Cpnsd gunung mas kalteng

12
BUPATI GUNUNG MAS PENGUMUMAN Nomor : 800/ 559 /BKD/II/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/116.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 26 Agustus 2013 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, maka dalam rangka pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2013,Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan ketentuan sebagai berikut : I. SYARAT SYARAT A. U M U M 1. Warga Negara Indonesia; 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia; 6. Berkelakuan Baik; 7. Sehat Jasmani dan Rohani; 8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik; 9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan /atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaran dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;

description

 

Transcript of Cpnsd gunung mas kalteng

Page 1: Cpnsd gunung mas   kalteng

BUPATI GUNUNG MAS

PENGUMUMAN

Nomor : 800/ 559 /BKD/II/2013

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 tanggal 6 Agustus 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/116.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 26 Agustus 2013 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, maka dalam rangka pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2013,Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja dilingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan ketentuan sebagai berikut : I. SYARAT – SYARAT

A. U M U M

1. Warga Negara Indonesia;

2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia;

6. Berkelakuan Baik;

7. Sehat Jasmani dan Rohani;

8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan /atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaran dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;

Page 2: Cpnsd gunung mas   kalteng

-2-

10. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pascasarjana di Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari Kemendiknas, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kemendiknas dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya;

11. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan.

B. K H U S U S

1. U S I A

a. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35

(tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 DESEMBER 2013. b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu

formasi jabatan dan atau lebih dari satu daerah/instansi, apabila ditemukan mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dan atau lebih dari satu daerah/instansi, maka akan langsung dinyatakan tidak memenuhi syarat dalam seleksi administrasi.

2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang

dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir (Lampiran - I).

b. Untuk Tingkat Pendidikan D.III / D.IV / S.1 / S.2, Indek Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50.

3. SURAT LAMARAN

a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp. 6000,- yang ditujukan kepada Bupati Gunung Mas, dengan melampirkan :

1) Fotocopy STTB / ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002( Lampiran-II );

2) Pasphoto berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo;

3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja ( AK/I ) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

5) Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri (Lampiran - IV);

6) Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.

b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia.

Page 3: Cpnsd gunung mas   kalteng

-3-

c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran-III.

d. Formulir Pendaftaran dapat diambil di Kantor POS dan dapat di unduh dari website Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan alamat : http://www. gunungmaskab.go.id.

e. Surat lamaran dan lampirannya beserta Formulir Pendaftaran digabungkan dalam Stopmap Snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut :

1). D.III

2). S.1/S.2

:

:

Warna Kuning

Warna Merah

II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN

1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 04 SEPTEMBER 2013 dan berakhir pada tanggal 20 SEPTEMBER 2013 pukul 16.00 WIB diterima di Kantor Pos Kuala Kurun;

2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan dikirimkan melalui Kantor POS yang dialamatkan kepada :

Yth. BUPATI GUNUNG MAS

Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunung Mas Jl. Pangeran Diponegoro III No.02

Di- KUALA KURUN

3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar serta

KODE INSTANSI : 6707

4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT LENGKAP Pelamar.

5. Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas lamaran yang ditentukan sebagaimana tercantum dalam resi pengiriman/stempel pos, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.

III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU TANDA PESERTA UJIAN/TEST 1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat

ujian dilaksanakan pada tanggal 24 SEPTEMBER 2013 di Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunung Mas, Jalan Pangeran Diponegoro III No.02 Kuala Kurun.

2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan dapat diambil mulai tanggal 25 SEPTEMBER 2013 s/d 27 SEPTEMBER 2013 pukul 08.00-15.00 WIB di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Gunung Mas Jl. Pangeran Diponegoro III No.02 Telp/Fax (0537) 3032763

3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA.

Page 4: Cpnsd gunung mas   kalteng

-4-

IV. PENYARINGAN / UJIAN

1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap : Tahap I : Seleksi Administrasi.

Tahap II : Ujian Tertulis dengan materi ujianTes Kompetensi Dasar (TKD) terdiri dari Tes Pengetahuan Umum, Tes Bakat Skolastik dan Tes Skala Kematangan.

2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat/Lulus Seleksi Administrasi berhak

untuk mengikuti Ujian Tertulis.

3. Ujian tertulis direncanakan akan dilaksanakan pada hari MINGGU tanggal 03 NOVEMBER 2013.

V. PENGUMUMAN HASIL UJIAN TERTULIS

Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui Papan Pengumuman dan website Pemerintah Kabupaten Gunung Mas dengan alamat: http//www.gunungmaskab.go.id

Demikian diumumkan untuk diketahui.

Dikeluarkan di : Kuala Kurun Pada tanggal : 03 September 2013

BUPATI GUNUNG MAS

HAMBIT BINTIH

Page 5: Cpnsd gunung mas   kalteng

LAMPIRAN - I : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS NOMOR : 800 / 559 / BKD /II/2013 TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013

NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN JUMLAH ALOKASI FORMASI CPNS DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANG ALOKASI

1 2 3 4 5

JUMLAH SELURUHNYA 159

I TENAGA GURU 82

A Guru SD Negeri

31

1 Guru Kelas S.1 PGSD III/a 19

2 Guru Agama Islam S.1 PAI + A.IV III/a 2

3 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 4

4 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV

III/a 2

5 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 4

B Guru SMP Negeri

29

6 Guru Agama Islam S.1 PAI + A.IV III/a 1

7 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 3

8 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 2

9 Guru PPKN S.1 PPKn + A.IV III/a 2

10 Guru Bahasa Indonesia S.1 Pend. Bhs dan Sastra Indonesia + A.IV III/a 2

11 Guru Matematika S.1 Pend. Matematika + A.IV III/a 3

12 Guru Sejarah Nasional & Umum

S.1 Pend. Sejarah Nas & Umum + A.IV III/a 1

13 Guru Fisika S.1 Pend. Fisika + A.IV III/a 2

14 Guru Biologi S.1 Pend. Biologi + A.IV III/a 3

15 Guru Bahasa Inggris S.1 Pend. Bhs. Inggris + A.IV III/a 4

16 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 3

17 Guru BP/BK S.1 Bimb. Konseling + A.IV III/a 2

18 Guru TIK S.1 Tek. Informatika dan Komp/Tek. Pendidikan + A.IV

III/a 1

C Guru SMA Negeri

14

19 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 2

20 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 1

21 Guru Sosiologi S.1 Pend. Sosiologi + A.IV III/a 2

22 Guru Kimia S.1 Pend. Kimia + A.IV III/a 2

23 Guru Biologi S.1 Pend. Biologi + A.IV III/a 1

24 Guru Bahasa Inggris S.1 Pend. Bhs. Inggris + A.IV III/a 2

25 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 2

26 Guru TIK S.1 Tek. Informatika dan Komp/Tek. Pendidikan + A.IV

III/a 2

Page 6: Cpnsd gunung mas   kalteng

1 2 3 4 5

D Guru SMK Negeri

8

27 Guru Agama Kristen S.1 PAK + A.IV III/a 1

28 Guru Agama Hindu S.1 PGAHK + A.IV III/a 1

29 Guru Matematika S.1 Pend. Matematika + A.IV III/a 1

30 Guru Sejarah Nas & Umum S.1 Pend. Sejarah Nas&Umum + A.IV III/a 1

31 Guru Fisika S.1 Pend. Fisika + A.IV III/a 1

32 Guru Penjaskes S.1 Penjaskesrek + A.IV III/a 1

33 Guru Budidaya Perairan S.1 Budidaya Perairan + A.IV III/a 1

34 Guru Budidaya Ternak S.1 Perikanan Jurusan Teknologi Hasil Perikanan + A.IV

III/a 1

II TENAGA KESEHATAN 51

1 Dokter Umum Dokter Umum III/b 3

2 Dokter Gigi Dokter Gigi III/b 1

3 Perawat S.1 Keperawatan & Ners III/a 2

D.III Keperawatan II/c 16

4 Bidan D.III Kebidanan II/c 11

5 Apoteker Apoteker III/b 1

6 Asisten Apoteker D.III Farmasi II/c 8

7 Pranata Lab. Kesehatan D.III Analis Kesehatan II/c 2

8 Radiografer D.III Radiologi/Rontgen II/c 1

9 Rekam Medik D.III Teknisi Elektro Medik II/c 1

10 Sanitarian D.III Kesehatan Lingkungan II/c 3

11 Nutrisionis D.III Gizi II/c 2

III TENAGA TEKNIS 26

1 Penyuluh Pertanian S.1 Sosek Pertanian/Agribisnis III/a 2

2 Penyuluh Perikanan D.III Teknisi Budidaya Perikanan II/c 1

3 Penyuluh KB S.1 Sosiologi III/a 1

4 Penyuluh Perindag S.1 Eko. Manajemen III/a 2

5 Pengawas Ketenagakerjaan

S.1 Ilmu Hukum III/a 2

6 Penata Laporan Keuangan S.1 Eko. Akuntansi III/a 5

7 Pengelola Data Pajak S.1 Akutansi dan Perpajakan III/a 1

8 Analis Lingkungan S.2 Pengelolaan Sumberdaya Alam dan Lingkungan (PSAL)

III/b 1

9 Pamong Budaya S.1 Pariwisata III/a 1

D.III Perhotelan II/c 1

Page 7: Cpnsd gunung mas   kalteng

1 2 3 4 5

10 Inspektur Ketenagalistrikan S.1 Teknik Elektro/Tegangan Tinggi III/a 1

11 Analis Kebutuhan Aset S.1 Ekonomi Akutansi III/a 3

12 Pengawas Tata Bangunan dan Perumahan

S.1 Teknik Arsitektur III/a 2

13 Inspektur Tambang S.1 Teknik Pertambangan III/a 1

S.1 Geologi III/a 1

14 Pengawas Jalan dan Jembatan

S.1 Teknik Sipil III/a 1

Kuala Kurun, 03 September 2013

BUPATI GUNUNG MAS

HAMBIT BINTIH

Page 8: Cpnsd gunung mas   kalteng

LAMPIRAN - II : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS NOMOR : 800 / / BKD /II/2013 TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH / STTB

NO JENIS PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTOCOPY

1 2 3 4

1

SD, SLTP, SMU / SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

- KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN - KEPALA/KABAG/KABID/KASUB

DIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2

UNIVERSITAS / INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3

SEKOLAH TINGGI

KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4

AKADEMI POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5

PTS AGAMA ISLAM

PIMPINAN KOPERTIS

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

6

PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATOLIK

KETUA / DIREKTUR URUSAN DANDIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMAYANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7

SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT / KABID YANG BERKOMPETEN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001, harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

Fotocopy ijazah yang dilegalisir / disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tanda tangan. Legalisir / pengesahan ijazah yang menggunakan scan spesimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.

Page 9: Cpnsd gunung mas   kalteng

LAMPIRAN - III : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS NOMOR : 800 / / BKD /II/2013 TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013

CONTOH SURAT LAMARAN

.…………..……., ……September 2013

K e p a d a

Yth. Bapak Bupati Gunung Mas

di -

KUALA KURUN. Perihal : Mohon diterima menjadi

CPNS Daerah Kabupaten Gunung Mas.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :

b. Tempat, tanggallahir :

c. JenisKelamin :

d. A g a m a :

e. PendidikanTertinggi / Jurusan / :

Tahun Lulus

f. FormasiJabatan yang dilamar :

g. Alamat lengkap :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Gunung Mas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar;

b. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;

c. Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;

e. Formulir Pendaftaran yang diisi sesuai petunjuk pengisian.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Meterai 6000

(…………………….)

Catatan : Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta

hitam dan ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai Rp. 6000,-

Page 10: Cpnsd gunung mas   kalteng

LAMPIRAN - IV : PENGUMUMAN BUPATI GUNUNG MAS

NOMOR : 800 / / BKD /II/2013 TANGGAL : 03 SEPTEMBER 2013

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :

b. Tempat, tanggal lahir :

c. Jenis Kelamin :

d. A g a m a :

e. PendidikanTertinggi / Jurusan / :

Tahun Lulus

f. Formasi Jabatan yang dilamar :

g. Alamat lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Gunung Mas, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh) tahun masa kerja sejak menjadi PNS.

3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (Dua puluh lima juta rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………,....... September 2013,

Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

(…………………….)

Mengetahui, Orang Tua/Wali

(.......................................)

Page 11: Cpnsd gunung mas   kalteng

Untuk Pelamar darl Umum

l. Nama Lengkap

2. Tempat/tgl lahlr

3. Alamat lengkap scsual KTP

a.

5.

Jeic Kelamln

Instanol yang dllamar

6. Wilayah yang dilamar

7. tabatan formasl yang dllamar

8. Pendidlkan terakhir/Tahun lulus

L Jurusan

1 0. Nama Sekolah/AkademUPTN/PTS terakhlr

Prla/Wanlta r)

PEMERINTTAH IqBUPATEN GUTIUIIG MAS

: I(ABUPATE { GUNUNG MAS

kode dllsl petugas

kode dllsl pehrgas

1 t. Alamat Sekolah/Akademi/ PTN/ PTS terakhlr

C-atatan') C-oret yang tidak perlu") untuk pendidlkan SD, SLTP,

dan SLTA tldak perlu dltst Pasphoto

3x4

2013

Tanda Tangan Pelamar,