“Cotton test” untuk menilai stabilisasi mediolateral, dengan cara memfiksasi bagian distal tungkai dengan satu tangan memegang talus menggunakan ibu jari dan telunjuk kemudian menggeserkan talus ke lateral dan medial. Perbedaan 3 mm menunjukkan diastasis. X-ray rutin AP, lateral, dan ankle mortise view dapat dilakukan. Dari ankle mortise view dapat diukur besar diastasis. Pemeriksaan lain dilakukan bila ada rencana tindakan bedah.

Bila ruptur parsial syndesmosis murni, terapi konservatif dapat dilakukan walaupun memerlukan waktu yang lebih lama. Namun, bila ruptur komplit, fibula dapat memendek dan berputar eksternal yang menimbulkan inkonkruensi dan artritissenhingan diperlukan tindakan bedah.

Pasca operasi dipasang cast mulai dari dasar jari kaki sampai tuberositas tibia yang lama pemakaiannya tergantung fraktur yang menyertainya. Setelah cast dapat dilepas diganti dengan walking boot dengan parsial weight bearing. Dan selanjutnya latihan bertahap. Kembali berolahraga baru dapat dilakukan setelah 4-6 bulan, bila ROM penuh tidak nyeri, tidak ada tenderness dan dapat jogging tanpa nyeri.

SUBTALAR SPRAIN DAN INSTABILITY

Walaupun tidak banyak laporan, namun dikatakan subtalar instability dapat terjadi menyertai lateral sprain ankle. Ada 4 tipe subtalar sprain berdasarkan mekanisme trauma dan ligamen yang rusak. Gerakan supinasi mendadak dengan plantarfleksi menimbulkan ruptur ATFL disertai dengan CFL (tipe 1) atau interosseus talocaneal ligament (tipe 2). Bila supinasi tersebut disertai dorsofleksi, ATFL dapat tetap intak, tetapi ruptur pada CFL yang dapat disertai ruptur dari interosseus talocalcaneal ligament (tipe 3). Tipe 4 bila terjadi lateral ankle sprain yang berat disertai subtalar sprain yang merusak semua capsul ligamen lateral dan medial.

Keluhan dan gejalanya sangat mirip dan terjadi bersama dengan lateral ankle sprain, oleh karena itu, penderita dnegan gangguan ankle yang berat secara klinis tanpa disertai hasil stress test dan radiologis positif perlu dicuragai adanya subtalar instability. Pemeriksaan CT-scan, MRI, subtalar view atau subtalar arthrography hanya dilakukan bila direncanakan tindakan bedah.

Bila tidak ada indikasi operasi, terapi konservatif dapat dilakukan. RICE pada fase akut dengan imobilisasi 1 – 3 minggu, diikuti perlindungan dengan bandage, tape dan brace, latihan secara bertahap : ROM dilanjutkan latihan dengan weight bearing dan neuromuscular ankle training.

TRAUMA TENDON ACHILLES (7, 8, 9, 12)

Trauma pada tendon Achilles dapat berupa peritendinitis (inflamasi dari jaringan pembungkus dan septa diantara serat tendon), tendinosis (perubahan degenerasi tendon), maupun ruptur.

Pada dasarnya peritendinitis dan tendinosis merupakan fenomena overuse dan merupakan akibat akumulasi beban tekanan dan repetitif mikrotrauma pada tendon. Selain

faktor intrinsik seperti area avaskuler, penuaan, degenerasi tendon, deviasi anatomi dan fleksibilitas yang kurang juga faktor ekstrinsik seperti aktivitas baru, peningkatan intensitas latihan, perubahan permukaan lapangan, sepatu yang tidak sesuai, semuanya merupakan predisposisi terjadinya trauma Achilles.

Tendon Achilles mempunyai daerah avaskular pada 2 – 6 cm di atas insersionya dan merupakan daerah yang paling sering terjadi peritendinitis, tendinosis, dan ruptur. Perubahan patologi pada tendon Achilles ini dapat dibagi dalam 3 tahap. Tahap pertama tendon normal, hanya terjadi inflamasi pada peritendinous tissue dan penebalan dan perlekatan pembungkusnya dengan tendon, kadang juga cairan eksudatif di sekitar tendon. Pada tahap kedua ditandai dengan degeneratif dan inflamasi di dalam tendon, atau degenerasi pada tendon dan inflamasi pada pembungkusnya. Sedang pada tahap akhir nampak makroskopis kerusakan dari tendon pada tepi maupun tengah tendon.

Ruptur tendon spontan umumnya terjadi pada atlit muda dan vigorous, lebih sebagai akibat beban mendadak pada musculotendinous unit yang tidak dipersiapkan dengan baik daripada sebagai akibat kondisi patologis dari tendon tersebut.

Pada evaluasi klinis didapatkan nyeri pada area 2 – 6 cm di atas insersionya. Penderita juga mempunyai riwayat seperti overtraining, functional overpronation dan fleksibilitas gastrocnemius yang buruk. Mula – mula nyeri hanya dirasakan bila lari lama atau bila naik tangga, selanjutnya nyeri timbul bila start lari, dan makin sakit bila lari sprint, sehingga harus menghentikan aktivitasnya. Selain itu, dikeluhkan juga adanya kelemahan dan bengkak yang hilang timbul dan morning stiffness.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan jaringan lunak, tenderness, dan krepitus. Pada stadium awal bengkak dan tenderness hanya pada area yang kecil. Krepitus terjadi karena adanya eksudasi di sekitar tendon, terutama fase akut. Pada stadium yang lanjut, dapat ditemukan adanya penebalan dan nodular. Hampir semuanya didapatkan Thompson test positif.

Pada ruptur spontan didapatkan riwayat aktivitas mendadak pada tumit, disusul dengan nyeri saat didorsofleksikan, namun penderita masih bisa berjalan (pincang). Banyak penderita tidak datang mencari pengobatan, 70 % diketahui saat pemeriksaan rutin. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya depresi pada area ruptur tendon, kelemahan plantar fleksi dan Thompson test positif. USG dan MRI dapat dilakukan bilam memang diperlukan.

TERAPI

Penganganan konservatif berupa rest dan pengurangan jarak lari, NSAID, heel lifting, ortesa, USG, dan stretching. USD dikatakan dapat meningkatkan sintesa kolagen dan elastisitas tendon.

Istirahat total tidak diperlukan, tetapi rest yang dianjurkan adalah tidak melakukan sprint, interval training, memanjat, dsb, dan diganti dengan berenang atau bersepeda. Rest berlangsung sampai 7 – 10 hari setelah gejala berkurang. Setelah itu stretching dapat

dilakukan dengan cara penderita seolah mendorong dinding dengan lutut lurus dan tumit menempel rata permukaan lantai, tahan 20 – 30 detik. Strengthening dilakukan dengan cara toe raises pada ujung anak tangga dan menggerakkannya dalam ROM penuh. Satu sampai dua minggu kemudian dapat dimulai program latihan bertahap menuju level aktivitas sebelum trauma.

Untuk dapat mencapai fase bebas nyeri perlu pemahaman faktor ekstrinsik yang menyebabkan trauma tersebut dan perlunya tindakan pencegahan seperti pemanasan untuk tendon achilles sebelum lari, icing selama 10 – 15 menit setelah lari, memperhatikan kondisi sepatu dan stretching struktur bagian posterior.

Tindakan bedah dianjurkan bila 2 – 3 bulan terapi konservatif lengkap tidak berhasil. Imobilisasi pasca operasi berlangsung 5 – 7 minggu dan setelah itu dapat dilakukan laitah stretching dan strengthening. Umumnya penderita dapat berlari kembali 8 – 12 minggu pasca operasi, namun penyembuhan total terjadi setelah 5 – 6 bulan.

Untuk ruptur spontan, metode pilihan adalah tindakan bedah, walaupun masih kontroversi. Dua hari pasca operasi, dipakai short-leg plastic boot dengan posisi ankle equinus, menggunakan crutches dengan touch-down weight bearing. Tiga minggu kemudian ankle dapat diposisikan netral atau plantar fleksi ringan dan mulai ditingkatkan weight bearing secara progresif. Imobilisasi dihentikan 6 minggu pasca operasi dan mulai dilakukan aktif, aktif-assistif ROM, berenang, sepeda statis, dan berjalan dengan sepatu dengan heel lift 2 cm. Bila telah mampu ROM penuh dapat dilakukan latihan isokinetik. Penderita dapat berlari kembali bila telah dicapai minimal 70 % kekuatan tungkai yang sehat dan biasanya tercapai setelah 3 – 4 bulan pasca operasi.

EXERTIONAL/EXERCISE-INDUCED LEG PAIN (1, 8, 9, 13)

Gangguan ini merupakan kondisi yang sering terjadi pada atlit kompetisi maupun rekreasi. Banyak istilah dalam literatur untuk menggambarkan dan mendiagnosa kondisi ini seperti shin splints, tibial stress syndrome, chronic exertional compartement syndrome. Diagnosa banding yang termasuk keadaan ini adalah : Stress Failure, Compartment syndrome dan Medial Tibial Stress Syndrome/Shin plints.

TIBIAL STRESS FRACTURE

Fraktur ini paling sering terjadi pada Os tibia sebagai akibat peningkatan dan atau perubahan aktivitas yang melebihi toleransi tulang. Kelainan ini sering pada pelari dan atlit loncat atau atlit wanita dengan amenorhoe atau postmenopause.

Perjalanan penyakitnya didahului nyeri hanya sesudah aktivitas, namun bila aktivitas dengan weight-bearing dilanjutkan nyeri pada malam hari saat istirahat. Akhirnya nyeri berlangsung terus dan bertambah bila berlari atau lompat.

Pada pemeriksaan didapatkan tenderness lokal, kadang disertai bengkak, dan teraba indurasi lokal callus dan nyeri lokal bila melompat, lompat dengan kekuatan terbatas dan

sering didapatkan disuse atropi. X-ray pada stadium permulaan biasanya tidak terdiagnosa, namun mungkin tampak setelah beberapa minggu.

Terapi harus dipusatkan pada pengurangan aktivitas dengan weight-bearing diganti dengan berenang, sepeda, sampai nyeri hilang bila lompat. Selanjutnya dapat dimulai program lari-jalan secara bertahap. Latihan aerobik dapat dilakukan dengan metode non-impact. Kesembuhan biasanya setelah 8 – 12 minggu.

MEDIAL TIBIAL STRESS SYNDROME

Medial Tibial Stress Syndrome disebut juga Shin Splints atau Medial Periostalgia merupakan suatu periostitis yang biasanya terjadi pada sisi posteromedial tibia. Kelainan ini umum terjadi dan perlu dibedakan dengan stress fracture.

Dalam anamnesa juga didapatkan adanya riwayat peningkatan intensitas latihan dan atau perubahan mendadak latihan dan nyeri pada daerah tibia, hanya seringkali keluhan nyeri juga terjadi saat tanpa weight-bearing dan menetap terus setelah latihan istirahat.

Dalam pemeriksaan fisik dapat dibedakan letak nyeri yang lebih luas sepanjang ½ tengah tibia, dibanding dengan stress fracture yang berupa tenderness lokal dan dengan palpasi yang cermat dapat diraba penebalan periosteum. Pada X-ray seringkali negatif atau mungkin nampak penebalan periosteum. Secara pasti perbedaan dapat dilihat dari bone scan.

Shin-splint mempunyai hasil baik dengan terapi konservatif termasuk rest, modalitas (icing, USD, Iontophoresis), NSAID, modifikasi latihan, stretching, ortesa, dan taping.

COMPARTMENT SYNDROME

Gangguan ini disebabkan adanya peningkatan tekanan intracompartment yang mengganggu aliran microvascular dan timbul iskemia dan nyeri. Compartment syndrome dapat terjadi akut seperti bengkak/perdarahan akibat trauma atau akibat cast yang terlalu ketat yang membutuhkan tindakan darurat melalui fasciotomy. Sebaliknya pada atlit lebih sering terjadi Chronic Compartment Syndrome (CCS). Etiologi yang mendasari masih belum jelas, kemungkinan karena peningkatan volume otot saat latihan karena peningkatan volume otot saat latihan karena meningkatnya alirah darah dan filtrasi trancapillary dengan venous dan lymphatic return yang tidak seimbang.

Umumya atlit mengeluh nyeri tungkai bawah selama atau sesudah latihan. Selain itu, juga dikeluhkan rasa menekan, gatal, numbness pada dorsum pedis dan kelemahan m. Tibialis anterior, ekstensor digitorum dan extensor hallucis longus. CCs juga berhubungan dengan peningkatan intensitas latihan yang mendadak, lari turun tanjakan, tanjakan, perubahan tempat lari dengan permukaan keras.

Diagnosa pasti memerlukan pengukuran tekanan intracompartment saat istirahat, saat latihan, dan sesudah istirahat.

Penanganan CSS dialakukan secara konservatif maupun operatif. Fasciotomy merupakan terapi yang tepat, namun keadaan klinis dapat juga berkurang dengan mengurangi

intensitas latihan, berlatih pada permukaan yang lebih lunak, ditambah icing, stretching dan strengthening bertahap. Bila gagal, diperlukan fasciotomy.

KEPUSTAKAAN

1. Anderson Mk, Hall SJ. Sport Injury Management. Baltimore. Williams & Wilkins, 1995.

2. Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. Sidney, McGraw-Hill Book Company, 1993.

3. CostelloBG. Ligament Instability of the Ankle. In Welsh RP, Shephard RJ (eds) : Current Therapy in Sport Medicine. Saint Louis. Mosby Company, 1985, pp. 267-9

4. Garrick JG, Schelkum PH. Managing Ankle Sprains : Key to Preserving Motion and Strength. The physician dan Suppot Medicine, 1997; 25(3) : 1 – 8

5. Hamilton WG. The Ankle In. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP (eds) : manual of Sport Medicine. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998, pp 467 – 75.

6. Hockenbury RT, Sammarco J. Evaluatin and Treatment of Ankle Sprain Clinical recommendations for Possitive Outcome. The Physician of Ankle sprains . Clinical recommendations for Possitive Outcome. The Physician and Support Medicine, 2001; 29(2)

7. Kenne JS. Tendon Injuries of The Foot and Ankle. In. DeLee JC. Drez D (eds) : Orthopedics Sport Medicine. Principles and Practice. Volume 2. Philadelphia. WB Saunders Company, 1994, ppl 1768-1805.

8. McLathie GR, Lennox CME. The Soft Tissues Trauma and Sport Injuries. London. Butterworth-Heinemann, 1993, p 424-386

9. Pedowitz RA, Saglimbeni AJ. The Leg. In. Safran MR, McKeag DB, VanCamp SP (eds) : Manual of Sport Medicine. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998, pp 460-7

10. Renstrom PA, Kannus P. Injuries of The Foort and Ankle. In. DeLee JC. Drez D (eds) : Orthopaedics Sport Medicine. Principles and Practice. Volume 2. Philadelphia. WB Saunders Company, 1994, pp1705-1766.

11. Scott WN. Principles of Sport Medicine. Baltimore. Williams & Wilkins, 199212. Sullivan JM. Rupture of The Achilles Tendon. In. Welsh RP, Shephard RJ (eds) :

Current Therapy in Sport Medicine. Saint Louis. Mosby Company, 1985, pp 264-613. Taunton J, Smith C, Magge DJ. Leg, Foot and Ankle Injuries. In.