CVA (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) INFARK

1. KONSEP DASAR MEDIS

1.1 Pengertian

CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan

peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang

menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain

hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234).

CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung

24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri

yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari

lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131)

1.2 Etiologi menurut.

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)

1. Trombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan

kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas

simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:

- Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah

- Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan

aliran darah cerebral

- Arteritis: radang pada arteri

2. Emboli

Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari

thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:

- Penyakit jantung reumatik

- Infark miokardium

- Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri

- Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium

1.3 Faktor resiko terjadinya stroke

Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):

1. Hipertensi.

2. Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel

kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit

6. Diabetes Melitus

7. Merokok

1.4 Klasifikasi Stroke

Berdasarkan patologi serangannya (Brasherz, 2008: 274)

a. Oklusi aterotrombotik pada arteri ekstra kranial (terutama pada bitur kasio karotis atau intrakranial)

b. Kardioemboli akibat fibrilasi atrial, infark miokard terbaru aneurismaventrikel, gagal jantung kongestif/ penhyakit vaskular

c. Lakunar akibat infark cerebral dalam pada arteri lentikulostrista

d. Hemodinamik akibat penurunan perfusi cerebral global.

1.5 Tanda dan Gejala

Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu:

1. Lobus Frontal

a. Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu

menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.

b. Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otot-otot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

c. Defici aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi

terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.

2. Lobus Parietal

a. Dominan :

1) Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi

superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin), hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh).

2) Defisit bahasa/komunikasi

- Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)

- Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan)

- Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)

- Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)

- Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).

b. Non Dominan

Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:

- Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)

- Disorientasi (waktu, tempat dan orang)

- Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)

- Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indra)

- Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan

- Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

- Disorientasi kanan kiri

3. Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.

4. Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:

1. Laboratorium :

a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam

Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252)

b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju

endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi

menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium

(135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122)

2. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal

jantung kongestif (Prince,dkk,2005:1122)

3. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa

stroke (Prince,dkk ,2005:1122).

4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia

fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122).

5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan

memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)

6. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus potensial (Prince, dkk ,2005:1123).

7. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan

posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke

permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).

8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

1.7 Penatalaksanaan

Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):

1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten

b. Kontrol tekanan darah

c. Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter

d. Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

2. Terapi Konservatif

a. Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

b. Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

c. Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.

d. Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg

2) Osmoterapi antara lain :

- Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari.

- Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari

3) Posisi kepala head up (15-30⁰)

4) Menghindari mengejan pada BAB

5) Hindari batuk

6) Meminimalkan lingkungan yang panas

1.8 Komplikasi

Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)

1. Dalam hal imobilisasi:

a. Infeksi pernafasan (Pneumoni),

b. Nyeri tekan pada dekubitus.

c. Konstipasi

2. Dalam hal paralisis:

a. Nyeri pada punggung,

b. Dislokasi sendi, deformitas

3. Dalam hal kerusakan otak:

a. Epilepsy

b. sakit kepala

4. Hipoksia serebral

5. Herniasi otak

6. Kontraktur

1.9 WOC (Terlampir)

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian.

Pengkajian asuhan keperawatan (Doengoes, 2000)

a. Identitas

biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat

mempengaruhi.

b. Keluhan utama

Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti

koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).

e. Riwayat penyakit keluarga

Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.

f. Riwayat psikososial-spiritual

Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat

sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.

g. Kebutuhan

1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,

disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas

2) Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder

berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus

3) Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah

lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)

4) Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan

dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan

kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.

b. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur

c. Sistem neurologi

1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien

2) Refleks Patologis

Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah

bleeding atau infark

3) Pemeriksaan saraf kranial

a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman

b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan

visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan

konjugat unilateral disisi yang sakit

d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat

e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal.

d. Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine

e. Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual

f. Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid

g. Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin

mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan

kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus

dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.

h. Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau

hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

2.3 Diagnosa Keperawatan

Menurut ( Barbara Engram, 1998, Doengoes, 2000, Lynda, Juall).

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret dan ketidak mampuan batuk efektif sekunder akibat

cedera serebrovoskular yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan.

b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

c. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas yang ditandai dengan ketidakmampuan

dalam eliminasi urine, ketidakmampuan miksi.

d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.

e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan kerusakan

artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan yang ditandai dengan

disorientasi terhadap waktu tempat dan orang, konsentrasi buruk berubahan proses berpikir yang kacau.

g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/ hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan

ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot

h. Gangguan eliminasi alvi(kontispasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat

stroke yang ditandai dengan pasien belum BAB selama 4 hari/konstipasi, teraba distensi abdomen.

i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai

dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

2.4 Intervensi dan Rasional

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi secret dan ketidakmampuan batuk efektif sekunder akibat

cedera serbrovaskuler yang ditandai dengan adanya sekret pada saluran pernapasan, suaran napas ronkhi, adanya suara nafas tambahan

Tujuan: pasien menunjukkan bersihan jalan nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil: ronkhi tidak terdengar Px menunjukkan batuk yang efektif, frekuensi nafas 16- 20 x/menit.

Intervensi:

1) Jelaskan kepada klien mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan dan kegunaan batuk efekif .

R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik.

2) Beri minum hangat jika keadaan memungkinkan

R/ membantu pengenceran secret sehingga mempermudah pemngeluaran

3) Ajarkan pasien batuk efektif.

R/ batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran pernapasan.

4) Lakukan pengisapan lender, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih.

R/ pengisapan lender dilakukan untuk mengurangi adanya penumpukkan secret dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya

hipoksia.

5) Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator

R/ mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi notot brokosposme.

6) Observasi keadaan umum TTV

R/ mengetahui keberhasilan tindakan.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan

ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.

Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan kriteria hasil:

1) Ekstremitas tidak tampak lemah

2) Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri

3) Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri

Intervensi:

1) Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik

R/ imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.

2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam

R/ menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit

R/ gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

4) Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit

R/ mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

R/ peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi

6) Observasi kemampuan mobilitas pasien

R/ Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

c. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

Tujuan:Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria hasil :tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.

Intervensi :

1) Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien

R/ nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot

2) Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan

R/ untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien

3) Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan

R/ memudahkan klien untuk menelan

4) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan

R/membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler

5) Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT

R/membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.

6) Observasi keadaan, keluhan dan asupan nutrisi

R/ mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya

d. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat

stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen.

Tujuan: pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan kriteria hasil:

1) pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat

2) konsistensi feses lembek

3) tidak teraba distensi abdomen

Intervensi:

1) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.

R/ konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.

2) Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.

R/ diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

3) Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.

R/ masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

4) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.

R/ aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic

5) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)

R/ pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

e. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.

Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan kriteria hasil:

1) Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

2) Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

3) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

Intervensi:

1) Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi

R/ menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

2) Ubah posisi tiap 2 jam

R/ menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol

3) Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

R/ mempertahankan keutuhan kulit

4) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.

R/ menghindari kerusakan-kerusakan kapiler

f. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu

tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.

Tujuan : meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:

1) Adanya perubahan kemampuan yang nyata

2) Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang

Intervensi:

1) Tentukan kondisi patologis klien

R/ untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan

2) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

R/untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien

3) Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama

R/agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi

4) Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat

R/ untuk mengetahui keadaan emosi klien.

g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan

kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.

Tujuan : proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan kriteria hasil:

1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi

2) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

Intervensi

1) Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat

R/ memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

R/ mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

R/ mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi

4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

R/mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

R/memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara

R/ melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.

h. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.

Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:

1) Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

2) Tidak ada distensi bladder

Intervensi:

1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

R/ berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

2) Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam

R/pembatasan cairan pada malam hari mencegah terjadinya enuresis

3) Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

R/ melatih dan membantu penggosongan kandung kemih

4) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan

R/ kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)

R/ hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.

i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang

pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan

keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan kriteria hasil:

1) Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.

2) Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.

Intervensi:

1) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.

R/ Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.

2) Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita.

R/ Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.

3) Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

R/ Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1999) Diagnosa Keperawatan.(2000) alih bahasa Monica Ester.Jakarta : EGC

Doengus, Maryln.(1993). Rencana asuhan keperawatan.(1999).alih bahasa Monica Ester. Jakarta: EGC.

Henger, Barbara R.(2003).Asisten Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. EGC:Jakarta

Hudak, C.M. Gallo, B.M. (1996). Keperawatan Kritis. Pendekatan holistic Edisi VI volume II. EGC:Jakarta

Mansjoer, dkk. (2000).Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta: Media Aesculapius

Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. salemba medika: jakarta.

Price, Sylvia A.(2002).Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. alih bahasa Huriawati, Hartanto.(2005). Jakarta:EGC

Asuhan Keperawatan Stroke atau CVA (cedera cerebrovaskular)

Nov 14

Posted by Saktya Yudha Ardhi Utama

2.1 Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak

(Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau

global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau

terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah

gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau

perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.

2.2 Klasifikasi Stroke

Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi :

Stroke Hemoragik

Merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak

tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya

menurun.

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara

spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler. Perdarahan otak dibagi dua,

yaitu :

Perdarahan Intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk

massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian

mendadak karena herniasi otak. Perdarahan serebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan

serebellum.

Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Perdarahan ini beradal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan

cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak (Juwono, 1993). Pecahnya arteri dan kelurnya ke ruang subarakhnoid menyebabkan

TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global

(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Stroke Nonhemoragik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat menimbulkan edema sekunder. Kesadaran

umumnya baik.

Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

1) TIA. Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2) Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses

dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

3) Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat diawali

oleh serangan TIA berulang.

2.3 Etiologi

Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:

1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher.

2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.

3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak

4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen

gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya

thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan

dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan

menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran

darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah

serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6. Policitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah

satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah

satunya pembuluh darah otak.

Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah:

1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.

2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat.

2.4 Patofisiologi

a. Stroke non hemoragik

Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan

besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.

Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombosis, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular)

atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak,

trombus dapat berasal dari plak aterosklerosis, atau darah dapat membeku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau

terjadi turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus

mengakibatkan :

Iskemia jaringan otak pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan,

Edema dan kongesti di sekitar area

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-

kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.

Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan

edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan terjadi abses atau

ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini

menyebabkan perdarahan serebri, jika aneurisma pecah atau ruptur.

b. Stroke hemoragik

Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang arakhnoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur

nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK

yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat

mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai

puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke-2 sampai minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga

karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang

arakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Otak dapat berfungsi bila kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui

proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan O2 sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan

menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20

mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa

plasma akan turun sampai 70% akan terjadi gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses

metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilataasi pembuluh darah otak.

2.5 Tanda dan Gejala

Perbedaan antara Stroke Nonhemoragik dengan Stroke Hemoragik

Gejala (Anamnesa)

Stroke Nonhemoragik

Stroke Hemoragik

Awitan (onset) Sub-akut kurang Sangat akut/mendadak

Waktu (saat terjadi awitan) Mendadak Saat aktivitas

Peringatan Bangun pagi/istirahat -

Nyeri kepala + 50% TIA +++

Kejang +/- +

Muntah - +

Kesadaran menurun -

Kadang sedikit

+++

Koma.kesadaran menurun +/- +++

Kaku kuduk - ++

Tanda kernig - +

Edema pupil - +

Perdarahan retina - +

Bradikardia Hari ke-4 Sejak awal

Penyakit lain Tanda adanya aterosklerosis di retina, koroner, perifer. Emboli pada kelainan katub, fibrilasi, bising karotis Hampir selalu

hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung hemolisis (HHD)

Pemeriksaan darah pada LP - +

Rontgen + Kemungkinan pergeseran glandula pineal

Angiografi Oklusi, stenosis Aneurisma, AVM, massa intrahemister.vasospasme

CT scan Densitas berkurang (lesi hipodensi) Massa intrakranial densitas bertambah (lesi hiperdensi)

Oftalmoskop Fenomena silang

Silver wire art

Perdarahan retina atau korpus vitreum

Lumbal fungsi

Tekanan

Warna

Eritrosit

Normal

Jernih

< 250/mm3

Meningkat

Merah

>1000/mm3

Arteriografi Oklusi Ada pergeseran

EEG Di tengah Bergeser dari bagian tengah

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

Pengaruh terhadap status mental

· Tidak sadar : 30% – 40%

· Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

· Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

· Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

· hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

· inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

Daerah arteri serebri posterior

· Nyeri spontan pada kepala

· Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

· Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

· Hemiplegia alternans atau tetraplegia

· Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

Stroke hemisfer kanan

· Hemiparese sebelah kiri tubuh

· Penilaian buruk

· Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

2. Stroke hemisfer kiri

· mengalami hemiparese kanan

· perilaku lambat dan sangat berhati-hati

· kelainan bidang pandang sebelah kanan

· disfagia global

· afasia

· mudah frustasi

Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau

tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau

kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan

kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap

kandung kemih.

Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid

Gejala

PIS

PSA

· Timbulnya

· Nyeri Kepala

· Kejang

· Kesadaran

·Tanda rangsangan meningen

· Hemiparese

· Ganguan saraf otak

Dalam 1 jam

Hebat

Umum

Menurun

+ (tidak ada)

++

+

1-2 menit

Sangat hebat

Sering fokal

Menurun

Sementara

+++

+ (tak ada)

2.6 Prognosis

Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik

dan menatal dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50% penderita yang mengalami kelumpuhan separuh

badan dan gejala berat lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka bisa berfikir dengan jernih dan berjalan dengan

baik, meskipun penggunaan lengan atau tungkai yang terkena agak terbatas.

Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan

pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun

beberapa mengalami perbaikan.

2.7 Penatalaksanaan Medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan

Tanda-tanda vital diusahakan stabil

Bed rest

Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

Penatalaksanaan spesifik berupa:

· Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

· Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, menurunkan TIK yang tinggi , tindakan pembedahan yang bertujuan utama

adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher;

Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA;

Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut;

Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:

1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

2.8 Rehabilitasi

Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.

Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan.

Rehabilitasi segera dimulai setelah tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan penderita stabil. Dilakukan latihan untuk mempertahankan

kekuatan otot, mencegah kontraksi otot dan luka karena penekanan (akibat berbaring terlalu lama) dan latihan berjalan serta berbicara.

2.9 Komplikasi

Setelah mengalami stroke klien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan :

Dalam hal imobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi, dan tromboflebitis;

Dalam hal paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas, dan terjatuh;

Dalam hal kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala

Hidrosefalus

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:

1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen

yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima

akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat

(cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu

dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme

akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung

tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

2.10 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:

1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/

ruptur.

2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack)

atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid

atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.

5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang

spesifik.

7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna

terdapat pada thrombosis serebral.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara

mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges

dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang

valid dan berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis

keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke

(Doenges dkk, 1999) meliputi :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:

1) Interupsi aliran darah

2) Gangguan oklusif, hemoragi

3) Vasospasme serebral

4) Edema serebral

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:

1) Kerusakan neuromuskuler

2) Kelemahan, parestesia

3) Paralisis spastis

4) Kerusakan perseptual/ kognitif

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

1) Kerusakan sirkulasi serebral

2) Kerusakan neuromuskuler

3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial

4) Kelemahan/ kelelahan

d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:

1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit)

2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:

1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

2) Kerusakan perseptual/ kognitif

3) Nyeri/ ketidaknyamanan

4) Depresi

f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:

1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif

g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:

1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual

h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan:

1) Kurang pemajanan

2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi

3.3 Perencanaan

Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan pertama: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhuungan dengan penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya

refleks batuk)

1) Tujuan : Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten

2) Kriteria hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR normal, Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat, Tidak ada sputum

3) Intevensi :

a) Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Mengetahui adanya sumbatan nafas.

b) Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain)

Rasional : Posisi yang sesuai untuk respirasi yang optimum

c) Lakukan penghisapan sekret dan pasang orofaringeal tube jika kesadaran menurun

Rasional : membebaskan saluran nafas dari sekret

d) Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam

Rasional : membantu menggelontorkan secret agar mudah dikeluarkan

e) Kolaborasi:

- Pemberian oksigen

- Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll

- Pemberian obat sesuai kebutuhan

Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh, mengetahui kadar oksigen dalam darah.

b. Diagnosa keperawatan kedua : perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral.

1) Tujuan : kesadaran penuh, tidak gelisah

2) Kriteria hasil : tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

3) Intervensi :

a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow

Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.

Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan.

c) Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).

d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral).

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)

Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan..

c. Diagnosa keperawatan ketiga : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.

1) Tujuan : dapat melakukan aktivitas secara minimum

2) Kriteria hasil: mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan

perilaku yang memungkinkan aktivitas.

3) Intervensi :

a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan

b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan.

c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.

Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam

keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

d. Diagnosa keperawatan keempat : kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

1) Tujuan : dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.

2) Kriteria hasil : Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga

3) Intervensi :

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral

b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud

e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

e. Diagnosa keperawatan kelima : perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis.

1) Tujuan : tidak ada perubahan perubahan persepsi.

2) Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan.

3) Intervensi :

a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian.

Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan.

b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh

Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain)

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba.

Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi.

d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.

Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit.

e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek.

Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman.

Diagnosa keperawatan keenam: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil : klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal

3) Intervensi;

a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri

b) Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien

c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan

Diagnosa keperawatan ketujuh : gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri

2) Kriteria hasil : mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri

sendiri dalam situasi.

3) Intervensi;

a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.

Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi.

b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.

Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.

c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi.

Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya.

d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.

Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan.

Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif.

Diagnosa keperawatan kedelapan : kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif,

kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat

1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

2) Kriteria hasil : berpartisipasi dalam proses belajar

3) Intervensi;

a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan.

Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien

c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum jelas.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya

d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien.

Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga

e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir

Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir.

About these ads

Rate this:

CVA / STROKE INFARK

April 28, 2008 Leave a comment Go to comments

5 Votes

I.PENDAHULUAN.

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini

terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke

menyebabkan angka kematian yang tinggi.

Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun.

II.PENYEBAB dan KLASIFIKASI.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan

darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1.Faktor resiko yang dapat diobati / dicegah :

§ Perokok.

§ Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

§ Tekanan darah tinggi.

§ Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

§ Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2.Faktor resiko yang tak dapat di rubah :

§ Usia di atas 65.

§ Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang meningkatkan resiko serangan stroke).

§ DM.

§ Keturunan ( Keluarga ada stroke).

§ Pernah terserang stroke.

§ Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

§ Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

Secara patologik suatu infark dapat di bagi dalam :

1. Trombosis pembuluh darah ( trombosis serebri ).

2. Emboli a.l dari jantung (emboli serebri ).

3. Arteritis sebagai akibat lues / arteritis temporalis.

KLASIFIKASI :

Secara klinis stroke di bagi menjadi :

1. Serangan Ischemia Sepintas ( Transient Ischemia Attack / TIA ).

2. Stroke Ischemia ( Stroke non Hemoragik ).

3. Stroke Hemoragik.

4. Gangguan Pembuluh Darah Otak Lain.

Sumber : 2000, Harsono ED, Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada UP, hal : 84.

III.PATOFISIOLOGI

IV.TANDA DAN GEJALA.

1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

§ Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus.

§ Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

§ Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral.

§ Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh.

§ Keluhan kepala pusing.

§ Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

7.Inkontinensia alvi dan uri.

V.PENATALAKSANAAN MEDIK.

A.PEMERIKSAAN PENUNJANG.

1.LABORATORIUM.

§ Hitung darah lengkap.

§ Kimia klinik.

§ Masa protombin.

§ Urinalisis.

2.DIAGNOSTIK.

§ SCAN KEPALA

§ Angiografi serebral.

§ EEG.

§ Pungsi lumbal.

§ MRI.

§ X ray tengkorak

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK

STROKE NON HEMORAGIK

A. Definisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam

beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering

pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)

8. penyalahgunaan obat ( kokain)

9. konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis

Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala

itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:

a. Sementara

Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut

Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

b.Sementara,namun lebih dari 24 jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut

reversible ischemic neurologic defisit (RIND)

c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah

makin lama makin berat yang dissebut progressing

stroke atau stroke inevolution

d. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

E. Patway

F. Pemeriksaan Penunjang

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG

PENGLIHATAN

a. Homonimus hemianopsia

(kehilangan setengah lapang

penglihatan)

b. Kehilangan penglihatan

perifer

c. Diplopia

z Tidak menyadari orang/objek ditempat

kehilangan peglihatan

z Mengabaikan salah satu sisi tubuh

z Kesulitan menilai jarak

· Kesulitan melihat pada malam hari

· Tidak menyadari objekatau batas objek

z Penglihatan ganda

2 DEFISIT MOTORIK

a. Hemiparese

b. Hemiplegia

· Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi

yang sama

z Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi

yang sama

1. CT Scan

Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H.KOMPLIKASI

Hipoksia Serebral

Penurunan darah serebral

Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek

tendon dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

Tanda:

- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas

- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur

- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.Keamanan

Data obyektif:

- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Subjektif Data :

- Riwayat hipertensi keluarga, stroke

- penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema

serebral

Dibuktikan oleh :

- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori

- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan

- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional

- perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor

- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK

- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan

Intervensi :

Independen

- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

- monitor dan catat status neurologist secara teratur

- monitor tanda tanda vital

- evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0

- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang

- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi

- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .

- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi

Kolaborasi

- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi

- berikan medikasi sesuai indikasi :

· Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )

· Antihipertensi

· Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.

· Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh :

- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan

kekuatan otot.

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;

- tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh

- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya

- Terpeliharanya integritas kulit

Intervensi

Independen

- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )

- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas

- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam

keadaan netral

- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi

- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk

- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi

- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang

Kolaboratif

- konsul kebagian fisioterapi

- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik

- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan

umum / letih.

Ditandai :

- Gangguan artikulasi

- Tidak mampu berbicara / disartria

- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek

- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan pasien / criteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi

Independen

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria

- Sediakan bel khusus jika diperlukan

- Sediakan metode komunikasi alternatif

- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien

- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas

- Bicara dengan nada normal

Kolaborasi :

- Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis (

penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;

- Disorientasi waktu, tempat , orang

- Perubahan pla tingkah aku

- Konsentrasi jelek, perubahan proses piker

- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh

- Perubahan pola komunikasi

- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

Tujuan / criteria hasil :

- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.

- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat

- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi

Intervensi

Independen

- Kaji patologi kondisi individual

- Evaluasi penurunan visual

- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh

- Sederhanakan lingkungan

- Bantu pemahaman sensori

- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan

- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem

- Pertahankan kontak mata saat berhubungan

- Validasi persepsi pasien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

Ditandai dengan :

- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

Kriteria hasil:

- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan

- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:

- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-hari

- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan

urinal,bedpan.

- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan

untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.

- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

Kolaborasi;

- Berikan supositoria dan pelunak feses

- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saaatauskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

Ditandai dengan:

- Keluhanmasukan makan tidak adekuat

- Kehilangan sensasi pengecapan

- Rongga mulut terinflamasi

Kriteria evaluasi:

- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

- BB stabil

- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat

Intervensi;

- Pantau masukan makanan setiap hari

- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi

- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program

- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang

menyenangkan

- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah

Kolaborasi:

- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler

- Vitamin A,D,E dan B6

- Rujuk ahli diit

- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan ,

Jakarta, Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002

5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

Oleh :

RIZKIA FELISANNY PICAL

0806418431

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2008

A. Pengertian

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak

(Black, 1997)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini

adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat,

berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular

Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :

1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik

2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan

darah yang tidak adekuat

B. Anatomi Peredaran Darah Otak

Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan

banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut.

Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber

pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh

yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris.

Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit.

Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery.

Sistem Karotis

Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan

banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna

adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3

Sistem Vertebrobasiler

Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga

kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri

posterior.1,3

C. Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ).

Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.

2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )

Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak,

apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari

arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli

jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

D. Factor resiko

Obesitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli, diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi,

polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang

berlebihan.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri

3. Pungsi Lumbal

- menunjukan adanya tekanan normal

- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik

6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000)

F. Gejala Klinik

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan

lokalisasinya.

Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut,

didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia

lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan

dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema.

Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli

berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor

serebrospinalis adalah normal.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan :

1. Gangguan penglihatan

2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia

3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral

4. Ganguan sensorik

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital

2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak

3. Gangguan motorik

4. Gnggguan koordinasi

5. Drop attack

6. Gangguan sensorik

7. Gangguan kesadaran

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih

lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang.

Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri

dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan

sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah.

Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi

/aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5. Makan/ minumData Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6. Sensori neural Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan

fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi

Data Subyektif:

- Perokok ( factor resiko )

9.Keamanan

Data obyektif:

- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NPM :

No. M.R :

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan / sasaran

Intervensi

Rasional

1.

2.

3.

Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darahm gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serevral dan edema serebral

DS :

- Defisit sensori, bahasam intektual dan emosi.

DO :

- Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori

- Perubahan TTV

- Gelisah

Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan

perceptual / kognitif.

DS:

- Klien enggan untuk bergerak

DO :

- Penurunan kemampuan untuk bergerak

- Keterbatasan rentang gerak

Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus, kelemahan/kelelahan umum.

Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan :

¨ Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya atau membaik, fungsi kognitif dan motorik sensori.

¨ Menunjukkan TTV stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan :

¨ Mempertahankan posisi optimal dari fungsi

¨ Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh

¨ Mempertahankan integritas kulit

Setelah x 24 jam pemberian asuhan keperawatan, pasien akan :

¨ Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

¨ Menerima pesan-pesan melalui metode-metode alternatif

¨ Memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk mengerti

MANDIRI

¨ Menentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial

terjadinya peningkatan TIK.

¨ Memantau dan mencatat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal atau standar

¨ Pantau TTV, Seperti : adanya hipertensi, frekuensi dan irama jantung, auskultasi adanya murmur, catat pola irama dari pernapasan.

¨ Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.

¨ Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang dan persepsi.

¨ Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.

¨ Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau aktivitas klien sesuai indikasi.

¨ Cegah terjadinya mengedan saat defekasi

KOLABORASI

¨ Memberikan oksigen sesuai indikasi]

¨ Memantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin

Mandiri

¨ Mengkaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dengan cara yang benar. Klasifikasikan melalui skala 0-4

¨ Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan sebagainya

¨ Melakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua pada saat masuk. Menganjurkan melakukan latihan seperti latihan quadrisep/gluteal,

meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan telapak tangan

¨ Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak

¨ Tinggikan tangan dan kepala

Kolaborasi

¨ Memberikan tempat tidur dengan matras bulat sesuai indikasi

¨ Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien.

Mandiri

¨ Mengkaji tipe/ derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat

pengertian sendiri.

¨ Memperhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

¨ Meminta pasien untuk mengikuti perintah sederhanan ulangi dengan kata atau kalimat sederhana

¨ Menunjukkan objek dan meminta pasien untuk menyebutkan nama tersebut

¨ Menganjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat,

diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.

Kolaborasi

¨ Konsultasikan kepada ahli terapi wicara

Mempengaruhi penetapan intervensi.

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan / resolusi kerusakan

SSP. TIA merupakan tanda terjadi trombosis baru

Memantau dan mengidentifikasi jika terjadi perubahan yang tiba-tiba atau signifikan

Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik

Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena. Mengidentifikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian.

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi / perfusi serebral.

Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK.

Valsava manuver dapat meningkatkan TIK

Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat

Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan / kadar terapetik

Mengidentifkasikan kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Membantu dalam pemilihan intervensi

Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan dan kerusakan pada kulit

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah terjadinya kontraktur.

Penggunaan penyanggga dapat menurunkan resiko terjadinya sublukasio lengan dan sindrom bahu-lengan

Meningkatkan aliran balik vema dan membantu mencegah terbentuknya edema.

Meningkatkan distribusi merara berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah

kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus.

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan,

koordinasi dan kekuatan

Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses

komunikasi

Klien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak

nyata.

Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan pencipataan komunikasi yang efektif.

Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan atau

kebutuhan terapi.

REFERENSI

Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC

Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian

perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik. Diambil dari http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-stroke-non-

hemoragik/

askep strok non hemoragik

BAB I

PENDAHULUAN

Ø Definisi

Stroke adalah sindrom klinis yang awal, timbulnya mendadak progresi cepat berupa defisit neurologis lokal atau global yang berlangsung

24 jam atau lebih, dapat langsung menimbulkan kematian yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.

Ø Etiologi

Penyebab utama terjadinya stroke adalah :

1. Trombosis

Merupakan penyebab tersering dan stroke trombosis, ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke, biasanya ada kaitannya dengan

kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis.

2. Embolisme

Merupakan urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus berasal dari suatu

trombus dalam jantung.

3. Perdarahan Serebri

Termasuk dalam urutan ketiga dari semua penyebab utama stroke. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.

Ø Manifestasi Klinik

Gejala utama adalah defisit neurologik mendadak/subakut, yang didahului gejala prodromal, biasanya terjadi waktu istirahat atau

bangun pagi.

Ø Faktor Resiko

- Yang tidak dapat diubah : Usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium.

- Yang dapat diubah : Hipertensi, diabetes melitus, merokok penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit

meningkat, obesitas.

Ø Penatalaksanaan

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC, pertimbangan intubasi bila keadaan stupor atau koma/gagal napas. Pasang jalur intravena, beri

O2 : 2-4 liter/menit melalui kanole nasal dan hindari pemberian makanan melalui mulut. Pemeriksaan EKG dan foto thoraks, pengambilan

sampel untuk pemeriksaan darah tegakkan diagnosa berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, CT-Scan kepala.

Ø Pencegahan

- Memasyarakatkan gaya hidup sehat, bebas stroke

- Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko

- Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin

- Penggunaan obat-obat sesuai dosis

- Tindakan-tindakan invasif

Ø Pemeriksaaan Diagnostik

- Angiografi serebral : Membantu menemukan penyebab stroke.

- CT-Scan : Menemukan adanya edema, hematoma, iskemia kepala dan infark.

- Pungsi lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli serebral dan tekanan intrakranial.

- MEG : Mengidentifikasi masalah dan mungkin memperlihatkan adanya lesi spesifik.

PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

BAB II

CONTOH KASUS

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

N a m a : Tn J.W

Umur : 60 Tahun

Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Alamat : Talete II Ling I

Tgl. MRS : 05 Agustus 2006

Tgl. Pengkajian : 12 Agustus 2006

B. Identitas Penanggung Jawab

N a m a : M.W

Umur : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Talete II Ling I

Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama

Tangan kiri dan kaki kiri lemah, lidah kaku

B. Riwayat penyakit sekarang

Tangan kiri dan kaki kiri lemah dan sulit untuk digerakan. Yang dirasakan penderita kurang lebih 3 jam sebelum masuk rumah sakit dan juga

lidah terasa kaku, sulit untuk berbicara dan mulut moncong baru pertama kali dirasakan oleh penderita dan bibir miring ke kiri, kejang tidak

ada, pusing tidak ada, sakit kepala tidak ada. Oleh keluarga, penderita di bawah ke RSU Bethesda Tomohon.

C. Riwayat penyakit dahulu

Penderita pernah mengalami penyakit hipertensi kurang lebih 6 tahun yang lalu, obat terkontrol.

D. Riwayat penyakit keluarga

Berdasarkan pengkajian, dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit stroke dan hipertensi.

E. Keluhan saat pendataan

Saat pendataan, penderita mengeluh tangan kiri dan kaki kiri masih lemah, sulit untuk digerakan, sulit untuk berbicara dengan jelas, pasien

nampak cemas.

III. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi / cairan

- Sebelum sakit : Makan ; frekuensi 3x /hari, jenis : nasi, ikan, buah, nafsu makan baik.

Minum ; 5-6 gelas/hari kurang lebih 1000 ml, jenis : air putih, kopi, teh.

- Saat kaji : Makan ; frekuensi 3x /hari, jenis : nasi, ikan, sayur, buah atau bubur, nafsu makan baik, porsi makan yang disajikan

dapat dihabiskan.

Minum ; 5-6 gelas/hari kurang lebih 1000 ml, jenis : air putih.

2. Istirahat dan tidur

- Sebelum sakit : Tidur Malam ; 7-8 jam (jam 21.00-06.00)

Tidur Siang ; 1-2 jam

- Saat kaji : Tidur Malam ; 6-7 jam, tidak ada gangguan tidur.

Tidur siang ; ½ - 1 jam.

3. Eliminasi

- Sebelum sakit : BAB ; 1x /hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.

BAK ; 4-5x /hari, warna kuning, jernih, bau khas amoniak.

- Saat kaji : BAB ; 1x /hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas.

BAK ; 3-4x /hari, warna kuning jernih, bau khas amoniak, volume kurang lebih 200 cc tiap kali BAK.

4. Personal hygiene

- Sebelum sakit : Mandi 1-2x /hari, sikat gigi, cuci rambut, ganti baju sesuai kebutuhan.

- Saat kaji : Pasien hanya di lap dengan kain basah dan ganti baju dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Aktivitas dan olahraga

- Sebelum sakit : Di rumah pasien tidak mengalami gangguan aktivitas dan bekerja dengan baik.

- Saat kaji : Aktivitas pasien terbatas, pasien merasa lemah saat akan beraktivitas.

6. Ketergantungan

Merokok : Pasien merokok 3-4 batang / hari

Alkohol : Kadang-kadang

Obat-obatan : Obat darah tinggi (Captopril)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Ø Penampilan Umum

- Keadaan umum : Pasien tampak lemah.

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

Respirasi : 22 x/m

Suhu Badan : 36,8 0C

Ø Kulit : Warna kulit albino, lembab, teraba hangat, turgor kulit baik, tidak adanya lesi.

Ø Kepala

- Inspeksi : Bentuk kepala bulat, simetris, warna rambut kuning keemasan bersih dan terpelihara.

- Palpasi : Kulit kepala licin, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi kulit.

Ø Mata : Simetrsi kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icterus, tidak terdapat secret, tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

Ø Telinga : Bentuk simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen.

Ø Hidung : Mukosa hidung baik, warna merah muda, tidak ada nyeri tekan daerah sinus.

Ø Mulut : Bibir agak miring ke kiri, mukosa oral warna merah muda, kemampuan berbicara terganggu, kata-kata yang diucapkan

oleh pasien kurang jelas.

Ø Leher : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, vena jugularis tidak ada kelainan.

Ø Dada

- Inspeksi : Pernapasan tenang, bentuk toraks sedikit cembung, gerakan toraks simetris, saat bernapas usaha minimal.

- Palpasi : Trakea terletak digaris tengah, tidak ada nyeri tekan pada toraks, tidak teraba massa.

- Perkusi : Resonansi (intensitas keras, nada rendah, durasi panjang).

- Auskultasi : Suara normal.

Ø Jantung

- Inspeksi : Tampak denyutan apeks jantung, sternum dan iga tidak terangkat.

- Palpasi : Tidak teraba pukulan jantung atau getaran “vibrasi” denyut apeks teraba.

- Perkusi : Dari batas resonansi paru sampai jantung terdengar suara redup pada garis midklavikular.

- Auskultasi : Ritme reguler, bunyi S1-S2 normal, irama teratur.

Ø Abdomen :

- Inspeksi : Umbilikus terletak di garis tengah, sedikit di bawah pusat abdomen, menonjol keluar. Bentuk simetris agak cembung, tidak

terlihat massa.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, denyutan nada aorta abdominal teraba, di daerah abdomen atas.

- Perkusi : Tidak ada acites.

- Auskultasi : Tidak ada bising usus.

Ø Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan

Ø Anus : Tidak ada kelainan

Ø Ekstremitas : Ekstremitas atas : Tangan kiri lemah, sulit untuk digerakan, pada tangan kanan terpasang Infus RL 20 tetes/menit.

Ekstermitas bawah : Kaki kiri lemah dan sulit untuk digerakan, akral hangat.

V. DATA SOSIAL

- Hubungan dengan lingkungan keluarga dan orang lain baik, tidak ada masalah.

- Peran dalam keluarga sebagai kepala keluarga.

- Individu pendukung lain : istri dan anak-anak

- Bahasa yang digunakan sehari-hari : bahasa Melayu Manado atau bahasa Indonesia.

VI. DATA PSIKOLOGIS

- Status emosional : Pasien adalah orang yang dapat mengendalikan emosinya.

- Perilaku koping : Pasien biasanya mendiskusikan masalahnya dengan istrinya.

- Saat pengkajian : Pasien kooperatif, pasien menerima setiap tindakan yang diberikan, dan mau menjawab setiap pertanyaan yang

diberikan, meskipun terkadang apa yang diucapkan pasien kurang jelas.

VII. DATA SPIRITUAL

- Agama : Pasien menganut agama Kristen Protestan.

- Keyakinan : Pasien yakin dengan agama yang dianutnya.

- Ketaatan beribadah : Pasien aktif dalam kegiatan ibadah kolom dan ibadah pada hari Minggu.

- Keyakinan tentang penyakit : Pasien yakin bahwa penyakit adalah gangguan kesehatan.

- Keyakinan tentang penyembuhan : Pasien yakin bahwa kesembuhan berasal dari Tuhan.

VIII. DATA PENUNJANG

- Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik

- Terapi medik : Infus RL 20 tetes/menit

Neurotam 4 x 3 gram/IV

Brainact 1 x 500 mg / IV

Ranitidin 2 x 1 ampul/IV

Ø PENGELOMPOKKAN DATA

§ Data Subjektif :

- Pasien mengeluh tangan kiri dan kaki kiri lemah serta sulit digerakan.

- Pasien mengeluh sulit untuk berbicara.

- Pasien mengeluh lemah untuk beraktivitas.

- Pasien mengatakan lidah kaku.

§ Data Objektif :

- Keadaan umum lemah

- Kemampuan berbicara pasien terganggu, kata-kata yang diucapkan kurang jelas.

- Tangan kiri dan kaki kiri lemah.

- Terpasang Infus RL 20 tetes/m pada tangan kiri.

- Tanda-tanda Vital :

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/m

R : 22 x/m

SB : 36,8 0C

- Kebutuhan ADL (makan, minum, BAK/BAB, mandi, ganti pakaian) dibantu oleh perawat dan keluarga.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh tangan kiri

dan kaki kiri lemah, sulit untuk

digerakan.

Data Objektif :

- Tangan kiri dan kaki kiri

lemah.

Interupsi aliran darah ke otak

¯

Gangguan/kerusakan

neuromuskuler

¯

Kelemahan/kelumpuhan

sebagian atau seluruh

anggota badan

Kerusakan

mobilitas fisik

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh sulit untuk

berbicara

Emboli vaskuler serebri

¯ Gangguan

komunikasi

- Pasien mengatakan lidah kaku

Data Objektif :

- Kemampuan berbicara pasien

terganggu

- Kata-kata yang diucapkan

kurang jelas.

Kerusakan traktus

kortikospinalis

¯

Gangguan fungsi nervus VII

dan nervus vagus

¯

Afasia

verbal

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh

tangan kiri dan kaki kiri

Pemasangan

alat infasif

Kelemahan/kelum-

puhan sebagian

badan

Gangguan

pemenuhan ADL

masih lemah

- Pasien mengeluh

lemah untuk

beraktivitas.

Data Objektif :

- Kebutuhan ADL

(makan, minum,

BAB/BAK, mandi, ganti

pakaian) dibantu oleh

perawat dan keluarga.

- Terpasang Infus RL

20 tetes/m pada

tangan kiri

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/m

¯

Keterbatasn

aktivitas

¯

Ketidakmampuan

melakukan

aktivitas

Pemenuhan ADL terganggu

R : 22 x/m

SB : 36,8 0C

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

INTERVENSI RASIONAL

Kerusakan mobilitas fisik

b/d gangguan/kerusakan

neuromuskuler, yang

ditandai dengan ;

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh tangan

kiri dan kaki kiri lemah

Data Objektif :

- Tangan kiri dan kaki kiri

pasien lemah.

Pasien dapat

meningkatkan

mobilitas dan fungsi

fisik dalam batasan

fisiologis. Setelah

diberikan tindakan

keperawatan

dengan kriteria hasil

:

- Keluhan lemah

hilang.

- Ekstremitas dapat

digerakan

1. Pantau

kemampuan

fungsional,

perubahan dan

kemajuan yang

terjadi.

2. Sokong

ekstremitas dalam

posisi fungsionalnya.

3. Anjurkan latihan

gerak aktif atau pasif

untuk semua

1. Mengetahui

kecenderungan

tingkat kesakitan

atau kemajuan.

2. Membantu

mendeteksi

perubahan keadaan

klien.

3. Menurunkan

tekanan arteri

dengan

meningkatkan

- Mengukur

kemampuan pasien

dengan

mengajarkan

pasien untuk

memakai tangan

yang lemah untuk

memegang tangan

yang kuat, tapi

pasien tidak dapat

memegang benda

dalam waktu yang

lama.

-

Tgl.12 Agustus 2006

S : Tangan kiri dan kaki

kiri masih lemah.

O : Pasien tidak

mampu memegang

benda dalam waktu

yang lama.

A : Tangan kiri dan

kaki kiri masih lemah

P : Lanjutkan tindakan

keperawatan

ekstremitas.

4. Instruksikan

pasien

menggunakan

ekstremitas yang

baik untuk

menyokong

ekstremitas yang

lemah.

5. Kolaborasi

dengan dokter/tim

dokter neurology

untuk pemberian

terapi.

sirkulasi perifer.

4. Untuk

meningkatkan

mobilitas dan fungsi

fisiologis dari

ekstremitas.

5. Terapi yang tepat

dapat mempercepat

proses pemulihan.

- Meletakkan

bantal dibawah

punggung untuk

menopang

ekstremitas yang

lemah.

- Mengajarkan

pasien latihan

gerak aktif dengan

mengangkat tangan

kiri, tetapi pasien

tidak mampu

mengangkat tangan

kiri karena terasa

lemah.

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

INTERVENSI RASIONAL

Gangguan komunikasi

verbal b/d gangguan

fungsi nervus VII (nervus

facialis dan nervus vagus)

yang ditandai dengan ;

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh sulit

untuk berbicara

Data Objektif :

- Kemampuan berbicara

pasien terganggu.

- Kata-kata yang

diucapkan kurang jelas.

Komunikasi verbal

kembali membaik

setelah diberikan

tindakan

keperawatan

dengan kriteria

hasil :

- Pasien dapat

berbicara dengan

baik.

- Kata-kata yang

diucapkan jelas atau

dapat dimengerti

1. Pantau derajat

disfungsi,

kemampuan pasien

dalam berbicara.

2. Perhatikan

kesalahan dalam

komunikasi dan

berikan umpan balik.

3. Bicara dengan

nada normal dan

berikan waktu pada

pasien untuk

berespon.

4. Berikan respon

pada kemampuan

pasien dalam

komunikasi.

1. Mengetahui

perubahan yang

terjadi dalam tahap

proses komunikasi.

2. Membantu

pasien

merealisasikan isi

atau makna yang

terkandung dalam

ucapannya.

3. Memfokuskan

respon dapat

mengakibatkan

frustasi dan

menyebabkan klien

terpaksa, misalnya

bicara kasar.

4. Mempertahankan

kepercayaan diri

klien dalam proses

pemulihan.

5. Meningkatkan

- Membantu

kemampuan pasien

dalam

berkomunikasi

dengan bercakap-

cakap dengan

pasien, tapi pasien

mengatakan sulit

untuk berbicara

karena lidah terasa

kaku.

- Memberi

pertanyaan pada

pasien dan pasien

merespons

pertanyaan dan

perawat, tapi kata-

kata yang

diucapkan oleh

pasien kurang jelas.

Tgl. 12 Agustus 2006

S : Pasien mengeluh

sulit untuk berbicara

O : Kata-kata yang

diucapkan pasien

kurang jelas

A : Masalah belum

teratasi, pasien sulit

untuk berbicara

P : Lanjutkan rencana

keperawatan

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI EVALUASI

INTERVENSI RASIONAL

Gangguan pemenuhan

kebutuhan ADL b/d

kerusakan

neuromuskuler, yang

ditandai dengan ;

Data Subjektif :

- Pasien mengeluh tangan

kiri dan kaki kiri lemah.

- Pasien mengeluh lemah

untuk beraktivitas.

Kebutuhan ADL

dapat terpenuhi

setelah diberikan

tindakan

keperawatan

dengan kriteria hasil

;

- Kebutuhan ADL

dilakukan sendiri

tanpa bantuan.

- Pasien dapat

melakukan aktivitas

sesuai toleransi.

1. Pantau

kemampuan pasien

dalam beraktivitas.

2. Observasi tingkat

kemampuan gerak

motorik.

3. Bantu pasien

dalam pemenuhan

kebutuhan ADL.

4. Berikan motivasi

untuk memenuhi

1. Mengetahui

perkembangan

pasien dan

perencanaan

intervensi.

2. Untuk

mengetahui

perkembangan

pasien.

3. Bantuan yang

diberikan agar

kebutuhan ADL

pasien terpenuhi.

4. Untuk

- Memantau

keadaan pasien,

keadaan umum

tampak lemah.

- Mengajarkan

pasien untuk

mengangkat tangan

dan kaki kiri pasien

belum mampu

mengangkat tangan

dan kaki kiri.

- Mengganti

pakaian pasien

Tgl. 12 Agustus 2006

S : Tangan kiri dan kaki

kiri masih lemah.

O : - Kebutuhan ADL

dibantu

- Terpasang Infus

RL 20 tetes/menit

A : Masalah belum

teratasi ADL dibantu

P : Lanjutkan rencana

tindakan keperawatan.

Data Objektif :

- Kebutuhan ADL (makan,

minum, BAB/BAK, ganti

pakaian) dibantu oleh

perawat dan keluarga.

- Terpasang Infus RL 20

tetes/m pada tangan kiri

- TD : 130/80 mmHg

N : 88 xm

R : 22 x/m

SB : 36,8 0C

kebutuhan ADL

secara mandiri

sesuai toleransi.

5. Libatkan keluarga

dalam pemenuhan

kebutuhan ADL

pasien.

meningkatkan

semangat pasien

dalam memenuhi

kebutuhan ADLnya.

5. Peran serta dari

keluarga akan

memberikan

dukungan moril pada

pasien dalam

keterbatasannya.

dengan pakaian

yang bersih dan

merapikan tempat

tidur pasien.

Diposkan oleh rama di 05:47