Daftar Dokumen Akreditasi Per Pokja

8/11/2019 Daftar Dokumen Akreditasi Per Pokja

1/10

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a.

Identifikasi Pasien SPO pemasangan gelang

b.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi dan edukasi

SPO komunikasi via telepon

c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high

alert

SPO seleksi

SPO pengadaan

SPO penyimpanan

SPO pemesanan/peresepan

SPO pencatatan (transcribe)

SPO pendistribusian

SPO persiapan (preparing)

SPO penyaluran (dispensing)

SPO pemberian

SPO pendokumentasian

SPO pemantauan (monitoring)

Daftar obat-obat NORUM

Daftar obat elektrolit

konsentrat

d.

Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety

Checklist

Daftar keselamatan bedah

e.

Hand Hygiene SPO cuci tangan

f.

Risiko Pasien Jatuh

SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh Rekam medis : pengkajian

risiko pasien jatuh

Daftar obat dengan efek

mengantuk

HAK PASIEN & KELUARGA

a.

Pelayanan kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan

pelayanan kerohanian

b.

Perlindungan terhadap :

Kebutuhan privasi

Harta benda

Kekerasan fisik

Anak-anak, individu yang cacat

Lanjut usia

Kerahasiaan informasi tentang pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap

kebutuhan privasi pasien

SPO memberikan perlindungan terhadap harta

benda milik pasien


kekerasan fisik


kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu

yang cacat & lanjut usia


kerahasiaan informasi tentang pasien

c. Cara memperoleh second opinion di dalam

atau di luar RS

SPO pemberian second opinion di dalam atau di

luar RS

d.

Pemberian bantuan hidup dasar SPO pemberian bantuan hidup dasar

e.

Penolakan : SPO penolakan resusitasi/ BHD Formulir penolakan


2/10

Resusitasi / BHD

Tindakan atau pengobatan

SPO penolakan tindakan atau pengobatan resusitasi

Formulir penolakan

tindakan atau pengobatan

f.

Asesmen & manajemen nyeri SPO pengkajian nyeri

SPO manajemen nyeri

Rekam medis : pengkajian

nyeri

g.

Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

h.

Penyelesaian terhadap keluhan pasien &

keluarga

SPO penyelesaian keluhan Survei kepuasan pelayanan

Laporan penyelesaian

keluhan pasien & keluarga

i.

Pemberian informasi tentang pelayanan &

pengambilan keputusan

SPO pemberian informasi pelayanan

Formulir persetujuan &

penolakan pelayanan

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

a.

Komunikasi yang efektif dalam memberikan

informasi & edukasi

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga

terhadap materi edukasi

b.

Bahan materi edukasi

Formulir pemberian

edukasi (individual/

kolaboratif)

Buku registrasi edukasi

pasien

c.

Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga

Rekam medis :

1.

Keyakinan

2.

Kemampuan membaca,

tingkat pendidikan, bahasa

yang digunakan

3.

Hambatan emosional &

motivasi

4.

Keterbatasan fisik &

kognitif

5.

Kesedian pasien untuk

menerima informasi

d.

Pembentukan panitia PKRS

SK Direktur tentang

pembentukan panitia PKRS

e.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan

panitia PKRS

SPO pemberian edukasi Bahan materi edukasi

f.

Program pelatihan staf tentang komunikasi

yang efektif

Pre / post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan


3/10

PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN

a.

Peningkatan mutu RS SPO peningkatan mutu RS

SPO keselamatan pasien

Penetapan indikator &

evaluasi insiden

keselamatan pasien

Formulir laporan insiden

keselamatan pasien

Bukti penyediaan alat/

teknologi untuk

meningkatkan mutu &

keselamatan pasien

Bukti orientasi karyaan baru

Laporan RCA tentang

adanya insiden keselamatan

pasien

Laporan bulanan KTD

b.

Keselamatan pasien

c.

Standar pelayanan kedokteran

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

a.

Pembentukan Tim PONEK RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim PONEK

b.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim

PONEK RS

c.

Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus

d.

Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS

e.

Rawat gabung ibu & bayi

f.

Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif

g.

Perawatan metode kangguru pada BBLR

h.

Rumah Sakit sayang ibu bayi

i.

Pelaksanaan rujukan PONEK SPO rujukan MoU UPK rujukan

j.

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

SK Direktur tentang

pembentukan Tim

HIV/AIDS

k.


HIV/AIDS

l.

Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan

faktor risiko IDU dan penunjang di RS

SPO pelayanan VCT

SPO pelayanan ART

SPO pelayanan PMTCT

SPO pelayanan infeksi oportunistik

SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU

SPO pelayanan penunjang

m.

Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS SPO rujukan MoU UPK rujukan

n.

Pembentukan Tim DOTS RS SK Direktur tentang

pembentukan Tim DOTS RS

o.



4/10

DOTS RS

p.

Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q.

Penerapan DOTS di RS

SPO penerimaan pasien TB

SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS

SPO penyediaan obat anti TB

SPO pencatatan pasien TB

SPO pelacakan kasus mangkir

r.

Pelaksanaan rujukan DOTS SPO rujukan MoU UPK rujukan

s.

Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS Sertifikasi

Laporan kegiatan

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS

PELAYANAN

a.

Skrining/ triase SPO skrining pasien

b.

Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan

pasien rawat inap

SPO pendaftaran pasien rawat jalan

SPO penerimaan pasien rawat inap

c.

Identifikasi pasien SPO pemasangan gelang identifikasi pasien

d. Penundaan pelayanan atau pengobatan SPO penundaan pelayanan atau pengobatan

e. Transfer (intra/ inter RS) SPO transfer pasien checklist kriteria transfer

MoU UPK rujukan

f.

Rencana pemulangan pasien SPO pemulangan pasien checklist discharge planning

g.

Pelaksanaan praktik kedokteran SPO pelaksanaan praktik kedokteran

h.

Pemberian informasi pelayanan SPO pemberian informasi pelayanan

i.

Transportasi RS

SPO pemeliharaan transportasi RS

Bukti pemeliharaan

j.

Program Diklat :

Skrining/triase

Transfer pasien

Pre/post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

ASESMEN PASIEN

a.

Asesmen pasien :

Asesmen gizi

Asesmen nyeri

Asesmen risiko jatuh

Asesmen pasien tahap terminal

Asesmen rencana pemulangan pasien

Asesmen ulang

SPO Asesmen gizi

SPO Asesmen nyeri

SPO Asesmen risiko jatuh

SPO Asesmen pasien tahap terminal

SPO Asesmen rencana pemulangan pasien

SPO Asesmen ulang

b.

Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium

c.

Pedoman pengorganisasian lab. Uraian jabatan

d.

Pedoman pelayanan laboratorium

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis

Penetapan hasil kritis &

ambang nilai kritis

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia esensial

Penetapan rentang nilai


5/10

SPO pengadaan peralatan laboratorium

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia esensial

SPO penyimpanan reagensia

SPO distribusi reagensia

SPO pengetesan reagensia

SPO penerimaan spesimen

SPO identifikasi spesimen

SPO pengambilan spesimen

SPO pengiriman spesimen

SPO pembuangan spesimen

SPO pengawetan spesimen

SPO pencatatan spesimen

SPO kontrol mutu

rujukan

MoU laboratorium luar

daftar para ahli dalam

bidang diagnostik

spesialistik

Jadwal para ahli dalam

bidang diagnostik

spesialistik

e.

Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan laboratorium

Pengenalan B3 yang baru dikenali

Pelatihan staf tentang K3

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi

f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi

g.

Pedoman pengorganisasian radiologi

h.

Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi

SPOpembuangan bahan infeksi

SPO identifikasi risiko keselamatan

SPO pelaporan hasil

SPO pengadaan peralatan radiologi

SPO pemeliharaan

SPO penggunaan

SPO penyediaan reagensia , X-ray

SPO penyimpanan reagensia, X-ray

SPO distribusi reagensia, X-ray

SPO pemerliharaan reagensia, X-ray

SPO penyimpanan SPO kontrol mutu

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat

Daftar reagensia

MoU radiologi luar

Daftar nama para ahli

dalam bidang diagnostik

spesialistik

Jadwal para ahli dalam

bidang diagnostik

spesialistik

i.

Program kerja unit

PELAYANAN PASIEN

a.

Pelayanan kedokteran & keperawatan

b.

Pelayanan kasus emergensi SPO kasus emergensi

c.

Pelayanan resusitasi SPO resusitasi

d.

Pelayanan darah SPO pemberian komponen darah

e.

Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD


6/10

Peralatan BHD

Penyakit menular atau immuno-suppressed

Peralatan dialisis

Peralatan pengikat (restraint)

Ketergantungan bantuan

Pengobatan kemoterapi

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan

penyakit menular atau immuno-suppressed

SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis


pengikat


ketergantungan bantuan


kemoterapi

f.

Manajemen nyeri

SPO manajemen nyeri

g.

Pelayanan gizi

SPO penyiapan

SPO penyimpanan

SPO pendistribusian

SPO penyajian

h.

Pelayanan tahap terminal SPO pelayanan tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI & BEDAH

a.

Pelayanan sedasi

SPO pemberian sedasi ringan

SPO pemberian sedasi moderat

SPO pemberian sedasi dalam

b.

Pelayanan anestesi

SPO asesmen praanestesi

SPO pengawasan selama anestesi

SPO pengawasan selama paska anestesi

Formulir monitoring

selama anestesi

Formulir monitoring paska

anestesi

c.

Pelayanan bedah SPO pelayanan bedah

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a.

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi

b.

Pedoman pengorganisasian farmasi

c.

Pedoman pelayanan farmasi :

Penggunaan obat di RS

Cara identifikasi dan penyimpanan obat

yang dibawa oleh pasien

Cara penyimpanan yang tepat bagi produk

nutrisi

Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya

Cara obat sample disimpan dan

dikendalikan

Penggunaan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Pemusnahan obat yang diketahui


Peresepan, pemesanan dan pencatatan

obat yang aman di rumah sakit

SPO penggunaan obat di RS

SPO identifikasi obat

SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang

SPO penyimpanan produk nutrisi

SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk

keperluan investigasi dan sejenisnya

SPO obat sample disimpan dan dikendalikan

SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa

atau ketinggalan jaman

SPO pemusnahan obat yang diketahui


SPO peresepan, pemesanan

SPO pencatatan obat di rumah sakit.

SPO penanggulangan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca

SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang

Daftar stok obat RS

Laporan narkotik,

psikotropik

MOU dg pihak luar

form usulan obat baru,

daftar obat baru

Bukti permintaan yang

tidak tersedia di RS

Berita acara pemusnahan

obat kadaluarsa,

penarikan obat kadaluarsa

Lihat resep/ FPO

Laporan IKP/KTD

Laporan KNC


7/10

Prosedur mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan

yang tidak terbaca

Mengidentifikasi efek yang tidak

diharapkan yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah

sakit

harus dicatat dalam status pasien dan yang harus

dilaporkan ke rumah sakit

d.

Program kerja unit : pelatihan aseptik

Pre/ post test

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI &

INFORMASI

a.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian

informasi & edukasi

SPO pemberian informasi Dokumen informasi

lengkap tentang RS

(Leaflet, website)

b.

Pedoman pengorganisasian rekam medis

c.

Pedoman pelayanan rekam medis

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM

SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan

SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan

tidak sah

Laporan Data cakupan

Daftar singkatan yang

tidak boleh digunakan

d.

Program kerja unit : pelatihan manajemen

informasi

Pre/post tes, daftar hadir

Sertifikasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

a.

Pedoman SDM :

Penerimaan staf

Persyaratan jabatan

Uraian jabatan

Pola ketenagaan

SPO penerimaan staf

SPO pengangkatan

STR,SIK, SIP & ijazah yang

sudah dilegalisir

Usulan penambahan &

pengangkatan staf

b.

Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja

audit medis

Hasil rapat komite medis

c.

Pedoman pengorganisasian unit

d.

Verifikasi kredensial staf

SPO verifikasi kredensial staf

Daftar nama staf RS

Bukti verifikasi kredensial

staf dari tempat

pendidikan terakhir

e. Program kerja :

Rencana Kerja & Anggaran

Penempatan staf

Orientasi staf

Pelatihan cardiac life support

Daftar hadir

Sertifikasi

Laporan kegiatan


8/10

f.

Pemberian vaksinasi & imunisasi staf Jadwal vaksinasi &

imunisasi

g.

MCU staf Jadwal & hasil MCU staf

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN

INFEKSI

a.

Pembentukan panitia PPI SK Direktur tentag

pembentukan panitia PPI

b.

Pedoman pengorganisasian & pelayanan

panitia PPI :

Identifikasi risiko infeksi

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

Peralatan dan material single-use yang

direuse

Pembuangan benda tajam dan jarum

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi

Pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko

tinggi, yang rentan karena

immunosuppressed atau lain dan staf

Cara mengelola pasien dengan infeksi

airborne

SPO identifikasi risiko infeksi

SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa

SPO identifikasi peralatan dan material single-use

yang direuse

SPO pembuangan benda tajam dan jarum

SPO penanganan pasien yang sudah diketahui

atau diduga infeksi menular harus di isolasi

SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit

menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang

rentan karena immunosuppressed atau lain dan

staf

SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne

Asesmen risiko infeksi

sertifikat pelatihan PPI

Laporan hasil pemetaan

kuman dan resistensi

antibiotika

Hasil pemeriksaan air

Laporan kultur kuman,

analisa outbreak

check list pemakaian alat

MoU dengan RS pemilik

incinerator

c.

Hand hygiene

SPO cuci tangan

d.

Program kerja :

Pelatihan cuci tangan

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN &

PENGARAHAN

a.

SK SOTK Dokumen kredensial

Dokumen perjanjian

kontrak

Persyaratan jabatan dan

dokumen pendukung

Laporan bulanan kpd

dewan pengawas

Dokumen bukti proses

penetapan misi RS

Bukti pelaksanaan rapatkoordinasi dengan tokoh

masyarakat

Undangan rapat dinkes

Rapat & notulen rapat

dengan pemangku

kepentingan

Profil RS dan brosur RS

serta dokumen bukti

b.

SK pemilik tentang renstra & RKA

c.

SK pendelegasian kewenangan

d.

Hospital by laws

e.

SK direktur & pejabat struktural lainnya

f.

Mutu & keselamatan pasien

g.

Fasilitas RS SPO pengadaan alat & obat RS

h.

Penilaian kinerja profesional SPO penilaian kinerja profesional

i.

Struktur organisasi RS & unit kerja

j.

SK etika pegawai RS

k.

SK panitia etik RS

l.

SK ijin RS


9/10

Bukti dokumen

pengadaan fasilitas RS dan

daftar alat & obat standar

Daftar dokter kerjasama

Komite Medis dalam

dokumen kontrak terkait

pelayanan klinis

Para manajer dalam

dokumen kontrak terkait

pelayanan klinis

Audit kinerja

Laporan indikator mutu

MANAJEMEN FASILITAS &

KESELAMATAN

a.

Fasilitas RS

b.

Keselamatan & keamanan kerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

semua area yang berisiko keamanannya

c.

K3 konstruksi

SPO identifikasi fasilitas fisik hasil pemeriksaan fasilitas

fisik

d.

Bahan & limbah berbahaya

SPO identifikasi B3

SPO penanganan B3

SPO penyimpanan B3

SPO penggunaan B3

SPO pemasangan label B3

SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,

paparan & insiden lainnya

SPO pembuangan limbah berbahaya

Daftar inventaris B3

e.

Alat Pelindung Diri SPO penggunaan APD

f.

Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan

bencana & evaluasi

SPO penanggulangan kebakaran & bencana

g.

Larangan merokok di RSPemberitahuan laranganmerokok (stiker,banner,dll)

h.

Pengadaan alat medis SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris

i.

Pemeliharaan alat medis SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi

j.

Penarikan alat medis SPO penarikan alat Berita acara penarikan

k. Sistem utiliti

SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air

& listrik

SPO penggunaan sumber (air minum && listrik

alternatif)

Daftar area berisiko

terjadi gangguan air &

listrik

Daftar sumber ( air minum


10/10

SPO identifikasi ventilasi

SPO identifikasi gas medis

SPO identifikasi sistem kunci

SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas

medis dan sistem kunci

& listrik) alternatif

Bukti pemeliharaan air

minum, listrik, ventilasi,

gas medis dan sistem

kunci

l.

Program manajemen risiko :

Keselamatan & keamanan

Bahan berbahaya

Manajemen emergensi

Pengamanan kebakaran

Peralatan medis

Sistem utilitas

Penggunaan APD

m.

Pelatihan manajemen risiko

Daftar hadir

Pre/ post test

Sertifikasi

Daftar Dokumen Akreditasi Per Pokja

Documents

Transcript of Daftar Dokumen Akreditasi Per Pokja