar dilaporan EPSBED/PDPT (http://forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
3. Memiliki IPK min 2.00.
4. Telah lulus Diploma III (D3)
5. Perkuliahan diselenggarakan sesuai dengan kelas regular (pagi antara pukul 07.00 sampai selesai)
6. Lulus ujian saringan masuk tertulis dan wawancara.
7. Bersedia menempuh mata kuliah sisa hasil konversi sesuai yang ditetapkan Program Studi yang pilih.
Berkas Pendaftaran :
1. Formulir Pendaftaran Rp. 200.000,-
2. Pas foto berwarna / hitam putih 2×3 Sebanyak 3 lembar.
3. Fotocopy transkrip nilai calon mahasiswa alih jenjang telah dilegalisir.
4. Fotocopy Ijazah atau Surat Keterangan Lulus Sementera telah dilegalisir.
Proses Pendaftaran Penerimaan Mahasiswa Alih Jenjang :
1. Calon mahasiswa alih jenjang menyerahkan berkas pendaftaran kepada Biro Marketing.
2. Biro Marketing menyampaikan berkas pendaftaran calon mahasiswa alih jenjang kepada pimpinan
Fakultas/Program Studi yang dituju secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah berkas
pendaftaran diterima.
3. Pimpinan Fakultas/Program Studi memberi tanggapan menyetujui atau menolak permohonan calon
mahasiswa alih jenjang secara tertulis kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah
surat permohonan diterima dari Biro Marketing.
4. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menolak permohonan calon mahasiswa alih jenjang, Biro
Marketing tidak akan memproses berkas permohonan lebih lanjut.
5. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menyetujui permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro
Marketing akan memproses permohonan lebih lanjut.
6. Proses selanjutnya, calon mahasiswa baru alih jenjang membeli formulir pendaftaran kemudian Biro
Marketing memberikan kartu pendaftaran ke calon mahasiswa alih jenjang.
23 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
7. Calon mahasiswa alih jenjang mengikuti ujian seleksi dan wawancara sesuai jadwal yang telah ditentukan
apabila dinyatakan lulus dari hasil ujian tersebut maka proses selanjutnya melakukan wawancara pada
jadwal yang telah ditentukan.
8. Pada saat wawancara, Biro Marketing melampirkan dokumen persiapan PMB alih jenjang untuk diisi oleh
Program Studi dan dikembalikan kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah proses
wawancara selesai.
9. Setelah proses wawancara, calon mahasiswa alih jenjang dapat melakukan proses pembayaran sebagai
mahasiswa baru sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
10. Setelah melakukan proses pembayaran, mahasiswa alih jenjang mengisi dan melengkapi FRM daftar ulang
ke Biro Administrasi Akademik.
PINDAHAN
MAHASISWA PINDAHAN
Ketentuan :
1. Akreditasi Program Studi asal harus paling rendah atau sama dengan akreditasi Program Studi yang dituju
di Universitas Widyatama atau minimal B.
2. Tidak melebihi batas masa studi normal S1 / D3
3. Terdaftar dilaporan EPSBED/PDPT (http://forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Memiliki IPK min 2.00
5. Perkuliahan diselenggarakan sesuai dengan kelas regular (pagi antara pukul 07.00 sampai selesai)
6. Bersedia menempuh mata kuliah sisa hasil konversi sesuai yang ditetapkan Program Studi yang pilih.
Berkas Pendaftaran :
1. Formulir Pendaftaran
2. Pas foto 2×3 Sebanyak 3 lembar
3. Fotocopy transkrip nilai calon mahasiswa baru yang valid
4. Surat Permohonan Pindah
5. Surat mutasi/keterangan pindah dari Perguruan Tinggi asal
6. Surat pengunduran diri dari Perguruan Tinggi asal
7. Surat keterangan dari Kopertis.
24 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
Calon Mahasiswa Pindahan mengikuti proses pendaftaran sebagai berikut:
1. Calon Mahasiswa Pindahan menyerahkan berkas pendaftaran kepada Biro Marketing dengan melampirkan
surat permohonan pindah yang ditujukan kepada Dekan/Ka. Program Studi yang dituju.
2. Biro Marketing menyampaikan surat permohonan pindah dan berkas pendaftaran calon mahasiswa
pindahan kepada pimpinan Fakultas/Program Studi yang dituju secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua)
hari setelah surat permohonan diterima.
3. Pimpinan Fakultas/Program Studi memberi tanggapan menyetujui atau menolak permohonan calon
mahasiswa pindahan secara tertulis kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah surat
permohonan diterima dari Biro Marketing.
4. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menolak permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro
Markekting tidak akan memproses berkas permohonan lebih lanjut.
5. Apabila pimpinan Fakultas/Program Studi menyetujui permohonan calon mahasiswa pindahan, Biro
Marketing akan memproses permohonan lebih lanjut.
6. Proses selanjutnya, calon mahasiswa baru pindahan membeli formulir pendaftaran kemudian Biro
Marketing memberikan kartu pendaftaran ke calon mahasiswa pindahan.
7. Calon mahasiswa pindahan mengikuti wawancara sesuai jadwal yang telah ditentukan.
8. Pada saat wawancara, Biro Marketing melampirkan dokumen persiapan PMB pindahan untuk diisi oleh
Program Studi dan dikembalikan kepada Biro Marketing selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah proses
wawancara.
9. Setelah proses wawancara, calon mahasiswa baru pindahan dapat melakukan proses pembayaran
sebagai mahasiswa baru sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
10. Setelah melakukan proses pembayaran, mahasiswa baru pindahan mengisi dan melengkapi FRM daftar
ulang ke Biro Administrasi Akademik.
25 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
INFORMASI LAINNYA
BEASISWA
Universitas Widyatama memberikan beasiswa untuk calon mahasiswa baru :
A. Beasiswa Jalur Prioritas
Beasiswa Jalur Prioritas mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 100%
B. Beasiswa Jalur Unggulan
Beasiswa Jalur Unggulan mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 50%
B. Beasiswa Jalur PMDK Akademik 1
Beasiswa Program Antara Jalur PMDK Akademik 1 mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan
sebesar Rp. 3.000.000
C. Beasiswa Jalur Diploma
Beasiswa Diploma mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 50% (khusus untuk
Jenjang Diploma)
E. Beasiswa Jalur UTBK
Beasiswa Jalur UTBK mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sebesar 10% (khusus untuk
nilai rata-rata Hasil UTBK diatas 475)
F. Beasiswa Anak Guru, Anak Dosen, dan Karyawan Sekolah
Beasiswa anak guru dan karyawan sekolah mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan
sampai dengan 50%
G. Beasiswa Warga Kelurahan Sukapada
Beasiswa warga kelurahan sukapada mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan sampai
dengan 50%
G. Beasiswa Anak Pegawai dan Dosen Yayasan Widyatama
Beasiswa Anak Pegawai Yayasan Widyatama mendapatkan beasiswa keringanan uang pembangunan
sampai dengan 100%
H. Beasiswa Bidikmisi
Beasiswa Bidik Misi mendapatkan Beasiswa Full sampai dengan lulus dengan ketentuan dan syarat yang
berlaku
Informasi Beasiswa dan Pendaftaran : http://pmb.widyatama.ac.id/beasiswa/
26 BUKU PANDUAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU TA 2019/2020
PINDAH PROGRAM STUDI
Bagi calon mahasiswa baru yang sudah dinyatakan diterima pada salah satu Program studi di lingkungan Universitas
Widyatama. Dapat melakukan perpindahan ke Program studi lainnya dengan syarat dan ketentuan yang berlaku
diatas materai Rp. 6.000 di Form Pindah jurusan dan dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 500.000.
*Pindah Program Studi hanya diperbolehkan 1x ( satu kali ), sesui dengan syarat dan ketentuan berlaku
METODE PEMBAYARAN 1 ( UANG PEMBANGUNAN LUNAS )
BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS WIDYATAMA
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
Fakultas &
Program Studi
Semester 1 Semester 2
Uang
Pembangunan
( a )
Uang Kuliah
Tetap
( b )
Uang Pembangunan
Lunas
( a + b )
Uang Kuliah
Variable
( c )
Lunas 1 Semester
( a + b + c )
Uang Kuliah
Tetap
Uang Kuliah
Variable
Total 1 Tahun
Penuh
Fakultas Ekonomi
Akuntansi S1 16,000,000 3,500,000 19,500,000 5,400,000 24,900,000 3,500,000 5,400,000 33,800,000
Akuntansi D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000
Fakultas Bisnis dan Manajemen
Manajemen S1 17,000,000 3,500,000 20,500,000 5,400,000 25,900,000 3,500,000 5,400,000 34,800,000
Manajemen D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000
Fakultas Teknik
Teknik Industri S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000
Teknik Informatika S1 12.500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000
Sistem Informasi S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 4,950,000 20,450,000 3,000,000 4,950,000 28,400,000
Teknik Sipil S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000
Teknik Mesin S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000
Teknik Mesin D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 4,500,000 13,500,000 2,000,000 4,500,000 20,000,000
Teknik Elektro S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 4,320,000 15,820,000 2,500,000 4,320,000 22,640,000
Fakultas Bahasa
Bahasa Inggris S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 4,500,000 15,500,000 2,500,000 4,500,000 22,500,000
Bahasa Jepang S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 4,500,000 15,500,000 2,500,000 4,500,000 22,500,000
Bahasa Jepang D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 4,800,000 13,800,000 2,000,000 4,800,000 20,600,000
Fakultas Desain Komunikasi Visual
Design Grafis D4 11,000,000 2,500,000 13,500,000 4,500,000 18,000,000 2,500,000 4,500,000 25,000,000
Multimedia D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 4,800,000 16,800,000 2,000,000 4,800,000 23,600,000
Fakultas &
Program Studi
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4
Pembayaran ke 1
Awal Registrasi
Pembayaran ke 2
Agustus 2019
Pembayaran ke 3
Oktober 2019
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
Fakultas Ekonomi
Akuntansi S1 6,070,000 5,430,000 5,400,000 7,500,000 5,400,000 7,500,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS
Akuntansi D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Fakultas Bisnis dan Manajemen
Manajemen S1 6,340,000 5,660,000 5,400,000 7,750,000 5,400,000 7,750,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS
Manajemen D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Fakultas Teknik
Teknik Industri S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Teknik Informatika S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Sistem Informasi S1 4,875,000 4,375,000 4,950,000 6,125,000 4,950,000 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Teknik Sipil S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Teknik Mesin S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Teknik Mesin D3 2,890,000 2,610,000 4.500,000 3,750,000 4.500,000 3,750,000 225ribu/SKS 2,000,000 225ribu/SKS
Teknik Elektro S1 3,680,000 3,320,000 4.320,000 4,750,000 4.320,000 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Fakultas Bahasa
Bahasa Inggris S1 3,545,000 3,205,000 4,500,000 4,625,000 4,500,000 4,625,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS
Bahasa Jepang S1 3,545.000 3,205,000 4,500,000 4,625,000 4,500,000 4,625,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS
Bahasa Jepang D3 2,890,000 2,610,000 4,800,000 3,750,000 4,800,000 3,750,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Fakultas Desain Komunikasi Visual
Design Grafis D4 4,220,000 3,780,000 4,500,000 5,250,000 4,500,000 5,250,000 250ribu/SKS 2,500,000 250ribu/SKS
Multimedia D3 3,700,000 3,300,000 4,800,000 4,500,000 4,800,000 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4
Komponen Pembayaran Ke 1 :
- Uang Pembangunan 27 %
- Uang Kuliah Tetap 50 %
Komponen Pembayaran Ke 3 :
- Uang Kuliah Variabel ( SKS ) Komponen Pembayaran Ke 1 :
- Uang Pembangunan 25 %
- Uang Kuliah Tetap
Komponen Pembayaran Ke 1 :
- Uang Pembangunan 25 %
- Uang Kuliah Tetap
Komponen Pembayaran Ke 1 :
- Uang Kuliah Tetap
Komponen Pembayaran Ke 2 :
- Uang Pembangunan 23 %
- Uang Kuliah Tetap 50 %
Komponen Pembayaran Ke 2 :
- Uang Kuliah Variabel ( SKS )
Komponen Pembayaran Ke 2 :
- Uang Kuliah Variabel ( SKS )
Komponen Pembayaran Ke 2 :
- Uang Kuliah Variabel ( SKS )
METODE PEMBAYARAN 2 ( UANG PEMBANGUNAN DIANGSUR )
DIANGSUdASA)DDDIANGSUR 3 SEMESTER
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
BIAYA PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA ALIH JENJANG & PINDAHAN TAHUN AKADEMIK 2019-2020
Fakultas &
Program Studi
Metode Pembayaran I (Uang Pembangunan Lunas) Metode Pembayaran II (Uang Pembangunan Diangsur)
Uang
Pembangunan
Uang Kuliah
Tetap
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
( Uang SKS )
Semester 1 Semester 2 & 3 Semester 4
Pembayaran
ke 1
Awal Registrasi
Pembayaran
ke 2
Agustus 2019
Pembayaran
ke 3
Oktober 2019
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
Pembayaran
ke 1
Pembayaran
ke 2
Fakultas Ekonomi
Akuntansi S1 16,000,000 3,500,000 19,500,000 300ribu/SKS 6,070,000 5,430,000 300ribu/SKS 7,500,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS
Akuntansi D3 10.000,000 2,000,000 12,000,000 240ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240ribu/SKS 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Fakultas Bisnis dan Manajemen
Manajemen S1 17,000,000 3,500,000 20,500,000 300ribu/SKS 6,340,000 5,660,000 300ribu/SKS 7,750,000 300ribu/SKS 3,500,000 300ribu/SKS
Manajemen D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 240ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240ribu/SKS 4,500,000 240ribu/SKS 2,000,000 240ribu/SKS
Fakultas Teknik
Teknik Industri S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Teknik Informatika S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Sistem Informasi S1 12,500,000 3,000,000 15,500,000 275ribu/SKS 4,875,000 4,375,000 275ribu/SKS 6,125,000 275ribu/SKS 3,000,000 275ribu/SKS
Teknik Sipil S1 9.000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Teknik Mesin S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Teknik Mesin D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 225ribu/SKS 2,890,000 2,610,000 225ribu/SKS 3,750,000 225ribu/SKS 2,000,000 225ribu/SKS
Teknik Elektro S1 9,000,000 2,500,000 11,500,000 240ribu/SKS 3,680,000 3,320,000 240ribu/SKS 4,750,000 240ribu/SKS 2,500,000 240ribu/SKS
Fakultas Bahasa
Bahasa Inggris S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 250,ribu/SKS 3,545,000 3,205,000 250,ribu/SKS 4,625,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS
Bahasa Jepang S1 8,500,000 2,500,000 11,000,000 250,ribu/SKS 3,545,000 3,205,000 250,ribu/SKS 4,625,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS
Bahasa Jepang D3 7,000,000 2,000,000 9,000,000 240,ribu/SKS 2,890,000 2,610,000 240,ribu/SKS 3,750,000 240,ribu/SKS 2,000,000 240,ribu/SKS
Fakultas Desain Komunikasi Visual
Design Grafis D4 11,000,000 2,500,000 13,500,000 250,ribu/SKS 4,220,000 3,780,000 250,ribu/SKS 5,250,000 250,ribu/SKS 2,500,000 250,ribu/SKS
Multimedia D3 10,000,000 2,000,000 12,000,000 240,ribu/SKS 3,700,000 3,300,000 240,ribu/SKS 4,500,000 240,ribu/SKS 2,000,000 240,ribu/SKS
Keterangan : Bagi lulusan Fakultas Ekonomi dan Fakultas Bisnis dan Manajemen setahun sebelumnya tidak dikenakan Uang Pembangunan
Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran Jalur Prioritas
SURAT PERNYATAAN REGISTRASI PEMBAYARAN
JALUR PRIORITAS
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon / Hp : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai jadwal pembayaran yang telah ditentukan oleh Universitas
Widyatama.
2. Calon mahasiswa yang telah melakukan registrasi pembayaran biaya pendidikan, biaya registrasi dapat
dikembalikan hanya apabila Tidak lulus UAN dikembalikan 100%, kecuali uang pendaftaran.
3. Sanggup dikenakan Biaya Administrasi Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) apabila pindah program studi
setelah melakukan Registrasi Ke 1 dengan mengikuti syarat dan aturan yang berlaku di Universitas
Widyatama
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, ……………… /20….
Yang membuat pernyataan
Calon Mahasiswa,
Materai 6.000
(……………………………………….)
Salinan / Copy Surat pernyataan ini dibuat 2 lembar :
1. 1 Lembar untuk calon mahasiswa
2. 1 Lembar untuk Orang Tua / Wali calon mahasiswa
Form 8. Surat Pernyataan Registrasi Pembayaran
SURAT PERNYATAAN REGISTRASI PEMBAYARAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon / Hp : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sanggup membayar biaya pendidikan sesuai jadwal pembayaran yang telah ditentukan oleh Universitas
Widyatama.
2. Calon mahasiswa yang telah melakukan registrasi / pembayaran biaya pendidikan, dapat dikembalikan
dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pengembalian 100% biaya pendidikan, jika Tidak lulus UAN atau diterima di Perguruan Tinggi Negeri
(PTN) melalui Jalur Seleksi SBMPTN, kecuali uang pendaftaran.
- Pengembalian dengan dikenakan Biaya Administrasi sebesar : Rp 3.000.000 untuk Jenjang S1 & D4
dan Rp 2.500.000 untuk Jenjang D3 jika diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN) melalui jalur
seleksi SNMPTN, kecuali uang pendaftaran.
Pengembalian Biaya Pendidikan diluar ketentuan diatas tidak dapat diminta kembali dengan alasan apapun.
3. Sanggup dikenakan Biaya Administrasi Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) apabila pindah program studi
setelah melakukan Registrasi Ke 1 dengan mengikuti syarat dan aturan yang berlaku di Universitas
Widyatama
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya atas kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab serta tidak
ada paksaan dari pihak manapun.
Bandung, ……………… /20….
Yang membuat pernyataan
Calon Mahasiswa,
Materai 6.000
(……………………………………….)
Salinan / Copy Surat pernyataan ini dibuat 2 lembar :
1. 1 Lembar untuk calon mahasiswa
2. 1 Lembar untuk Orang Tua / Wali calon mahasiswa
FORM REKOMENDASI NILAI RAPOR
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Jabatan :
Alamat Sekolah :
Kota & Kode pos :
Telp/ HP :
Nama Siswa/I :
Kelas :
Alamat Rumah :
Kota & Kode pos :
Telp/ HP :
Nilai Rapot Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 6 Rata-Rata
Matematika
Bahasa Inggris
Bahasa Indonesia
Seni Budaya
Sejarah
Apakah Siswa/i tersebut mempunyai jenis kelainan :
1. Ya
Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Laras Lainnnya,
Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Ganda
2. Tidak Program Studi yang akan dipilih
Program Studi 1 :
Program Studi 2 :
Program Studi 3 :
Demikian rekomendasi ini disampaikan untuk dipergunakan semestinya Terlampir copy rapor kelas X, XI dan XII, Copy kartu UN (bila
sudah ada) serta copy identitas diri (Kartu Tanda Siswa).
Tanggal
( )
Tanda tangan, Nama Jelas dan Cap Sekolah
Informasi Lengkap
Lobby Rektorat Lantai 1 Universitas Widyatama │ www.widyatama.ac.id
Jl. Cikutra 204A Bandung 40125 Telp. +62 - 22 – 7202997
*) From Rekomendasi ini dilampirkan bersamaan dengan formulir pendaftaran FRM-02-04-R
Materai Rp. 6000
BIRO MARKETING UNIVERSITAS WIDYATAMA
Jl. Cikutra No. 204A Bandung 40125 Telp 022 – 7202997
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
Kota & Kode pos : ………………………………………………………………………….
Telp/ HP : ………………………………………………………………………….
Nama Siswa/i : ………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………….
Kota & Kode pos : ………………………………………………………………………….
Telp/ HP : ………………………………………………………………………….
Apakah Siswa/i tersebut berkebutuhan khusus :
1. Ya
Tuna Rungu Tuna Grahita Tuna Laras Lainnnya, ………...
Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Ganda
Mohon lampirkan riwayat kesehatan & pendidikan selama di bangku sekolah terakhir dari pejabat
wewenang
2. Tidak
Apakah Siswa/i tersebut Buta Warna (Khusus FDKV) :
1. Ya 2. Tidak
Lampirkan Foto Copy Surat Keterangan Tidak Buta Warna
Program Studi yang akan dipilih
Program Studi 1 :
Program Studi 2 :
Program Studi 3 :
Tanggal
( )
Tanda tangan Orang Tua/Wali
Materai
Rp. 6000