Dekstrometorfan (DMP) adalah suatu obat penekan batuk (anti tusif) yang dapat diperoleh secara bebas, dan banyak dijumpai pada sediaan obat batuk maupun flu

BAB I PENDAHULUAN1.1 SejarahDekstrometorfan (DMP) adalah suatu obat penekan batuk (anti tusif) dan banyak dijumpai pada sediaan obat batuk maupun flu. Dextromethorphan telah digunakan untuk kepentingan klinis di Amerika serikat sejak tahun 1958 sebagai obat penekan batuk yang dapat diperoleh secara bebas. Untuk mengurangi dari penyalahgunaan obat maka pabrik-pabrik farmasi mengurangi dosisnya. Pada tahun 1990 beberapa produk dekstromethophan terdapat dalam bentuk tablet 1.Para pengguna Penyalahgunaan dekstromethorphan menyebut sebagai Tripple C yang berasal dari 3 Cs yang tertera di pil. Ada juga yang menyebut sebagai Skittles atau Red Hots Candy karena kemiripian obat dengan permen, C-C-C, Dex, DM, Drex, Red Devil, Robo, Rojo, Skittles, Tussin, Velvet, Vitamin D, Dexing, Robotripping, Robotdosing 1.

Gambar 1. Berbagai bentuk dekstromethophane

1.2 Epidemiologi

Peningkatan yang luar biasa dari penyalahgunaan dari dekstromethorphan telah dilaporkan akhir-akhir ini. Data dari Toxic Exposure Surveillance System di Amerika menyebutkan usia terbanyak antara 13-19 tahun telah meningkat menjadi 300 % selama 3 tahun. Data dari yang dilaporkan usia 14 tahun (23,1 %), 16 tahun (21,8 %), 15 tahun (15,4 % dan 13 tahun (10,3 %) dan saat ini dilakukan pengawasan ketat dibawah usia 11 tahun (gambar 1). Dari sekian banyak penyalahgunaan dektromethorphan 87 % diantaranya menggunakan produk Corricidin dan 13 % produk lainnya. Dekstromethorphan memiliki posisi yang istimewa di kalangan pengguna, antara lain mereka menganggap produk dijual bebas dan lebih aman sebagai bahan eksperimen bagi para anak muda. Selain itu, memiliki dan mengonsumsi obat-obatan psikotropika memiliki risiko criminal.1,2

Menurut Badan Pengawas Obat dan Makanan, dextromethorphan tergolong obat bebas terbatas. Artinya masyarakat boleh membeli obat itu tanpa resep tapi dalam jumlah tertentu dan paling banyak boleh membeli empat tablet. DMP dijual sebagai obat batuk dalam bentuk pil dan sirup. Dextromethorphan adalah obat antitusif yang umum digunakan sebagai bahan obat batuk. Beberapa obat batuk yang dijual bebas di pasaran juga banyak menggunakan zat aktif, baik dalam bentuk pil, sirup, ataupun lozenge, untuk meredakan batuk. Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika (FDA) sedang memberikan perhatian pada penyalahgunaan Dextrometorfan (DMP), sebuah produk bahan sintetik yang terdapat pada obat untuk mengatasi batuk dan flu. Tanggapan serius mengenai isu penyalahgunaan ini, lima remaja dilaporkan tewas berhubungan dengan konsumsi bubuk DMP yang dijual dalam bentuk kapsul. Penyalahgunaan DMP, meskipun bukan lagi sebuah fenomena baru, tetapi telah berkembang menjadi sebuah tren baru yang melibatkan penjualan DMP murni dalam bentuk serbuk. DMP murni ini sering dikemas dalam kapsul oleh pengedar dan ditawarkan pada pengguna jalanan. DMP telah menggantikan kedudukan kodein sebagai obat yang paling luas digunakan sebagai penekan batuk di Amerika Serikat.3,4Pada Maret 2009, RS Hasan Sadikin (RSHS) Bandung menerima 12 pasien overdosis DMP, sementara pada bulan April, RSHS sudah merawat 19 pasien dengan penyebab serupa. Jumlah ini belum mencakup Sedangkan di Jember selama bulan April sampai Mei 2009 terdapat 19 kejadian over dosis dextrometorphan yang dirawat di IGD RSD dr. Subandi, 9 diantaranya meninggal dunia 4.

Gambar 2. Data Statistik Pengguna Dekstromthorphan berdasarkan usia.1.3 Struktur Kimiawi Dekstromethorphan

Dekstromethophan memiliki struktur mirip dengan ketamin dan phencyclidine (gambar 2).

Gambar 3. Struktur Kimiawi DekstromethorphanDesktrometorphane adalah sejenis senyawa opiat, namun lemah. Sebagian literatur memang menyebutnya demikian. Secara kimia, DMP (d-3-methoxy-N-methyl-morphinan) adalah suatu dekstro isomer dari levomethorphan, suatu derivat morfin semisintetik. Walaupun strukturnya mirip narkotik, DMP tidak beraksi pada reseptor opiat sub tipe mu (seperti halnya morfin atau heroin), tetapi ia beraksi pada reseptor opiat subtipe sigma, sehingga efek ketergantungannya relatif kecil (tabel 1).Dekstromethophan memiliki struktur yang lebih kompleks, memiliki alkilating amina yang membentuk cincin sikloheksane, hal ini mirip dengan struktur yang dimilki oleh banyak agen disosiatif. Dekstromethophane adalah dekstrorotatory stereoisomer mirip dengan rantai kiri pada kodein dan levorphanol. Dekstromthorphan juga memiliki inti phenanthrene, suatu struktur yang juga ditemukan pada struktur morfin 1,3.

Tabel 1. Macam dan fungsi reseptor OpiatBAB 2 PEMBAHASAN2.1 Farmakologi

Dekstromthorphan mudah diserap oleh tubuh dengan kadar serum maksimum dalam waktu 2,5 jam, puncak di dalam plasma sekitar 1,6 hingga 1,7 jam. Dekstromthorphan hampir seluruhnya di ekskresi di ginjal dan hanya 0,1 % diekskresi bersama feses. Waktu paruh Dekstromthorphan berkisar antara 2 hingga 4 jam pada individu dengan metabolisme normal 1.Dekstromthorphan dimetabolisme oleh sitokrom CYP2D6. Pada manusia CYP2D6 merupakan enzim polimorfik yang bertanggung jawab dalam metabolisme beberapa zat. Dekstromthorphan dimetabolisme menjadi 3-dimetilisasi menjadi dekstrophan . Dektromethorphan juga dimetabolisme menjadi 3-methoxymorphinan. Dari hasil kedua metabolisme diatas mengalami demetilasi menjadi 3-hidroxymorphinan. Dexthorphan merupakan metabolit aktif yang mengakibatkan efek kelainan dalam tingkah laku. Pada penggunaan dosis terapi dekthorphan berikatan kuat dengan receptor mu dan mengakibatkan efek antitusiv. Pada dosis yang besar reseptor dari deksthorphane, phencyclidine dan ketamin merupakan antagonis N-methyl d aspartat (NMDA) berikatan dengan Ca Channel . Blokade pada reseptor NMDA akan memberikan efek antara lain hipertensi, takikardi, dan diaphoresis dengan cara menghambat ambilan katekolamin pada perifer dan sentral. Dektromethorphan juga menghambat aktivitas reseptor serotonin 1,5. 2.2. Efek Klinis dan Toksisitas

DMP sering disalahgunakan karena pada dosis besar ia menyebabkan efek euforia dan halusinasi penglihatan maupun pendengaran. Intoksikasi atau overdosis DMP dapat menyebabkan hiper-eksitabilitas, kelelahan, berkeringat, bicara kacau, hipertensi, dan mata melotot (nystagmus). Apalagi jika digunakan bersama dengan alkohol, efeknya bisa sangat berbahaya dan dapat menyebabkan kematian. Penyalahgunaan DMP menggambarkan adanya 4 plateau yang tergantung dosis, seperti berikut 1,4,6:

Plateau Dose (mg) Behavioral Effects 1st 100200 Stimulasi ringan 2nd 200400 Euforia dan halusinasi 3rd 300 600 Gangguan persepsi visual dan hilangnya koordinasi motorik 4th 500-1500 Dissociative sedation

Gambar 4. Mekanisme Kerja Dektromethorphane blokade pada reseptor NMDA

Gambar 5.Dekstromethorphan juga menghambat re-uptake dari serotonin2.3 DiagnosisDiagnosis dari intoksikasi dekstromethorphan didasarkan atas riwayat, epidemiologi dan pemeriksaan fisik yang ditemukan. Usia dewasa muda memiliki resiko yang tinggi Data dari National Institute on Drug Abusess Community Epidemiology Working Group menyebutkan bahwa laki-laki lebih banyak dibanding wanita pada usia muda. Diagnosis juga dapat ditegakkan melalui gejala dan tanda dari keracunan dekstromethorphan antara lain: takikardi, hipertensi, diaphoresis, ataksia, nystagmus, euforia dan adanya halusinasi. Diagnosis banding dari keracunan dekstromtehorphan antara lain keracunan ketamine atau phencyclidine, litium, phenitoin atau keracunan carbamazepine, Wernicke Korsakoff syndrome, dan kearacunan hipnotik sedatif termasuk ethanol. Dekstromethorphan tidak ditemukan dalam tes toksikologi urin (toxic screen). Serupa dengan senyawa PCP dan Ketamine, jika dextromethorphan dikonsumsi melebihi dosis yang dianjurkan senyawa ini juga bersifat halusinogen dissociative, yaitu dibloknya fungsi kesadaran di dalam otak dan saraf sehingga akan membuat si pemakainya berhalusinasi dan merasakan seperti berada di dalam dunia mimpi dan sukar membedakan antara nyata atau tidaknya halusinasi tersebut. Berbeda dengan halusinasi yang diakibatkan oleh LSD (lysergic acid diethylamide) si pemakainya masih mampu mengontrol tingkat kesadarannya, seperti halnya dia masih bisa mengingat akan siapa dirinya bahkan siapa namanya, sedangkan pada dextromethorphan, PCP, dan ketamin tidak 1,4,5.

Meskipun dextromethorphan dapat dikonsumsi secara aman pada dosis 15 hingga 30 miligram untuk menekan batuk, namun pengguna biasanya mengkonsumsi lebih dari 360 mg bahkan lebih. Mengkonsumsi dalam jumlah banyak produk yang mengandung dextromethorphan dapat menyebabkan halusinasi, hilang kendali dari kendaraan, dan sensasi out of body 4.2.4 PenatalaksanaanPrinsip umum penatalaksanaan intoksikasi dextromethorphan adalah menilai vital sign dan supportif dengan memperbaiki Airway, Breathing dan sirkulasi terlebih dahulu. Cairan yang direkomendasikan adalah cairan saline, jika terjadi agitasi dapat diberikan benzodiazepine. Adanya hipertensi dan takikardia dapat diberikan obat sedative misalnya diazepam. Hipertermia harus segera diatasi ; jika benzodiazepine dan obat penurun panas gagal dalam mengatasi masalah tersebut dapat dipertimbangkan pemasaangan orotracheal tube. Pasien dengan kondisi depresi napas membutuhkan perawatan di ICU. Sedangkan pasien lain perlu observasi di ruangan emergenci setiap 4-6 jam sekali danpasien dengan gejala minor (seperti ataxia dan keadaan gaduh gelisah) dapat di rawat di rumah dibawah supervisi yang tepat. Pasien anak yang menelan sedian DMP long-acting sebaiknya masuk rumah sakit 4.2.4.1 Dekontaminasia. Kumbah Lambung: direkomendasikan untuk over dosis dengan dosis lebih dari 10 mg/ kgBB . Kejang dan depresi SSP dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pasien minum DMP . kumbah lambung yang mempergunakan charcoal aktif dalam waktu 1-2 jam, dilakukan pada pasien dengan gangguan kesadaran atau pasien dengan resiko terjadi kejang. Kumbah lambung dengan pasien gangguan kesadaran harus menggunakan metode intubasi.

b. Charcoal aktif/ Cathartic: Pemberian activated charcoal diindikasikan pada kasus akut ( kurang dari 1 jam), tapi keuntungan sepenuhnya masih belum jelas. Charcoal aktif dapat diberikan sendiri atau bersamaaan dengan obat cathartic seperti sorbitol atau magnesium sitrat. Walaupun sampai dengan sekarang belum ada data yang menyatakan kemampuan absorpsi charcoal terhadap DMP. Dosis optimal dari penggunaan charcoal aktif belum ditetapkan, tetapi pedoman yang direkomendasikan 1-2 g/Kg dari charcoal aktif, terutama dosis ini diperuntukkan pada bayi. Dosis dewasa adalah 30-100 g, dosis pada anak 15-30 g. Bila pasien memuntahkan sebagian dosis, maka dosis yang hilang harus diulang kembali.

c.Lavage usus total (whole bowel lavage), bila pasien menelan sediaan long-acting maka metode whole bowel lavage harus dilakukan.

d. Cathartic, suatu cathartic salin/ sorbitol dapat diberikan bersamaan dengan dosis awal dari charcoal aktif atau dapat diberikan secara terpisah. Meskipun tidak banyak bukti yang menjelaskan peran penggunaan cathartic, tetapi secara logis senyawa ini mampu untuk mempersingkat waktu transit dan menghindari terjadinya konstipasi karena charcoal. Cathartic dengan dosis ulangan tidak direkomendasikan untuk anak, seandainnya pun harus dilakukan evaluasi yang ketat.

2.4.2 Eliminasi Kuat

Selama ini tidak ada informasi yang cukup adanya efektivitas dan senyawa diuretik kuat. Proses alkalinisasi, asidifikasi, hemoperfusi atau dialisis pada penatalaksanaan over dosis DMP. Penggunaan metode tersebut yang secara potensial mampu meningkatkan eliminasi obat., tidak direkomendasikan untuk intoksikasi DMP.2.4.3 Antidotum 6Naloxone berperan untuk melancarkan afek depresi SSP dan sistem pernapasan dari DMP. Walaupun belum ada laporan yang berkaitan dengan respon tubuh terhadap naloxone, tetapi pada banyak kasus banyak bukti menunjukkan bahwa proses resolusi pada gejala neorologis timbul pada 3-8 jam setelah pemberian naloxone, tetapi belum ada bukti yang cukup tentang efikasi dari naloxone. Naloxone merupakan antagonis kompetitif pada reseptor mu, kappa, dan delta dengan afinitas reseptor mu 10 kali lipat lebih tinggi daripada afinitas reseptor kappa. Hal ini menerangkan mengapa naloxone mudah membalikkan depresi pernafasan dengan hanya pembalikan minimal analgesia sebagai akibat dari rangsangan agonis reseptor kappa pada medulla spinalis. Naloxone tidak menimbulkan efek farmakologi pada individu normal. Naloxone dapat diberikan secara intravena, intramuscular, subcutan, intralingual atau via endotracheal tube. Dosis yang dipakai adalah 0,4-2.0 mg ,jika diberikan secara intravena diberikan secara perlahan. Naloxone mempunyai waktu paruh 60-100 menit.Dapat dipertimbangkan pemberian physostigmine jika ada tanda dari efek antikolinergik. Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan intoksikasi Dekstromthorphan antara lain pemeriksaan elektrolit, fungsi hepar dan ginjal, asam basa, serum kreatinin phospokinase analisis toksis dan urinalisis. Sebagai tambahan dapat diukur pula konsentrasi asetaminophen dalam serum dan N-acetylcysteine.BAB 3 KESIMPULAN

1. Penyalahgunaan Dekstromethorphan menurut data dari Toxic Exposure Surveillance System di Amerika menyebutkan usia terbanyak antara 13-19 tahun telah meningkat menjadi 300 % selama 3 tahun.2. Dekstromethophan memiliki struktur mirip dengan ketamin dan phencyclidine.3. Pada dosis yang besar reseptor dari dekstromethorphan merupakan antagonis N-methyl d aspartat (NMDA) berikatan dengan Ca Channel dan memberikan efek antara lain hipertensi, takikardi, dan diaphoresis.Selain iru Dektromethorphan juga mengambat re-uptake dari serotonin.4. Diagnosis dari intoksikasi dekstromethorphan didasarkan atas riwayat, epidemiologi dan pemeriksaan fisik yang ditemukan.5. Diagnosis banding dari keracunan dekstromtehorphan antara lain keracunan ketamine atau phencyclidine, litium, phenitoin atau keracunan carbamazepine, Wernicke Korsakoff syndrome, dan kearacunan hipnotik sedatif termasuk ethanol.6. Prinsip umum penatalaksanaan intoksikasi dextromethorphan adalah menilai vital sign dan supportif dengan memperbaiki Airway, Breathing dan sirkulasi terlebih dahuluselanjutnya dapat dilakukan dekontaminasi , eliminasi dan pemberian antidotum.DAFTAR PUSTAKA

1. Boyer,Edward.Dextromethorphan Abuse.Pediatric Emergency Care.Lippincot&William.Amerika Serikat. 2004.Volume 20 No.12.2. Wolfe TR&Caravati EM.Masive Dextromethorphan Ingestion and Abuse.WB Saunders Company.Salt Lake City.1995.3. Desai Saili, Aldea Diana, Daneels Elizabeth, Soliman Manal, Braksmajer Amy, Kopes Kerr Collin.Chronic Addition to Dextromethorphan Cough Syrup:A Case report [serial online] available from:URL http// www.jabfm.org. 2006.Volume 19 No.3. 4. Faisal,M.Dekstromethorphan Bukan Narkoba [serial online] available from: URL http// www.wartamedika.com. 2009.5. P.A. Chyka et al.Dextromethorphan Poisoning:An Evidence Base Consensus Guideline For Out Of Hospital Management [serial online] available from:URL http//www.informaworld.com.University of New Mexico. 2007.6. Viccelio, P.Opiods. In Editor:Linden Cristopher,H. Muse Daniel,A. Handbook of Medical Toxicology.Little Brown Company.New York.1993.p.569-575.Dekstromethophan

Phencyclidine (PCP)

Ketamine

PAGE 13